Перфорация дивертикула Меккеля: риски прободения и развития перитонита

Перфорация дивертикула Меккеля — это острое хирургическое состояние, при котором происходит разрыв стенки этого врожденного выроста тонкой кишки, что приводит к излитию кишечного содержимого в брюшную полость и стремительному развитию перитонита. Данное осложнение представляет прямую угрозу для жизни и требует немедленного хирургического вмешательства. Понимание причин, симптомов и рисков этого состояния критически важно для своевременной диагностики и предотвращения катастрофических последствий.

Что такое дивертикул Меккеля и почему он перфорирует

Дивертикул Меккеля (ДМ) — это наиболее распространенная врожденная аномалия желудочно-кишечного тракта, представляющая собой слепой вырост стенки подвздошной кишки, образовавшийся из-за неполного заращения желточного протока. Сама по себе эта аномалия может годами существовать бессимптомно. Однако при определенных условиях стенка дивертикула, которая часто тоньше и слабее стенки нормальной кишки, может разрушиться.

Главный механизм прободения — это воспаление (дивертикулит), вызванное застоем кишечного содержимого или попаданием в вырост инородного тела. Кислотопродуцирующая эктопированная слизистая желудка, которая встречается примерно в половине случаев осложненного дивертикула Меккеля, вырабатывает соляную кислоту. Это приводит к изъязвлению и последующему разъеданию (перфорации) близлежащей слизистой оболочки подвздошной кишки или самого дивертикула. Реже перфорация происходит из-за механической травмы инородным телом или опухолевого процесса.

Симптомы и признаки перфорации дивертикула Меккеля

Клиническая картина перфорации дивертикула Меккеля не имеет патогномоничных признаков и часто имитирует другие острые хирургические патологии, такие как аппендицит или прободная язва. Это создает значительные диагностические трудности.

Начало обычно острое. Основным симптомом является внезапная, интенсивная, постоянная боль в животе. В отличие от аппендицита, боль при перфорации ДМ чаще локализуется в околопупочной области или внизу живота слева, а не справа. Боль усиливается при движении, кашле, любом напряжении мышц передней брюшной стенки. Быстро присоединяются симптомы раздражения брюшины: доскообразное напряжение мышц живота, резкая болезненность при пальпации, положительный симптом Щеткина — Блюмберга (усиление боли при быстром снятии руки с живота после надавливания).

Развивается интоксикация: повышается температура тела, появляются тошнота, рвота, учащается сердцебиение. Из-за пареза кишечника может наблюдаться задержка стула и газов. Важно помнить, что у детей и пожилых людей классическая картина может быть стертой, что повышает риск поздней диагностики.

Диагностика прободения дивертикула Меккеля

Диагностика этого состояния комплексная и должна проводиться в условиях стационара в срочном порядке. Золотым стандартом является экстренное хирургическое вмешательство — диагностическая лапароскопия или лапаротомия, которая позволяет визуализировать перфорацию и сразу же ее ликвидировать.

До операции применяют инструментальные методы, хотя их информативность при перфорации ограничена. Обзорная рентгенография органов брюшной полости может выявить наличие свободного газа под куполом диафрагмы — прямой признак перфорации полого органа. Ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости позволяет обнаружить свободную жидкость, признаки воспаления и утолщение стенки кишки, но редко визуализирует сам дивертикул.

Компьютерная томография (КТ) с контрастированием обладает более высокой точностью. КТ может выявить воспаленный дивертикул Меккеля, признаки его перфорации (свободный газ, жидкость, инфильтрат) и исключить другие причины острого живота. Однако в условиях острой катастрофы время на детальное обследование ограничено, и часто решение об операции принимается на основании клинической картины.

Риски развития перитонита при перфорации

Перитонит — это неизбежное и самое грозное последствие перфорации дивертикула Меккеля. При разрыве стенки выроста инфицированное кишечное содержимое, включающее бактерии, пищевые массы и агрессивные ферменты, изливается в стерильную брюшную полость. Это запускает каскад патологических реакций.

Сначала развивается местное воспаление, которое без лечения быстро приобретает разлитой характер. Токсины бактерий и продукты распада тканей всасываются в кровь, приводя к тяжелейшей системной воспалительной реакции и сепсису. Нарушается работа всех органов и систем: падает артериальное давление, развивается полиорганная недостаточность.

Риск летального исхода при развившемся разлитом перитоните крайне высок и напрямую зависит от времени, прошедшего с момента перфорации до начала хирургического лечения. Каждый час задержки операции значительно ухудшает прогноз. Вот ключевые факторы, влияющие на тяжесть перитонита:

• Временной фактор: промежуток между перфорацией и операцией. Промедление более 24 часов катастрофически увеличивает смертность.
• Объем излившегося содержимого: чем его больше, тем массивнее интоксикация.
• Исходное состояние пациента: наличие сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, иммунодефициты) отягощает течение перитонита.
• Возраст: дети раннего возраста и пожилые пациенты переносят перитонит тяжелее.

Лечение перфорации и возникшего перитонита

Лечение перфорации дивертикула Меккеля с перитонитом — исключительно хирургическое. Объем операции определяется распространенностью перитонита и общим состоянием пациента.

Стандартной процедурой является резекция дивертикула Меккеля вместе с участком подвздошной кишки с последующим наложением анастомоза (соединения) между концами кишки. При ограниченном воспалении и хорошем состоянии пациента операция может быть выполнена лапароскопическим доступом (через небольшие проколы), что менее травматично. В случае разлитого перитонита выполняется широкая лапаротомия (срединный разрез), которая позволяет тщательно санировать брюшную полость — промыть ее большим количеством антисептических растворов для удаления инфекционного содержимого.

В послеоперационном периоде обязательна массивная антибактериальная терапия для борьбы с инфекцией, инфузионная терапия для коррекции водно-электролитного баланса и интоксикации, а также поддержка функций жизненно важных органов. Прогноз при своевременно выполненной операции благоприятный, однако после перенесенного распространенного перитонита требуется длительный восстановительный период.

Список литературы

1. Савельев В. С., Кириенко А. И. Хирургические болезни: в 2 т. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2022. — Т. 1. — С. 512–518.
2. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению дивертикула Меккеля у детей. — М.: Общество детских хирургов, 2018. — 12 с.
3. Шалимов А. А., Полупан В. Н., Ничитайло М. Е. и др. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. — К.: Высшая школа, 2015. — С. 345–348.
4. Standring S. (Ed.) Gray's Anatomy: The Anatomical Basis of Clinical Practice. 42nd Edition. — Elsevier, 2020.
5. Townsend C. M., Beauchamp R. D., Evers B. M., Mattox K. L. Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of Modern Surgical Practice. 21st Edition. — Elsevier, 2021.
6. Клиническая хирургия: национальное руководство: в 3 т. / под ред. В. С. Савельева, А. И. Кириенко. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. — Т. 2. — С. 234–241.