Варикозное расширение вен пищевода: скрытая угроза портальной гипертензии

Варикозное расширение вен пищевода (ВРВП) — это опасное осложнение, которое развивается на фоне портальной гипертензии, то есть повышенного давления в системе воротной вены, несущей кровь от органов пищеварения к печени. Это состояние представляет собой «тихую» угрозу, поскольку длительное время может не проявлять себя никакими симптомами, пока не возникнет жизнеугрожающее кровотечение. Понимание механизма развития ВРВП, его причин и первых признаков — ключевой шаг к своевременной диагностике и предотвращению тяжелых последствий.

Что такое варикозное расширение вен пищевода и почему оно возникает

Варикозное расширение вен пищевода — это патологическое увеличение и истончение вен, расположенных в подслизистом слое нижней трети пищевода. В норме эти вены не несут большой нагрузки. Однако когда в печени возникает препятствие для нормального кровотока (например, из-за цирроза), давление в воротной вене резко возрастает. Этот феномен называется портальной гипертензией. Организм пытается компенсировать это состояние, создавая обходные пути для крови, чтобы она могла миновать печень и вернуться в общую систему кровообращения. Одними из таких обходных путей (коллатералей) и становятся вены пищевода. Они не приспособлены к такому высокому давлению и большому объему крови, из-за чего их стенки растягиваются, истончаются и образуют узлы, похожие на варикозные вены на ногах.

Почему это важно понимать? Потому что варикозное расширение вен пищевода — это не самостоятельное заболевание, а прямое следствие другого, основного недуга, связанного с нарушением работы печени или кровотока в портальной системе. Лечение и профилактика ВРВП неразрывно связаны с контролем над основным заболеванием, вызвавшим портальную гипертензию.

Основные причины развития портальной гипертензии

Повышение давления в системе воротной вены может быть вызвано множеством факторов, которые условно делят на три группы в зависимости от локализации препятствия кровотоку. Понимание первопричины критически важно для выбора правильной стратегии ведения пациента.

Вот основные причины, приводящие к портальной гипертензии и, как следствие, к ВРВП:

• Внутрипеченочные причины (наиболее частые). Препятствие кровотоку находится непосредственно в печени. Самой распространенной причиной в этой группе является цирроз печени любого происхождения: алкогольный, вирусный (гепатиты B, C), аутоиммунный, билиарный. Рубцовая ткань, формирующаяся при циррозе, сдавливает сосуды внутри печени, мешая крови свободно проходить через нее.
• Предпеченочные причины. Проблема возникает до того, как кровь попадает в печень. К этой группе относят тромбоз (закупорка тромбом) воротной или селезеночной вены, а также их врожденное сужение или сдавление опухолью.
• Постпеченочные причины. Препятствие находится «на выходе» из печени. Примерами могут служить синдром Бадда-Киари (тромбоз печеночных вен), заболевания сердца (тяжелая правожелудочковая недостаточность, констриктивный перикардит), которые затрудняют отток крови от печени.

Симптомы и признаки: как распознать скрытую опасность

Коварство варикозного расширения вен пищевода заключается в его бессимптомном течении. Пока расширенные вены выдерживают давление, человек может не испытывать никаких специфических ощущений, связанных именно с пищеводом. Жалобы, как правило, обусловлены основным заболеванием, вызвавшим портальную гипертензию. Это может быть желтушность кожи и склер, увеличение живота за счет скопления жидкости (асцит), необъяснимая потеря веса, слабость, появление сосудистых «звездочек» на коже.

Первым и грозным проявлением самого ВРВП становится кровотечение из этих вен. Его признаки требуют немедленного обращения за медицинской помощью. Вот на что следует обратить внимание:

• Рвота кровью (гематемезис). Кровь может быть алой, свежей или темной, похожей на «кофейную гущу» из-за контакта с желудочным соком.
• Черный, дегтеобразный стул (мелена). Этот симптом появляется, когда кровь из пищевода проходит через весь желудочно-кишечный тракт и изменяется под действием ферментов и бактерий.
• Общие признаки кровопотери. Внезапная резкая слабость, головокружение, бледность кожи, холодный пот, учащенное сердцебиение, падение артериального давления, вплоть до потери сознания.

Любой из этих симптомов является абсолютным показанием для экстренного вызова скорой помощи. Промедление при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода смертельно опасно.

Классификация и степени варикозного расширения вен

Для оценки риска кровотечения и выбора тактики лечения врачи используют эндоскопическую классификацию, которая описывает размер вен и состояние их стенок. Это позволяет стандартизировать подход к наблюдению и лечению пациентов. Во время процедуры эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) врач оценивает состояние вен пищевода.

Ниже представлена упрощенная классификация, которая помогает понять степень выраженности проблемы.

Наличие так называемых «красных маркеров» на венах 2-й и особенно 3-й степени является тревожным признаком, указывающим на очень высокий риск неминуемого разрыва и кровотечения.

Почему кровотечение из ВРВП так опасно

Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода является одним из самых тяжелых и жизнеугрожающих осложнений в гастроэнтерологии. Высокая опасность связана с совокупностью нескольких факторов. Во-первых, это массивность кровопотери. Вены находятся под высоким давлением, и их разрыв приводит к быстрому и обильному истечению крови. Во-вторых, у пациентов с ВРВП, как правило, имеется тяжелое заболевание печени. Нарушенная функция печени ведет к дефициту факторов свертывания крови, что мешает организму самостоятельно остановить кровотечение. В-третьих, массивная кровопотеря на фоне уже имеющейся печеночной недостаточности может спровоцировать развитие или усугубление печеночной энцефалопатии — токсического поражения головного мозга продуктами обмена, которые больная печень не способна обезвредить.

Что провоцирует разрыв варикозных вен

Хотя разрыв истонченной вены может произойти спонтанно, существует ряд факторов, которые значительно повышают этот риск. Пациентам с диагностированным ВРВП важно знать об этих триггерах и по возможности избегать их. Это не гарантирует полной безопасности, но снижает вероятность кровотечения.

К провоцирующим факторам относятся:

• Повышение внутрибрюшного давления. Сильный кашель, чихание, натуживание при запоре, подъем тяжестей — все это резко увеличивает давление в венах.
• Употребление грубой, твердой пищи. Сухари, жесткое мясо, плохо пережеванная пища могут механически повредить истонченную стенку вены.
• Прием некоторых лекарств. Нестероидные противовоспалительные препараты (например, аспирин, ибупрофен) могут повреждать слизистую оболочку и нарушать свертываемость крови.
• Употребление алкоголя. Алкоголь оказывает прямое токсическое действие на печень, усугубляя портальную гипертензию, а также может раздражать слизистую пищевода.
• Прогрессирование основного заболевания печени. Любое ухудшение функции печени ведет к дальнейшему росту давления в портальной системе и увеличению риска разрыва вен.

Диагностика: как подтверждается диагноз

«Золотым стандартом» в диагностике варикозного расширения вен пищевода является эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС). Это эндоскопическое исследование, при котором через рот в пищевод, желудок и двенадцатиперстную кишку вводится гибкий аппарат с камерой на конце. ЭГДС позволяет врачу не только увидеть вены, но и оценить их размер, степень, наличие маркеров высокого риска кровотечения и, при необходимости, сразу же выполнить лечебные манипуляции, например, лигирование (наложение эластичных колец) вен.

Многих пациентов волнует дискомфорт во время процедуры. Важно знать, что ЭГДС может проводиться под местной анестезией (спрей в горло) или, для максимального комфорта, в состоянии медикаментозного сна (под седацией). Всем пациентам с установленным диагнозом цирроза печени показано регулярное проведение ЭГДС для своевременного выявления ВРВП и оценки динамики. Дополнительные методы, такие как ультразвуковое исследование органов брюшной полости с допплерографией сосудов, компьютерная или магнитно-резонансная томография, помогают оценить состояние печени, селезенки и измерить диаметр воротной вены, подтверждая наличие портальной гипертензии, но они не заменяют эндоскопию для визуализации самих вен пищевода.

Список литературы

1. Ивашкин В.Т., Маевская М.В., Павлов Ч.С. и др. Клинические рекомендации по диагностике и лечению неалкогольной жировой болезни печени Российского общества по изучению печени и Российской гастроэнтерологической ассоциации. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2016;26(2):24–42.
2. Шерцингер А.Г., Жигалова С.Б., Чжао А.В. и др. Профилактика и лечение кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка. Анналы хирургической гепатологии. 2019;24(3):8–25.
3. de Franchis R; Baveno VI Faculty. Expanding consensus in portal hypertension: Report of the Baveno VI Consensus Workshop: Stratifying risk and individualizing care for portal hypertension. J Hepatol. 2015 Sep;63(3):743–52.
4. Garcia-Tsao G, Abraldes JG, Berzigotti A, Bosch J. Portal hypertensive bleeding in cirrhosis: Risk stratification, diagnosis, and management: 2016 practice guidance by the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology. 2017 Jan;65(1):310–335.
5. Ерамишанцев А.К. Развитие проблемы хирургического лечения кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка. Анналы хирургической гепатологии. 2007;12(2):34–42.