Кишечное кровотечение при дивертикулезе: признаки и план действий

Кишечное кровотечение при дивертикулезе является одним из наиболее серьезных осложнений этого заболевания, требующих незамедлительного распознавания и четкого алгоритма действий. Данное состояние развивается, когда истонченная стенка дивертикула повреждается и кровь из сосудов подслизистого слоя попадает в просвет кишечника. Важно понимать, что интенсивность кровотечения может варьироваться от минимальной, обнаруживаемой только лабораторно, до массивной, угрожающей жизни потери крови, поэтому ключевое значение имеет умение вовремя распознать тревожные признаки и знать, какие шаги предпринять.

Механизм развития кровотечения при дивертикулезе

Кровотечение возникает из-за повреждения сосудов, прилегающих к шейке дивертикула. Основной причиной считается хроническая травматизация стенки дивертикула плотными каловыми массами и повышенное давление внутри просвета кишки. Это приводит к изъязвлению слизистой оболочки, эрозии сосудистой стенки и последующему кровотечению. В отличие от дивертикулита (воспаления дивертикула), болевой синдром при кровотечении часто отсутствует, что может дезориентировать пациента.

Ключевые признаки и симптомы кишечного кровотечения

Клиническая картина напрямую зависит от объема и скорости кровопотери. Наиболее характерным и часто первым признаком является появление крови в стуле.

Для лучшего понимания спектра проявлений можно выделить следующие варианты:

• Явное кровотечение (гематохезия): выделение ярко-красной или темно-бордовой крови из прямой кишки, часто со сгустками. Стул может состоять практически из одной крови. Это указывает на массивное кровотечение, обычно из дивертикулов нисходящей ободочной или сигмовидной кишки.
• Мелена: черный, дегтеобразный, зловонный стул. Такой характер стула возникает при кровотечении из верхних отделов толстой кишки или тонкой кишки, когда кровь успевает подвергнуться воздействию пищеварительных ферментов.
• Скрытое (оккультное) кровотечение: кровопотеря незначительна и не меняет видимых характеристик стула, но приводит к развитию хронической железодефицитной анемии. Обнаруживается только с помощью лабораторного анализа кала на скрытую кровь.

Помимо изменений стула, могут наблюдаться симптомы анемии и кровопотери: нарастающая слабость, головокружение, шум в ушах, мелькание «мушек» перед глазами, учащенное сердцебиение (тахикардия), бледность кожных покровов и слизистых, одышка при незначительной физической нагрузке. При массивной кровопотере возможна потеря сознания.

Четкий план действий при подозрении на кровотечение

При появлении любого из перечисленных признаков, особенно явной крови в стуле, алгоритм действий должен быть незамедлительным и четким. От этого зависит успех последующего лечения.

Последовательность важнейших шагов:

• Немедленно вызвать скорую медицинскую помощь. Нельзя самостоятельно оценивать серьезность ситуации и надеяться, что кровотечение остановится само. Сообщите диспетчеру о наличии крови в стуле.
• Лечь в постель, обеспечить физический и эмоциональный покой. Любая активность может усилить кровотечение. Под ноги можно подложить валик или подушку, чтобы улучшить кровоснабжение жизненно важных органов.
• Воздержаться от приема пищи и воды. Это необходимо для подготовки к возможной экстренной процедуре (например, колоноскопии) под наркозом.
• Не принимать никакие лекарства, особенно обезболивающие, слабительные и препараты, влияющие на свертываемость крови (аспирин, ибупрофен, варфарин и т. д.), без указания врача.
• К области живота можно приложить пузырь со льдом (завернутый в полотенце) на 15–20 минут. Холод способствует спазму сосудов и может уменьшить интенсивность кровотечения.
• Сохранить образец стула с кровью (если это возможно), чтобы показать врачу. Это поможет в первичной оценке характера и объема кровопотери.
• Быть готовым сообщить врачу скорой помощи и приемного покоя всю важную информацию: когда началось кровотечение, характер стула, наличие других симптомов (слабость, головокружение, боль), список принимаемых постоянно лекарств, наличие хронических заболеваний (особенно дивертикулеза, сердечно-сосудистых патологий, болезней печени и почек).

Диагностика и лечение в условиях стационара

После госпитализации врачи проводят быструю оценку состояния пациента для определения степени тяжести кровопотери и источника кровотечения.

Основные этапы диагностики и тактики лечения:

Вероятность рецидива и дальнейшее наблюдение

После успешной остановки первого эпизода кровотечения риск его повторения в течение последующих лет составляет от 25% до 50%. Последующие эпизоды, как правило, протекают тяжелее. В связи с этим всем пациентам, перенесшим дивертикулярное кровотечение, необходимо динамическое наблюдение у гастроэнтеролога или колопроктолога. Основная задача — модификация образа жизни для профилактики рецидива: поддержание регулярного мягкого стула с помощью диеты, богатой клетчаткой, и адекватного потребления воды, умеренная физическая активность для нормализации моторики кишечника. Решение о плановой хирургической резекции кишки для профилактики повторных кровотечений принимается индивидуально, с учетом возраста пациента, частоты рецидивов и наличия сопутствующих заболеваний.

Список литературы

1. Федоров Е. Д., Воробьев Г. И., Ривкин В. Л. Колопроктология: руководство для врачей. — М.: Медицина, 2006. — 426 с.
2. Ивашкин В. Т., Шептулин А. А., Лапина Т. Л. и др. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению дивертикулярной болезни ободочной кишки // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2016. — Т. 26, № 2. — С. 65–80.
3. Sheth A. A., Longo W., Floch M. H. Diverticular disease and diverticulitis // The American Journal of Gastroenterology. — 2008. — Vol. 103, № 6. — P. 1550–1556.
4. Stollman N., Smalley W., Hirano I. et al. American Gastroenterological Association Institute Guideline on the Management of Acute Diverticulitis // Gastroenterology. — 2015. — Vol. 149, № 7. — P. 1944–1949.
5. Воробьев Г. И. Основы колопроктологии. — М.: Медпрактика-М, 2006. — 432 с.