Вторичный гиперпаратиреоз при хронической болезни почек: причины и терапия

Вторичный гиперпаратиреоз при хронической болезни почек представляет собой серьезное осложнение, развивающееся на фоне нарушения минерального обмена и требующее комплексного подхода к диагностике и лечению. Это состояние характеризуется избыточной выработкой паратиреоидного гормона околощитовидными железами в ответ на длительное нарушение баланса кальция, фосфора и витамина D, что без своевременной коррекции приводит к прогрессированию костных и сердечно-сосудистых осложнений. [3] Понимание причин и современных принципов терапии позволяет замедлить прогрессирование патологии и улучшить качество жизни пациентов. [5]

Причины развития вторичного гиперпаратиреоза при ХБП

Основная причина развития вторичного гиперпаратиреоза при хронической болезни почек заключается в прогрессирующем нарушении фосфорно-кальциевого обмена и метаболизма витамина D. [4] Снижение функции почек приводит к накоплению фосфатов в крови и уменьшению синтеза активной формы витамина D (кальцитриола), что провоцирует компенсаторное увеличение секреции паратиреоидного гормона. [2, 9]

Ключевые механизмы включают:

• Снижение выведения фосфатов почками, что приводит к гиперфосфатемии.
• Нарушение преобразования витамина D в его активную форму (кальцитриол) из-за снижения активности почечного фермента 1α-гидроксилазы. [6]
• Развитие гипокальциемии (снижения уровня кальция в крови) как следствие нарушения всасывания кальция в кишечнике.
• Снижение чувствительности рецепторов околощитовидных желез к кальцию.

Эти изменения создают порочный круг: гипокальциемия и гиперфосфатемия стимулируют паращитовидные железы производить больше паратиреоидного гормона, что изначально является компенсаторным механизмом, но со временем приводит к автономной гиперфункции желез.

Патофизиологические механизмы прогрессирования гиперпаратиреоза

По мере прогрессирования хронической болезни почек нарушение регуляции минерального обмена усугубляется, создавая условия для неконтролируемого роста паратиреоидной ткани и автономной продукции гормона. Длительная стимуляция приводит к гиперплазии (увеличению количества клеток) околощитовидных желез, а в дальнейшем — к формированию узелков, которые менее чувствительны к регуляторным воздействиям.

Важным аспектом является изменение экспрессии рецепторов к кальцию и витамину D на поверхности клеток паращитовидных желез. При длительной гиперстимуляции количество этих рецепторов уменьшается, что делает железы менее восприимчивыми к подавляющему действию кальция и витамина D. Этот процесс объясняет, почему на поздних стадиях ХБП коррекция уровня кальция и назначение витамина D могут быть недостаточно эффективными для контроля гиперпаратиреоза.

Современные подходы к терапии вторичного гиперпаратиреоза

Лечение вторичного гиперпаратиреоза при хронической болезни почек направлено на коррекцию нарушений фосфорно-кальциевого обмена, подавление избыточной секреции паратиреоидного гормона и профилактику осложнений. [1, 5] Терапия должна быть индивидуальной и основываться на стадии ХБП, уровне паратиреоидного гормона, кальция, фосфора и витамина D.

Основные направления лечения включают:

• Ограничение потребления фосфора с пищей.
• Применение фосфат-связывающих препаратов.
• Назначение активных форм витамина D.
• Коррекцию гипокальциемии.
• Использование кальцимиметиков.

Многих пациентов беспокоит необходимость постоянного соблюдения диеты и приема множества лекарств. Важно понимать, что последовательная и регулярная терапия позволяет предотвратить такие серьезные осложнения, как патологические переломы, кальцификация сосудов и мягких тканей, которые значительно ухудшают качество жизни и прогноз.

Диетические рекомендации и фосфат-связывающая терапия

Ограничение поступления фосфора с пищей является фундаментальным компонентом лечения вторичного гиперпаратиреоза. Рекомендуется снижение потребления продуктов с высоким содержанием фосфора, особенно неорганических фосфатов, которые широко используются в пищевой промышленности и легко всасываются в кишечнике.

К продуктам с высоким содержанием фосфора относятся:

• Молочные продукты (молоко, сыр, йогурт).
• Орехи и семечки.
• Бобовые.
• Цельнозерновые продукты.
• Газированные напитки и обработанные пищевые продукты.

Когда одних лишь диетических мер недостаточно для контроля уровня фосфора, назначаются фосфат-связывающие препараты. Эти лекарственные средства связывают фосфор в кишечнике и предотвращают его всасывание. Современные фосфат-биндеры имеют разные составы и механизмы действия, что позволяет индивидуально подбирать терапию с учетом уровня кальция и других параметров.

Коррекция дефицита витамина D и кальцимиметики

При хронической болезни почек нарушается активация витамина D в почках, поэтому стандартные препараты витамина D часто неэффективны. Для коррекции этого состояния используются активные формы витамина D (кальцитриол и его аналоги), которые непосредственно воздействуют на рецепторы витамина D в паращитовидных железах, подавляя избыточную секрецию паратиреоидного гормона.

Кальцимиметики представляют собой современную группу препаратов, которые повышают чувствительность рецепторов к кальцию на паратиреоидных клетках. Это создает иллюзию более высокого уровня кальция в крови, что приводит к снижению секреции паратиреоидного гормона. Кальцимиметики особенно эффективны у пациентов с устойчивыми формами вторичного гиперпаратиреоза, когда традиционная терапия недостаточно эффективна.

Важно отметить, что терапия активными формами витамина D и кальцимиметиками требует регулярного мониторинга уровней кальция, фосфора и паратиреоидного гормона для предотвращения гипокальциемии или других нарушений минерального обмена.

Мониторинг эффективности терапии и критерии контроля

Регулярный контроль лабораторных показателей является важнейшим компонентом успешного управления вторичным гиперпаратиреозом при хронической болезни почек. Оптимальные целевые значения параметров минерального обмена различаются в зависимости от стадии ХБП и индивидуальных особенностей пациента.

Основные параметры для мониторинга включают:

Достижение и поддержание целевых уровней этих показателей позволяет значительно снизить риск костных осложнений и кальцификации сердечно-сосудистой системы, что положительно влияет на общую выживаемость пациентов с хронической болезнью почек.

Список литературы

1. Добронравов В.А., Смирнов А.В., Каюков И.Г. Хроническая болезнь почек: минеральные и костные нарушения. Клинические рекомендации // Нефрология. — 2021. — Т. 25 (3). — С. 12-45.
2. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD-MBD Update Work Group. KDIGO 2017 Clinical Practice Guideline Update for the Diagnosis, Evaluation, Prevention, and Treatment of Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD) // Kidney International Supplements. — 2017. — Vol. 7 (1). — P. 1-59.
3. Шилов Е.М., Мельник М.В., Козловская Н.Л. Нефрология. Руководство для врачей. — М.: Литтерра, 2016. — С. 234-267.
4. National Kidney Foundation. KDOQI Clinical Practice Guidelines for Bone Metabolism and Disease in Chronic Kidney Disease // American Journal of Kidney Diseases. — 2003. — Vol. 42 (4 Suppl 3). — P. S1-201.
5. Смирнов А.В., Каюков И.Г., Есаян А.М. Почки и кость. — СПб.: Ренкор, 2018. — С. 145-182.
6. Martin K.J., González E.A. Metabolic bone disease in chronic kidney disease // Journal of the American Society of Nephrology. — 2007. — Vol. 18 (3). — P. 875-885.
7. Фомин В.В., Моисеев С.В., Никитин И.Г. Диагностика и лечение хронической болезни почек. Федеральные клинические рекомендации // Нефрология и диализ. — 2020. — Т. 22 (1). — С. 10-48.