Переднее и заднее носовое кровотечение у детей: как определить и что делать

Носовое кровотечение, или эпистаксис, у детей — явление достаточно распространённое, которое часто вызывает тревогу у родителей. Внезапное появление крови из носа может испугать, но в большинстве случаев эпистаксис не представляет серьёзной опасности. Важно понимать, что существует два основных типа носовых кровотечений: переднее и заднее, и каждый из них требует особого подхода как к определению, так и к оказанию первой помощи. Эта информация поможет вам сориентироваться в ситуации и действовать уверенно, обеспечивая ребёнку необходимую поддержку до приезда специалиста или при самостоятельном купировании эпизода.

Что такое носовое кровотечение у детей и почему оно возникает

Носовое кровотечение, известное в медицине как эпистаксис, представляет собой истечение крови из полости носа, вызванное повреждением кровеносных сосудов слизистой оболочки. Это одно из наиболее частых неотложных состояний в детской оториноларингологии, которое хотя и редко угрожает жизни, но всегда требует внимания и понимания причин. У большинства детей носовые кровотечения обусловлены относительно безобидными факторами, но в некоторых случаях они могут указывать на более серьёзные проблемы со здоровьем. К наиболее распространённым причинам носового кровотечения у детей относятся:

• Механические травмы: Часто возникают из-за привычки ребёнка ковырять в носу, что приводит к повреждению мелких сосудов передней части носовой перегородки. Также причиной могут быть падения, удары по носу, попадание инородных тел в носовые ходы.

• Сухость воздуха: Низкая влажность в помещении (особенно в отопительный сезон) сушит слизистую оболочку носа, делая её более хрупкой и уязвимой для повреждений. Это может привести к образованию корочек, которые при отрыве вызывают кровотечение.

• Воспалительные заболевания: Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ), синуситы, риниты (в том числе аллергические) сопровождаются отёком и истончением слизистой, увеличением проницаемости сосудистых стенок, что повышает риск эпистаксиса.

• Особенности строения сосудов: У некоторых детей сосуды в носу расположены более поверхностно или имеют врождённую слабость стенок, что делает их более подверженными кровотечениям даже при незначительном воздействии.

• Повышение артериального давления: Хотя реже встречается у детей, чем у взрослых, значительное повышение кровяного давления может быть причиной носовых кровотечений, особенно у подростков.

• Приём некоторых медикаментов: Некоторые лекарственные средства, такие как антикоагулянты или препараты, влияющие на свёртываемость крови, могут спровоцировать или усилить эпистаксис.

• Нарушения свёртываемости крови: Редкие, но серьёзные причины включают гемофилию, болезнь Виллебранда, тромбоцитопению и другие коагулопатии, при которых кровь плохо свёртывается.

Понимание возможных причин помогает не только в оказании первой помощи, но и в определении дальнейшей тактики обследования и профилактики повторяющихся эпизодов носового кровотечения.

Различия между передним и задним носовым кровотечением

Эпистаксис у детей классифицируется на переднее и заднее в зависимости от локализации повреждённого сосуда. Это разделение имеет ключевое значение, поскольку эти два типа кровотечений существенно различаются по своим проявлениям, степени опасности и подходам к оказанию первой помощи. Большинство случаев носового кровотечения у детей являются передними и относительно легко купируются. Заднее носовое кровотечение встречается реже, но всегда является более серьёзным состоянием. Основные отличия между передним и задним носовым кровотечением представлены в таблице ниже:

Как определить тип носового кровотечения у ребёнка

Определение типа носового кровотечения – переднее оно или заднее – является первоочередной задачей, так как от этого зависит алгоритм оказания помощи и необходимость немедленного обращения к врачу. В большинстве случаев у детей наблюдаются передние носовые кровотечения, которые менее опасны и обычно легко купируются в домашних условиях. Однако знание признаков заднего эпистаксиса позволяет своевременно распознать угрожающее состояние. Обратите внимание на следующие признаки для дифференциации: * Куда течёт кровь: При переднем носовом кровотечении кровь обычно вытекает наружу через одну или обе ноздри. Если ребёнок сидит или стоит, наклонив голову вперёд, вы чётко видите истечение крови. При заднем эпистаксисе, напротив, основной поток крови стекает по задней стенке глотки в ротоглотку и пищевод. Ребёнок может жаловаться на ощущение крови в горле, постоянно сглатывать кровь, или у него может начаться рвота с кровью. Иногда при заднем кровотечении кровь может вытекать из ноздрей, но её будет гораздо меньше, чем той, что стекает в глотку. * Объём кровопотери: Переднее кровотечение чаще всего умеренное, выглядит пугающе, но на деле не приводит к значительной потере крови. При заднем носовом кровотечении объём крови может быть очень большим и нарастать быстро. Вы можете заметить, что ребёнок становится бледным, слабым, вялым, у него может участиться сердцебиение. * Местоположение источника: Если осторожно посветить фонариком в ноздрю ребёнка (в положении сидя с наклонённой головой), при переднем кровотечении часто можно увидеть струйку или капли крови, стекающие с передней части носовой перегородки. При заднем кровотечении источник находится глубоко, и вы его не увидите. * Длительность и интенсивность: Передние кровотечения обычно останавливаются в течение 10–15 минут при правильном оказании первой помощи. Задние же кровотечения редко останавливаются самостоятельно и могут продолжаться гораздо дольше, нарастая по интенсивности. Если вы подозреваете заднее носовое кровотечение у ребёнка, немедленно вызовите скорую медицинскую помощь. Не пытайтесь самостоятельно останавливать такое кровотечение, так как это может быть неэффективно и даже опасно. До приезда врачей обеспечьте ребёнку покой, попросите его сидеть, слегка наклонив голову вперёд, и выплёвывать кровь, а не глотать её.

Алгоритм первой помощи при переднем носовом кровотечении у детей

Переднее носовое кровотечение (эпистаксис) у детей, хотя и вызывает беспокойство, в большинстве случаев не опасно и успешно останавливается в домашних условиях. Главное – сохранять спокойствие и действовать последовательно. Ваша уверенность передастся ребёнку и поможет ему перенести эту неприятную ситуацию с меньшим стрессом. Последовательность действий при оказании первой помощи при переднем носовом кровотечении:

1. Сохраняйте спокойствие: Убедитесь, что ребёнок не паникует. Скажите ему, что всё в порядке, и вы сейчас поможете. Паника может усугубить кровотечение и затруднить оказание помощи.

2. Посадите ребёнка: Посадите ребёнка на стул или на свои колени. Важно, чтобы голова была слегка наклонена вперёд, а не запрокинута назад. Объясните, почему это важно: запрокидывание головы назад приведёт к стеканию крови в глотку, что может вызвать рвоту или попадание крови в дыхательные пути (аспирацию). Проглоченная кровь также может вызвать тошноту и рвоту, что усиливает кровотечение.

3. Сожмите крылья носа: Большим и указательным пальцами плотно сожмите мягкую часть носа (крылья носа), прижимая их к носовой перегородке. Держите так в течение 10–15 минут, не отпуская. Это оказывает прямое давление на повреждённые сосуды Киссельбахова сплетения, способствуя образованию тромба. Очень важно не проверять каждую минуту, остановилось ли кровотечение, так как прерывание давления мешает формированию сгустка.

4. Приложите холод: На переносицу можно положить холодный компресс (пакет со льдом, завёрнутый в ткань, или влажное полотенце). Холод вызывает сужение кровеносных сосудов, что также способствует остановке кровотечения. Однако помните, что холод – это лишь вспомогательная мера, основным является сжатие крыльев носа.

5. Дыхание: Попросите ребёнка дышать ртом, пока вы удерживаете нос. Это обеспечит достаточное поступление воздуха.

6. Что делать после остановки кровотечения: После 10–15 минут медленно отпустите нос. Если кровотечение не остановилось, повторите процедуру сжатия ещё на 10 минут. Если и после этого кровь продолжает идти, или если кровотечение было обильным, немедленно обратитесь за медицинской помощью.

7. Использование сосудосуживающих капель: В некоторых случаях, особенно при слабости сосудистой стенки, можно использовать сосудосуживающие капли для носа (например, на основе ксилометазолина, оксиметазолина, но только в детской дозировке). Закапайте их в ноздрю до сжатия крыльев носа. Это поможет сузить сосуды и ускорить процесс остановки, но использовать их следует с осторожностью и не злоупотреблять.

После остановки носового кровотечения рекомендуется избегать сморкания, интенсивных физических нагрузок, горячей пищи и напитков в течение нескольких часов, чтобы не спровоцировать повторный эпизод. Объясните ребёнку, что нужно быть аккуратным и не ковырять в носу.

Что делать при заднем носовом кровотечении: неотложные меры

Заднее носовое кровотечение, или задний эпистаксис, встречается у детей значительно реже, чем переднее, но является гораздо более серьёзным состоянием. Его главная опасность заключается в том, что источник кровотечения находится глубоко в носовой полости, а повреждённые сосуды крупнее, что приводит к значительной и быстрой кровопотере. Кроме того, кровь чаще всего стекает по задней стенке глотки, что затрудняет оценку объёма кровопотери и может привести к аспирации (попаданию крови в дыхательные пути) или рвоте. При подозрении на заднее носовое кровотечение действовать необходимо незамедлительно:

1. Немедленно вызовите скорую медицинскую помощь: Это самое первое и главное действие. Заднее носовое кровотечение – это неотложное состояние, требующее квалифицированной медицинской помощи, зачастую в условиях стационара. Сообщите диспетчеру о подозрении на задний эпистаксис, так как это может потребовать более быстрого реагирования и специального оборудования.

2. Посадите ребёнка: Усадите ребёнка так, чтобы его голова была слегка наклонена вперёд. Это поможет избежать затекания крови в дыхательные пути и позволит вам хоть примерно оценить объём кровопотери, выплёвывая кровь. Ни в коем случае не запрокидывайте голову ребёнка назад, так как это приведёт к проглатыванию большого объёма крови, что может вызвать тошноту, рвоту и затруднит дыхание.

3. Попросите выплёвывать кровь: Объясните ребёнку, что кровь нужно выплёвывать, а не глотать. Глотание крови может спровоцировать рвоту, что дополнительно повышает давление в сосудах головы и может усилить кровотечение.

4. Обеспечьте психологический комфорт: Поддерживайте спокойную атмосферу. Ребёнок, видя много крови, может сильно испугаться. Разговаривайте с ним спокойным голосом, заверяйте, что помощь уже в пути.

5. Избегайте самостоятельных манипуляций: Не пытайтесь тампонировать нос глубоко ватными тампонами или платками. Вы не сможете достигнуть источника кровотечения, а неправильные действия могут травмировать слизистую ещё сильнее и усугубить ситуацию. Сожмите мягкие части носа, как при переднем кровотечении, но будьте готовы к тому, что это может быть неэффективно при заднем эпистаксисе.

6. Оцените общее состояние ребёнка: Обращайте внимание на цвет кожи (бледность), частоту дыхания, пульс, уровень сознания. Эти признаки помогут врачам быстрее оценить степень кровопотери и принять необходимые меры. Запишите время начала кровотечения и приблизительный объём потери крови, если это возможно.

Помните, что заднее носовое кровотечение – это серьёзная ситуация, требующая незамедлительного вмешательства оториноларинголога. Только специалист сможет остановить такое кровотечение с помощью специальных методов, таких как тампонада задних отделов носа.

Когда необходима немедленная медицинская помощь

Хотя большинство случаев носового кровотечения у детей являются передними и не представляют серьёзной угрозы, существуют ситуации, когда промедление с обращением к врачу может быть опасным. Родителям важно знать «красные флаги» – признаки, указывающие на необходимость немедленного вызова скорой помощи или срочного визита к оториноларингологу. Немедленная медицинская помощь необходима в следующих случаях:

• Кровотечение не останавливается: Если носовое кровотечение продолжается более 15–20 минут, несмотря на правильное выполнение всех шагов первой помощи (плотное сжатие крыльев носа и прикладывание холода).

• Подозрение на заднее носовое кровотечение: Если вы видите, что большая часть крови стекает по задней стенке глотки, ребёнок постоянно сглатывает кровь, или у него начинается рвота с кровью. Это может указывать на повреждение крупных сосудов в задних отделах носа, что требует специализированного вмешательства.

• Обильная кровопотеря: Если кровотечение очень обильное, кровь течёт ручьём, или ребёнок теряет значительное количество крови. Это может привести к анемии и гиповолемическому шоку.

• Изменение общего состояния ребёнка: Если ребёнок становится бледным, вялым, слабым, жалуется на головокружение, испытывает одышку, его пульс учащается. Эти симптомы указывают на значительную кровопотерю и требуют немедленной оценки состояния.

• Кровотечение после травмы: Если носовое кровотечение началось после серьёзной травмы головы или лица, особенно если есть подозрение на перелом носа, черепно-мозговую травму или повреждение глазниц. В этом случае может потребоваться комплексная диагностика и лечение.

• Наличие инородного тела в носу: Если есть подозрение, что в носу ребёнка находится инородное тело, которое вызывает кровотечение. Попытки самостоятельно извлечь его могут усугубить травму.

• Частые рецидивирующие кровотечения: Если носовые кровотечения происходят часто (несколько раз в неделю или несколько раз в месяц) без видимой причины, это может быть признаком системного заболевания или хронической проблемы, требующей обследования у оториноларинголога и других специалистов (например, гематолога).

• Приём препаратов, влияющих на свёртываемость: Если ребёнок принимает лекарства, разжижающие кровь (например, аспирин, некоторые антибиотики), и у него началось носовое кровотечение.

• Известные нарушения свёртываемости крови: У детей с диагностированными заболеваниями крови (гемофилия, тромбоцитопения) любое носовое кровотечение требует немедленного внимания врача.

В любой из этих ситуаций не теряйте времени на самолечение. Своевременное обращение за профессиональной помощью может предотвратить серьёзные осложнения и сохранить здоровье ребёнка.

Профилактика носовых кровотечений у детей

Профилактика носовых кровотечений у детей играет важную роль в снижении частоты и интенсивности этих эпизодов, особенно если они носят рецидивирующий характер. Поскольку большинство случаев эпистаксиса связаны с местными факторами, такими как сухость слизистой оболочки носа или механические травмы, профилактические меры в основном направлены на их устранение. Для предотвращения носовых кровотечений рекомендуется соблюдать следующие правила:

• Увлажнение воздуха: Поддерживайте оптимальный уровень влажности в жилых помещениях, особенно в спальне ребёнка, с помощью увлажнителя воздуха. Оптимальная влажность составляет 50–70 %. Сухой воздух является одной из наиболее частых причин истончения и ломкости слизистой оболочки носа.

• Увлажнение слизистой оболочки носа: Регулярно используйте изотонические солевые растворы (физиологический раствор) для промывания или орошения носа. Это помогает очищать слизистую от корочек, пыли и аллергенов, а также поддерживать её увлажнённой и эластичной. Можно также использовать специальные назальные спреи с морской водой.

• Отучение от привычки ковырять в носу: Объясните ребёнку вред этой привычки. Если ребёнок часто ковыряет в носу, можно попробовать использовать специальные защитные средства, увлажняющие мази или, при необходимости, обратиться к психологу для коррекции поведения.

• Осторожность при сморкании: Учите ребёнка сморкаться аккуратно, поочерёдно освобождая каждый носовой ход, не прилагая чрезмерных усилий. Интенсивное сморкание может повредить мелкие сосуды.

• Защита от травм: Следите за безопасностью ребёнка во время игр и спортивных занятий, особенно если они связаны с риском ударов по лицу. При некоторых видах спорта рекомендуется использовать защитную экипировку.

• Лечение сопутствующих заболеваний: Своевременно лечите заболевания, которые могут влиять на состояние слизистой носа или свёртываемость крови. К ним относятся аллергический ринит, острые и хронические риниты, аденоиды. При наличии системных заболеваний (например, нарушения свёртываемости крови, артериальная гипертензия) необходимо строго следовать рекомендациям лечащего врача.

• Сбалансированное питание: Обеспечьте ребёнку полноценное питание, богатое витаминами, особенно витамином С и К, которые важны для укрепления сосудистой стенки и нормального свёртывания крови.

• Консультация оториноларинголога: Если носовые кровотечения у ребёнка возникают часто, несмотря на соблюдение профилактических мер, обязательно обратитесь к ЛОР-врачу. Специалист проведёт осмотр, при необходимости назначит дополнительные исследования и поможет выявить скрытые причины, а также предложит индивидуальные методы лечения или профилактики.

Применение этих простых мер поможет значительно уменьшить вероятность возникновения носовых кровотечений и обеспечить комфорт для вашего ребёнка.

Список литературы

1. Богомильский М.Р., Чистякова В.Р. Детская оториноларингология. — М.: Медицина, 2002. — 432 с.
2. Пальчун В.Т., Крюков А.И. Оториноларингология: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. — 1024 с.
3. Клинические рекомендации "Эпистаксис". Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов. (Актуальная версия Федеральных клинических рекомендаций по эпистаксису).
4. Nelson Textbook of Pediatrics. 21st Edition. Edited by Robert M. Kliegman, Joseph St. Geme. — Elsevier, 2020. (Раздел по неотложной помощи и ЛОР-заболеваниям у детей).