Асцит при портальной гипертензии: почему скапливается жидкость и как ее лечить

Асцит при портальной гипертензии — это патологическое скопление свободной жидкости в брюшной полости, которое является одним из самых частых и серьезных осложнений хронических заболеваний печени, в первую очередь цирроза. Появление асцита сигнализирует о значительном прогрессировании основного заболевания и требует немедленного обращения к врачу для подбора комплексной терапии. Хотя это состояние вызывает понятную тревогу, современная медицина располагает эффективными методами контроля над ним, позволяющими значительно улучшить качество и продолжительность жизни.

Что такое портальная гипертензия и как она связана с асцитом

Чтобы понять механизм развития асцита, необходимо разобраться, что такое портальная гипертензия (ПГ). Это синдром, характеризующийся стойким повышением давления в системе воротной (портальной) вены — крупного сосуда, который собирает кровь от органов брюшной полости (кишечника, селезенки, желудка) и несет ее в печень для очистки. В норме печень легко пропускает через себя этот объем крови. Однако при заболеваниях, нарушающих ее структуру, например при циррозе, ткань печени замещается рубцовой, становится плотной и создает препятствие кровотоку. Кровь начинает застаиваться, и давление в воротной вене растет.

Повышенное давление в системе портальной вены запускает сложный каскад реакций, приводящих к накоплению жидкости:

• Повышение гидростатического давления. Из-за «затора» в печени давление в мелких сосудах кишечника и брюшины сильно возрастает. Жидкая часть крови буквально выдавливается через стенки капилляров в свободное пространство брюшной полости.
• Снижение онкотического давления. Здоровая печень синтезирует белок альбумин, который, циркулируя в крови, удерживает в ней жидкость, как губка. При тяжелых заболеваниях печени выработка альбумина падает. Недостаток этого белка приводит к тому, что жидкость больше не может эффективно удерживаться в сосудистом русле и легче просачивается в ткани и полости, включая брюшную.
• Активация нейрогуморальных систем. Организм воспринимает застой крови в брюшной полости и снижение эффективного объема циркулирующей крови как обезвоживание. В ответ на это почки и надпочечники начинают активно вырабатывать гормоны (ренин, альдостерон), которые заставляют тело задерживать натрий и воду. Этот механизм, призванный в норме спасать от обезвоживания, в условиях портальной гипертензии лишь усугубляет ситуацию, приводя к еще большему накоплению избыточной жидкости.

Основные причины развития портальной гипертензии

Самой распространенной причиной, приводящей к портальной гипертензии и, как следствие, к асциту, является цирроз печени. Однако существуют и другие состояния, способные вызвать этот синдром. Важно точно установить причину, так как от этого будет зависеть тактика лечения. Ключевые причины можно сгруппировать в зависимости от уровня, на котором возникает препятствие кровотоку.

Основные группы причин:

• Внутрипеченочные (связанные с самой печенью). Это наиболее частая группа. Сюда относятся:
  • Цирроз печени любой этиологии (вирусный, алкогольный, аутоиммунный, неалкогольная жировая болезнь печени).
  • Тяжелый алкогольный гепатит без цирроза.
  • Массивные метастазы в печень.
  • Некоторые паразитарные заболевания (шистосомоз).
• Подпеченочные (препятствие до печени). В этом случае проблема возникает в самой воротной вене.
  • Тромбоз воротной или селезеночной вены.
  • Врожденные аномалии развития сосудов.
  • Сдавление вены опухолью извне.
• Надпеченочные (препятствие после печени). Проблема локализуется в сосудах, отводящих кровь от печени.
  • Синдром Бадда — Киари (тромбоз печеночных вен).
  • Тяжелая правожелудочковая сердечная недостаточность.
  • Констриктивный перикардит (сдавление сердца рубцовой тканью).

Симптомы и признаки асцита, на которые стоит обратить внимание

Накопление жидкости в брюшной полости происходит постепенно, и на ранних стадиях человек может не замечать изменений. Однако по мере увеличения объема жидкости симптомы становятся все более очевидными. Важно не игнорировать эти признаки и своевременно обратиться к врачу-гастроэнтерологу или гепатологу.

Ключевые проявления асцита:

• Увеличение живота в объеме. Это самый характерный признак. Живот становится большим, округлым, кожа на нем натягивается и блестит. В положении лежа живот распластывается, принимая форму «лягушачьего».
• Быстрый набор веса. Вес увеличивается не за счет жировой ткани, а за счет накопления литров жидкости.
• Чувство тяжести и распирания в животе. Пациенты жалуются на постоянный дискомфорт и ощущение переполненности.
• Одышка. Большой объем жидкости поддавливает диафрагму вверх, уменьшая объем легких и затрудняя дыхание, особенно в положении лежа.
• Отеки на ногах. Нарушение кровообращения и низкий уровень альбумина часто приводят к появлению отеков на лодыжках и голенях.
• Выпячивание пупка. Из-за высокого внутрибрюшного давления может образоваться пупочная грыжа.
• Изжога и тошнота. Сдавление желудка жидкостью может провоцировать заброс его содержимого в пищевод.

Консервативное лечение: диета и медикаменты как основа терапии

Основой лечения неосложненного асцита является консервативный подход, который направлен на выведение избыточной жидкости и предотвращение ее дальнейшего накопления. Успех терапии напрямую зависит от строгого соблюдения врачебных рекомендаций пациентом.

Ограничение соли (натрия) в рационе. Это краеугольный камень лечения. Как было сказано выше, организм при ПГ активно задерживает натрий, а натрий, в свою очередь, удерживает воду. Без строгого ограничения соли даже самые сильные мочегонные препараты будут неэффективны. Рекомендуется потреблять не более 2–5 граммов поваренной соли в сутки (что эквивалентно 1–2 граммам натрия). Это означает полный отказ от досаливания пищи и исключение продуктов с высоким содержанием скрытой соли.

Мочегонная терапия (диуретики). Назначается в дополнение к диете. Цель диуретиков — помочь почкам вывести избыток натрия и воды из организма с мочой. Обычно используется комбинация препаратов с разным механизмом действия для достижения максимального эффекта и минимизации побочных явлений. Чаще всего это антагонисты альдостерона (например, спиронолактон) и петлевые диуретики (фуросемид, торасемид). Подбор доз осуществляется строго врачом под контролем анализов крови (уровень калия, натрия, креатинина) и динамики веса.

Методы инвазивного лечения: когда консервативная терапия не помогает

В случаях, когда диета и максимальные дозы диуретиков не дают эффекта (такой асцит называют рефрактерным) или когда жидкости скапливается так много, что она вызывает острую дыхательную недостаточность (напряженный асцит), прибегают к инвазивным методам.

Лапароцентез (парацентез). Это процедура удаления асцитической жидкости из брюшной полости с помощью прокола брюшной стенки тонкой иглой или катетером. Процедура выполняется под местной анестезией, поэтому она практически безболезненна. Лапароцентез позволяет быстро эвакуировать большой объем жидкости (5–10 литров и более), что приносит пациенту немедленное облегчение: уменьшается одышка, пропадает чувство распирания. Важно понимать, что это симптоматическая мера, так как жидкость со временем накопится снова. Удаляемую жидкость обязательно отправляют в лабораторию для анализа, чтобы исключить грозное осложнение — спонтанный бактериальный перитонит.

Трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (TIPS/ТИПС). Это сложная рентгенэндоваскулярная процедура, при которой внутри печени создается искусственный канал (шунт), соединяющий воротную вену с печеночной веной. Этот шунт позволяет части крови течь в обход печени, напрямую в общий кровоток, что приводит к резкому снижению давления в системе портальной вены. ТИПС является эффективным методом лечения рефрактерного асцита, но сопряжен с риском развития печеночной энцефалопатии (нарушение функции мозга из-за того, что кровь не очищается от токсинов в печени).

Трансплантация печени. Единственный радикальный метод лечения, который устраняет и причину (цирроз), и следствие (портальная гипертензия, асцит). Трансплантация рассматривается у пациентов с декомпенсированным циррозом печени, когда другие методы лечения исчерпаны.

Возможные осложнения асцита и почему их нельзя игнорировать

Асцит — это не просто косметический дефект или источник дискомфорта. Скопившаяся жидкость является благоприятной средой для развития инфекций и может приводить к другим жизнеугрожающим состояниям. Игнорирование симптомов или самолечение недопустимы.

• Спонтанный бактериальный перитонит (СБП). Это инфекционное воспаление асцитической жидкости, которое развивается без видимого источника инфекции в брюшной полости. Бактерии из кишечника проникают через его стенку и попадают в жидкость. СБП проявляется повышением температуры, болями в животе, ухудшением общего состояния и может быстро привести к сепсису и летальному исходу. При малейшем подозрении на СБП необходима срочная госпитализация.
• Гепаторенальный синдром. Тяжелое осложнение, при котором на фоне прогрессирующей печеночной недостаточности и портальной гипертензии развивается функциональная почечная недостаточность. Почки при этом структурно здоровы, но перестают работать из-за крайне выраженных нарушений кровообращения.
• Дыхательная недостаточность. Большой объем жидкости механически сдавливает легкие, мешая нормальному дыханию.

Прогноз и образ жизни пациента с асцитом на фоне ПГ

Появление асцита является важным прогностическим признаком, указывающим на далеко зашедшую стадию заболевания печени. Однако прогноз зависит от множества факторов: причины цирроза, степени нарушения функции печени, ответа на лечение и наличия осложнений. Строгое соблюдение бессолевой диеты, регулярный прием назначенных врачом диуретиков и своевременное обращение за медицинской помощью при ухудшении состояния позволяют эффективно контролировать асцит и значительно продлить жизнь. Пациенту необходимо регулярно взвешиваться, следить за объемом живота и количеством выделяемой мочи, что помогает врачу корректировать терапию. Асцит при портальной гипертензии — это хроническое состояние, требующее постоянного медицинского наблюдения и активного участия самого пациента в процессе лечения.

Список литературы

1. Ивашкин В. Т., Маевская М. В. Клинические рекомендации по ведению взрослых пациентов с асцитом на фоне цирроза печени // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2017. — Т. 27, № 6. — С. 73–86.
2. Ивашкин В. Т., Шерцингер О. М., Маевская М. В. и др. Болезни печени и желчевыводящих путей: Руководство для врачей. — М.: М-Вести, 2005. — 536 с.
3. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей: Практическое руководство / Пер. с англ. под ред. З. Г. Апросиной, Н. А. Мухина. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. — 864 с.
4. European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines on the management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis, and hepatorenal syndrome in cirrhosis // Journal of Hepatology. — 2010. — Vol. 53, № 3. — P. 397–417.
5. Подымова С. Д. Болезни печени: Руководство для врачей. — 5-е изд., перераб. и доп. — М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2018. — 984 с.