Портальная гипертензия: ключевое осложнение цирроза и методы его контроля

Портальная гипертензия — это синдром, характеризующийся стойким повышением давления в системе воротной вены, которая собирает кровь от органов брюшной полости и несёт её в печень. Чаще всего портальная гипертензия (ПГ) является прямым следствием цирроза печени, при котором нормальная ткань органа замещается рубцовой, создавая препятствие для кровотока. Это серьёзное, но контролируемое состояние, которое требует пристального внимания и чёткого плана действий. Понимание механизмов его развития и современных методов контроля позволяет значительно снизить риски опасных для жизни осложнений и улучшить качество жизни.

Что такое портальная гипертензия и почему она возникает при циррозе печени

Чтобы понять суть портальной гипертензии, представьте оживлённую транспортную развязку, в которой внезапно образовался серьёзный затор. Воротная вена — это главная «магистраль», по которой кровь от кишечника, желудка, селезёнки и поджелудочной железы поступает в печень для очистки и дальнейшей переработки. Печень в норме легко пропускает через себя этот огромный объём крови. Однако при циррозе в печени формируются узлы и рубцовая ткань (фиброз), которые сжимают печёночные сосуды. Кровь не может свободно пройти через этот «затор», из-за чего давление в воротной вене и её притоках резко возрастает. Это и есть синдром портальной гипертензии. Повышенное давление заставляет кровь искать обходные пути (коллатерали), используя для этого более мелкие и не предназначенные для такой нагрузки вены, что и приводит к развитию большинства осложнений.

Основные проявления и симптомы синдрома портальной гипертензии

Одной из коварных особенностей ПГ является то, что на ранних стадиях она может никак себя не проявлять. Симптомы часто возникают уже при развитии осложнений. Важно знать эти признаки, чтобы вовремя обратиться за помощью и начать контроль над состоянием. К ним относятся:

• Варикозное расширение вен пищевода и желудка. Это наиболее опасное проявление. Из-за высокого давления кровь ищет обходные пути, и одним из таких путей становятся вены в стенке пищевода и желудка. Они не рассчитаны на такой напор, поэтому раздуваются, истончаются и могут разорваться, вызвав сильное кровотечение.
• Асцит. Это скопление свободной жидкости в брюшной полости. Из-за высокого давления жидкая часть крови буквально «просачивается» через стенки сосудов в живот. Внешне это проявляется увеличением живота в объёме, ощущением распирания и тяжести.
• Спленомегалия (увеличение селезёнки). Селезёнка напрямую связана с портальной системой кровотока. При затруднении оттока крови от неё она увеличивается в размерах. Это может сопровождаться снижением уровня тромбоцитов, лейкоцитов и эритроцитов в крови (гиперспленизм).
• Расширение подкожных вен на животе. В некоторых случаях вокруг пупка появляется характерный рисунок из расширенных вен, который называют «голова медузы». Это ещё один признак того, что кровь ищет обходные пути.
• Печёночная энцефалопатия. Нарушение функции печени в сочетании с ПГ приводит к тому, что токсичные вещества (например, аммиак) не обезвреживаются в печени и с током крови попадают в головной мозг, вызывая неврологические и психические нарушения: от сонливости и забывчивости до спутанности сознания и комы.

Чем опасна портальная гипертензия: главные риски

Без адекватного контроля синдром портальной гипертензии может привести к жизнеугрожающим состояниям. Важно чётко понимать, с какими рисками сопряжено это заболевание, так как основная цель лечения — их предотвращение. Главными опасностями являются:

Кровотечение из варикозно-расширенных вен (ВРВ) пищевода и желудка. Это самое грозное осложнение. Разрыв истончённой стенки вены приводит к массивному кровотечению, которое проявляется рвотой с кровью (свежей алой или в виде «кофейной гущи») или чёрным дегтеобразным стулом (меленой). Такое состояние требует немедленной госпитализации в реанимационное отделение.

Осложнения асцита. Большой объём жидкости в животе не только вызывает дискомфорт, но и может инфицироваться. Развивается спонтанный бактериальный перитонит — тяжёлое воспаление брюшины, требующее антибактериальной терапии. Также асцит может приводить к развитию грыж и затруднению дыхания из-за давления на диафрагму.

Прогрессирование печёночной недостаточности и энцефалопатии. Портальная гипертензия усугубляет нарушение функции печени, так как кровь, несущая токсины из кишечника, всё чаще обходит печёночный «фильтр» по обходным путям, напрямую попадая в общий кровоток.

Медикаментозные методы контроля портального давления

Основная цель медикаментозной терапии — снизить давление в портальной системе и тем самым уменьшить риск первого кровотечения из ВРВ или его повторения. Это не лечение причины (цирроза), а именно контроль его ключевого осложнения. Для этого используются несколько групп препаратов, которые всегда назначаются врачом.

Ниже представлена таблица с основными группами лекарственных средств, используемых для контроля портальной гипертензии.

Важно понимать, что подбор препарата и его дозы — это строго индивидуальный процесс, который проводит врач. Самостоятельное назначение или отмена этих лекарств недопустимы и могут быть опасны.

Эндоскопические и хирургические подходы к лечению осложнений ПГ

Когда медикаментозная терапия недостаточна или уже произошло кровотечение, применяются инвазивные методы. Их цель — механически устранить угрозу разрыва варикозных вен или создать искусственный путь для оттока крови в обход печени.

• Эндоскопическое лигирование. Это наиболее распространённый метод профилактики и остановки кровотечений из вен пищевода. Через эндоскоп на варикозный узел надевается специальное латексное кольцо. Оно перекрывает кровоток в узле, и тот «отмирает» и отпадает через несколько дней, оставляя небольшой рубец. Многих пациентов волнует дискомфорт во время процедуры. Важно знать, что она проводится под медикаментозной седацией (во сне) и является безболезненной.
• Трансъюгулярное внутрипечёночное портосистемное шунтирование (ТИПС). Это сложная рентген-эндоваскулярная процедура. Через яремную вену на шее в печень вводится специальный стент, который соединяет воротную и печёночную вены. Таким образом создаётся искусственный канал (шунт) для сброса крови в обход «затора» в печени. Это эффективно снижает портальное давление, но имеет свои риски, в частности, повышение вероятности развития печёночной энцефалопатии. ТИПС применяют при неэффективности других методов лечения кровотечений или при рефрактерном (устойчивом к диуретикам) асците.
• Хирургические операции. Открытые операции по созданию сосудистых шунтов сегодня применяются реже из-за высокой травматичности и рисков. Они могут быть рассмотрены в отдельных случаях у пациентов с сохранной функцией печени.

Роль диеты и образа жизни в управлении состоянием

Контроль портальной гипертензии — это не только приём лекарств и процедуры, но и обязательная коррекция образа жизни. Эти меры направлены на уменьшение нагрузки на печень и предотвращение задержки жидкости в организме.

• Ограничение поваренной соли. Это краеугольный камень в борьбе с асцитом. Натрий, содержащийся в соли, задерживает воду в организме. Необходимо строго ограничить потребление соли до 2–5 граммов в сутки. Это значит — убрать солонку со стола, отказаться от солёных продуктов (колбасы, консервы, сыры, соусы) и готовить пищу без добавления соли.
• Полный отказ от алкоголя. Алкоголь является прямым токсином для клеток печени. Его употребление при циррозе и ПГ сводит на нет все усилия по лечению и ускоряет разрушение органа.
• Сбалансированное питание. Необходимо обеспечить организм достаточным количеством калорий и белка для борьбы с истощением, которое часто сопровождает болезни печени. Однако при признаках печёночной энцефалопатии врач может порекомендовать временное ограничение животного белка.
• Осторожность при приёме лекарств. Многие препараты метаболизируются в печени. Всегда следует консультироваться с врачом перед приёмом любого нового лекарства, включая безрецептурные обезболивающие. Особенно опасны нестероидные противовоспалительные средства (НПВС, например, ибупрофен, диклофенак), так как они могут спровоцировать кровотечение.

Список литературы

1. Ивашкин В.Т., Маевская М.В., Павлов Ч.С. и др. Клинические рекомендации по ведению взрослых пациентов с заболеваниями печени, ассоциированными с метаболическими нарушениями. Российское общество по изучению печени и Российская гастроэнтерологическая ассоциация // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2022. — Т. 32 (3). — С. 104—140.
2. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей: Практическое руководство. Пер. с англ. / Под ред. З.Г. Апросиной, Н.А. Мухина. — М.: ГЭОТАР-Медицина, 2002. — 864 с.
3. de Franchis R., Bosch J., Garcia-Tsao G., et al. Baveno VII — Renewing consensus in portal hypertension // Journal of Hepatology. — 2022. — Vol. 76 (4). — P. 959—974.
4. Garcia-Tsao G., Abraldes J.G., Berzigotti A., et al. Portal hypertensive bleeding in cirrhosis: Risk stratification, diagnosis, and management: 2016 practice guidance by the American Association for the Study of Liver Diseases // Hepatology. — 2017. — Vol. 65 (1). — P. 310—335.
5. European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis // Journal of Hepatology. — 2018. — Vol. 69 (2). — P. 406—460.