Кишечная непроходимость из-за дивертикула Меккеля: как это происходит

Кишечная непроходимость, вызванная дивертикулом Меккеля, представляет собой острое хирургическое состояние, при котором этот врожденный анатомический дефект подвздошной кишки механически блокирует продвижение кишечного содержимого. Меккелев дивертикул — это наиболее распространенная аномалия развития желудочно-кишечного тракта, являющаяся остатком незаращенного эмбрионального желточного протока. Понимание механизмов, через которые этот, часто бессимптомный, дивертикул может привести к жизнеугрожающей непроходимости, критически важно для своевременной диагностики и лечения.

Что такое дивертикул Меккеля и почему он опасен

Дивертикул Меккеля — это мешковидное выпячивание стенки подвздошной кишки, расположенное на противоположной от брыжейки стороне, на расстоянии примерно 40–100 см от илеоцекального клапана. Его опасность заключается не в самом факте его существования, а в потенциальных осложнениях, которые он может вызвать. Основанием для развития непроходимости служат несколько анатомо-физиологических особенностей данного образования.

Во-первых, стенка дивертикула часто содержит эктопированную, то есть нетипичную для этого отдела кишечника, ткань. Чаще всего это ткань слизистой оболочки желудка или поджелудочной железы. Кислотопродуцирующая желудочная ткань может изъязвлять слизистую самого дивертикула или прилегающей кишки, что приводит к кровотечениям, воспалению и рубцеванию, сужающему просвет кишки. Во-вторых, сам дивертикул может иметь собственную брыжейку или соединительнотканные тяжи (следы облитерированного желточного протока), которые служат точкой фиксации, вокруг которой могут заворачиваться петли кишечника.

Механизмы развития кишечной непроходимости

Непроходимость при дивертикуле Меккеля развивается по одному из трех основных патологических сценариев: заворот кишечника вокруг тяжа, ущемление петли кишки или инвагинация. Каждый механизм имеет свои отличительные черты и последовательность событий, приводящих к блокировке кишечника.

Наиболее частым механизмом является странгуляционная непроходимость, вызванная врожденным тяжем (остатком желточного протока), идущим от верхушки дивертикула к пупку или брыжейке. Петля тонкой кишки может обернуться вокруг этого фиброзного тяжа, как вокруг оси. Это приводит к перекруту кишки, сдавлению ее сосудов и нервов, нарушению кровоснабжения и быстрому развитию ишемии и некроза стенки кишки. Просвет кишки пережимается, и пассаж содержимого полностью прекращается.

Другим вариантом является инвагинация, при которой сам меккелев дивертикул, будучи более плотным образованием, выступает как точка-провокатор. Он втягивается в просвет подвздошной кишки перистальтическими волнами, увлекая за собой всю стенку кишки. В результате один сегмент кишки внедряется в просвет соседнего сегмента, формируя кишечную непроходимость с нарушением кровоснабжения инвагинированного участка.

Реже непроходимость может развиться из-за ущемления петли кишки в кармане, образованном самим дивертикулом, его брыжейкой и стенкой кишки, или вследствие хронического воспаления (дивертикулита) с последующим рубцеванием и стенозированием просвета кишки.

Ключевые факторы риска и патофизиология

Риск развития осложнений, включая непроходимость, связан с наличием в дивертикуле эктопированной слизистой оболочки желудка или поджелудочной железы, а также с его анатомическими особенностями. Патофизиологический процесс начинается с механического воздействия дивертикула или связанного с ним тяжа на кишечник.

При завороте или ущемлении первоначально пережимаются тонкостенные вены, отводящие кровь от кишки, в то время как артериальный приток какое-то время сохраняется. Это приводит к пропотеванию плазмы в просвет и стенку кишки, ее отеку, кровоизлияниям и быстрому увеличению объема ущемленной петли. Затем нарушается и артериальное кровоснабжение, что ведет к ишемическому некрозу стенки кишки, ее перфорации и развитию калового перитонита. При инвагинации сдавление сосудов брыжейки внедрившегося участка кишки приводит к аналогичному исходу.

Следующая таблица наглядно демонстрирует основные патологические процессы:

Как распознать развитие осложнения

Клиническая картина кишечной непроходимости на фоне дивертикула Меккеля не имеет абсолютно патогномоничных признаков и имитирует симптомы других видов острой кишечной непроходимости. Однако знание анамнеза и некоторых особенностей может помочь заподозрить именно эту причину.

Заболевание манифестирует остро. Возникает сильная, схваткообразная боль в животе, которая первоначально может не иметь четкой локализации, но чаще концентрируется в околопупочной области или правой подвздошной ямке. Боль сопровождается рефлекторной многократной рвотой, вначале желудочным содержимым, а затем кишечным с неприятным запахом. Характерным признаком является задержка стула и газов — живот вздувается, становится асимметричным, при аускультации выслушиваются резонирующие перистальтические шумы («шум плеска»), которые на поздней стадии исчезают (симптом «гробовой тишины»).

При развитии некроза кишки и перитонита состояние резко ухудшается: боль становится разлитой и постоянной, нарастают симптомы интоксикации — сухость во рту, тахикардия, падение артериального давления, заторможенность. Появление этих симптомов указывает на жизнеугрожающее состояние, требующее немедленного хирургического вмешательства.

Список литературы

1. Савельев В.С., Кириенко А.И. Хирургические болезни. В 2 т. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2022. — Т. 1. — С. 456–460.
2. Петров В.П., Ермолов А.С. Неотложная абдоминальная хирургия. Руководство для врачей. — М.: МИА, 2019. — С. 234–241.
3. Федеральные клинические рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи при острой кишечной непроходимости. — М., 2021.
4. Townsend C.M., Beauchamp R.D., Evers B.M., Mattox K.L. Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of Modern Surgical Practice. — 21st ed. — Elsevier, 2022.
5. St-Vil D., Brandt M.L., Panic S., Bensoussan A.L., Blanchard H. Meckel's diverticulum in children: a 20-year review. // Journal of Pediatric Surgery. — 1991. — Vol. 26(11). — P. 1289–1292.
6. Кубышкин В.А., Иванчиков И.С. Дивертикул Меккеля: клиника, диагностика, лечение // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. — 2018. — № 5. — С. 78–83.