Бронхоскопия у пожилых пациентов и при тяжелых заболеваниях

Бронхоскопия у пожилых пациентов и людей с тяжелыми сопутствующими заболеваниями является важным диагностическим и лечебным методом, требующим особого подхода к оценке рисков, подготовке и проведению процедуры. Фибробронхоскопия (ФБС) позволяет визуализировать дыхательные пути, взять образцы тканей для анализа или провести необходимые медицинские манипуляции, но у возрастных и ослабленных больных ее выполнение сопряжено с повышенной осторожностью. Современные протоколы и тщательная предварительная оценка состояния пациента позволяют безопасно проводить это исследование даже в сложных клинических ситуациях, получая ценную информацию для постановки диагноза и выбора тактики лечения.

Особенности и важность оценки рисков перед бронхоскопией

Проведение фибробронхоскопии у пациентов старшего возраста и с тяжелой соматической патологией требует особенно тщательной оценки соотношения потенциальной пользы и возможных рисков. Общесоматический статус, функциональные резервы сердечно-сосудистой и дыхательной систем напрямую влияют на переносимость процедуры и вероятность осложнений. Стандартная предварительная диагностика всегда дополняется углубленным обследованием, направленным на выявление и компенсацию возможных отклонений.

Ключевым этапом является консультация терапевта, кардиолога и анестезиолога-реаниматолога. Специалисты анализируют историю болезни, текущие симптомы и данные обследований. Обязательно оценивается функция внешнего дыхания, даже если бронхоскопия планируется не по поводу легочной патологии. Это помогает предвидеть, как пациент перенесет временное ограничение дыхания во время процедуры. Для оценки сердечных рисков часто проводится эхокардиография и суточное мониторирование ЭКГ, особенно если в анамнезе есть аритмии или ишемическая болезнь сердца.

Подготовка пожилого или тяжелобольного пациента к бронхоскопии

Подготовительный этап направлен на стабилизацию основных жизненных функций и максимальное снижение рисков процедуры. Он включает медикаментозную коррекцию выявленных нарушений и четкие инструкции для пациента и его родственников. Длительность подготовки может варьироваться от одного дня до нескольких недель в зависимости от исходного состояния человека.

Если пациент принимает препараты, влияющие на свертываемость крови (антикоагулянты, антиагреганты), врач заранее определяет схему их временной отмены или замены. Это критически важно для профилактики кровотечений во время забора биопсии. При наличии сердечной недостаточности или аритмий проводится курс терапии для улучшения работы сердца. Пациентам с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) или бронхиальной астмой за несколько дней до исследования может быть назначена усиленная бронхолитическая терапия для расширения дыхательных путей и улучшения проходимости.

Важные аспекты подготовки, о которых сообщают пациенту и его близким:

• Соблюдение голодного промежутка: прием пищи полностью исключается за 8–12 часов до процедуры, прозрачные жидкости (вода, несладкий чай) — за 4 часа. Это правило строго соблюдается для предотвращения аспирации желудочного содержимого в легкие во время седации.
• Прием регулярных лекарств: утром в день исследования разрешается запить небольшим количеством воды только те препараты, которые согласованы с врачом (например, антигипертензивные средства).
• Наличие сопровождающего: после процедуры пациенту запрещено управлять автомобилем и принимать важные решения в течение 24 часов из-за остаточного действия седативных препаратов, поэтому необходим человек, который поможет добраться домой.

Проведение процедуры и виды обезболивания

Бронхоскопия у пациентов из групп риска проводится в условиях, максимально подготовленных для оказания неотложной помощи. Стандартом является мониторинг основных показателей: насыщения крови кислородом (сатурации), артериального давления, частоты сердечных сокращений и электрокардиограммы на протяжении всей процедуры. Выбор метода обезболивания и седации — один из ключевых моментов, определяющих безопасность.

Для пожилых и ослабленных пациентов чаще выбирается комбинация местной анестезии и медикаментозной седации. Местный анестетик (например, лидокаин) распыляется на слизистую оболочку носа, глотки и голосовых связок для подавления рвотного и кашлевого рефлексов. Седация, или «лекарственный сон», достигается путем внутривенного введения препаратов короткого действия. Она позволяет пациенту находиться в состоянии поверхностного сна, спокойно дышать и не испытывать дискомфорта или страха, при этом сохраняя все защитные рефлексы.

Общая анестезия с переводом на искусственную вентиляцию легких применяется в исключительных случаях: при крайне тяжелом состоянии пациента, необходимости длительных и сложных манипуляций или при выраженном беспокойстве, когда седация неэффективна. Решение всегда принимается консилиумом врачей с учетом всех рисков.

Возможные противопоказания к фибробронхоскопии

Даже при острой диагностической необходимости бронхоскопия может быть отложена или отменена, если риски для жизни пациента превышают потенциальную пользу от процедуры. Противопоказания делятся на абсолютные (процедура категорически запрещена) и относительные (исследование можно провести после стабилизации состояния или с особой осторожностью).

Основные противопоказания к проведению бронхоскопии представлены в таблице:

При наличии относительных противопоказаний лечащий врач совместно с эндоскопистом и анестезиологом взвешивает все «за» и «против». Иногда для снижения рисков процедура проводится в условиях реанимационного зала с полной готовностью к оказанию экстренной помощи.

Восстановление и наблюдение после исследования

Послепроцедурный период не менее важен, чем подготовка. Наблюдение за пациентом продолжается до полного прекращения действия седативных препаратов и стабилизации жизненных показателей. Стандартно пациент находится под мониторингом в течение 1–2 часов в специальной палате пробуждения, после чего может быть переведен в общую палату или отпущен домой, если исследование проводилось амбулаторно.

В первые часы после бронхоскопии может сохраняться ощущение онемения в горле, легкая осиплость голоса или незначительное покашливание с примесью крови в мокроте. Эти явления считаются нормальными и проходят самостоятельно. Медицинский персонал инструктирует пациента и его родственников о тревожных признаках, при появлении которых необходимо немедленно обратиться к врачу: одышка в покое, боль в грудной клетке, обильное кровохарканье, лихорадка.

Рекомендации на первые сутки после фибробронхоскопии включают:

• Воздержаться от приема пищи и воды в течение 1–2 часов, пока не восстановится глотательный рефлекс и не пройдет чувство онемения в горле, чтобы избежать поперхивания.
• Отказаться от управления транспортными средствами и работы с механизмами.
• Не курить и не употреблять алкоголь, так как это раздражает слизистую оболочку дыхательных путей и замедляет восстановление.
• Соблюдать щадящий голосовой режим, избегать длительных разговоров.

Альтернативные методы диагностики

В ситуациях, когда риски проведения фибробронхоскопии признаны неоправданно высокими, лечащий врач может рассмотреть альтернативные методы диагностики. Выбор метода зависит от клинической задачи: подтверждение диагноза, оценка распространенности процесса или динамическое наблюдение.

Для визуализации структур средостения и легочной ткани чаще используется компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки. Современные КТ-аппараты позволяют выявить объемные образования, признаки воспаления или метастазы. Если целью является получение материала для гистологического или цитологического исследования, но традиционная бронхоскопия невозможна, применяется трансторакальная биопсия под контролем УЗИ или КТ. Эта процедура также инвазивна и имеет свои риски (например, пневмоторакс), но может быть выполнена под местной анестезией.

Для неинвазивной диагностики инфекционных заболеваний применяют исследование мокроты, промывных вод бронхов или плазмы крови методом ПЦР. Для скрининга на туберкулез используют диаскинтест или T-SPOT тест. Однако ни один из неинвазивных методов не обладает такой точностью и диагностической ценностью, как прямая визуализация дыхательных путей и прицельный забор материала во время бронхоскопии.

Список литературы

1. Чучалин А.Г., Авдеев С.Н., Айсанов З.Р., Белевский А.С. и др. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни легких // Пульмонология. — 2014. — № 5. — С. 15-54.
2. Овчинников А.А., Морозов Д.А., Голубев А.М. Эндоскопия дыхательных путей. — М.: МИА, 2017. — 240 с.
3. Вахрушев Я.М., Григорьев И.М. Анестезиологическое обеспечение бронхоскопии у пациентов высокого риска // Вестник интенсивной терапии. — 2016. — № 3. — С. 65-71.
4. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (2023 Report). — Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD).
5. Wahidi M.M., Herth F.J., Ernst A. State of the art: interventional pulmonology // Chest. — 2007. — Vol. 131(1). — P. 261-274.
6. Клячкин Л.М., Выхристенко Л.Р. Паллиативная помощь больным хроническими прогрессирующими заболеваниями легких // Паллиативная медицина и реабилитация. — 2010. — № 1. — С. 45-49.