Лекарства при портальной гипертензии для снижения давления и риска осложнений

Медикаментозная терапия — ключевой элемент в управлении состоянием пациентов с повышенным давлением в системе воротной вены. Основная цель применения лекарств при портальной гипертензии — это не излечение первопричины (чаще всего цирроза печени), а эффективное снижение портального давления для предотвращения жизнеугрожающих осложнений, в первую очередь кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка. Правильно подобранная и постоянная терапия позволяет значительно улучшить прогноз и качество жизни.

Почему возникает и чем опасно повышенное давление в портальной вене

Портальная гипертензия (ПГ) — это синдром, характеризующийся стойким повышением давления в воротной вене, которая собирает кровь от органов брюшной полости (кишечника, селезенки, поджелудочной железы) и несет ее в печень для очистки. В норме кровь свободно проходит через печень. Однако при заболеваниях, таких как цирроз, структура печени меняется, она становится плотной и рубцовой. Это создает препятствие кровотоку, своего рода «затор», из-за чего давление в портальной системе начинает расти.

Организм пытается компенсировать это состояние, создавая обходные пути для крови (коллатерали), чтобы она могла попасть в общий кровоток, минуя печень. Эти новые сосуды, особенно в стенках пищевода и желудка, не предназначены для высокого давления. Они становятся расширенными, извитыми и хрупкими — так формируются варикозно-расширенные вены. Главные опасности портальной гипертензии:

• Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода (ВРВП) и желудка. Это самое грозное осложнение. Стенка вены может истончиться и разорваться, что приводит к массивному кровотечению, которое трудно остановить и несет прямую угрозу жизни.
• Асцит. Из-за высокого давления жидкая часть крови просачивается из сосудов в брюшную полость, вызывая скопление жидкости (асцит).
• Печеночная энцефалопатия. Поскольку кровь не проходит должную очистку в печени, в ней накапливаются токсины (например, аммиак), которые достигают головного мозга и нарушают его функцию.

Именно для предотвращения этих состояний и назначается медикаментозное лечение, направленное на снижение давления в портальной системе.

Основные группы препаратов для лечения портальной гипертензии

Лекарственная терапия ПГ преследует две главные цели: первичную профилактику (предотвращение первого кровотечения у пациентов с уже имеющимися варикозными венами) и вторичную профилактику (предотвращение повторных кровотечений). Для этого используются несколько основных групп препаратов, каждая из которых имеет свой механизм действия.

Ниже представлена сводная таблица основных лекарственных средств, применяемых для контроля портальной гипертензии и ее осложнений.

Важно понимать, что вазоактивные препараты используются только в экстренных ситуациях. Основой долгосрочной терапии являются неселективные бета-адреноблокаторы и, при наличии асцита, диуретики.

Неселективные бета-адреноблокаторы (НСББ): золотой стандарт профилактики

Неселективные бета-адреноблокаторы являются краеугольным камнем в профилактике кровотечений при ПГ. Хотя изначально эти препараты были разработаны для лечения сердечно-сосудистых заболеваний, их уникальный механизм действия оказался чрезвычайно эффективным для снижения давления в портальной системе.

Почему именно «неселективные»? Потому что они действуют на два типа бета-адренорецепторов:

1. Блокада бета-1 рецепторов (в сердце): это приводит к урежению частоты сердечных сокращений и уменьшению сердечного выброса. Проще говоря, сердце начинает качать кровь с меньшей силой и частотой, что снижает общий объем крови, поступающей в воротную вену.
2. Блокада бета-2 рецепторов (в сосудах): это вызывает сужение (вазоконстрикцию) артерий, питающих органы брюшной полости (так называемый спланхнический кровоток). В результате приток крови к портальной системе дополнительно уменьшается.

Сочетание этих двух эффектов и приводит к клинически значимому снижению портального давления. Наиболее изученными и часто применяемыми НСББ являются пропранолол и надолол. Карведилол также обладает дополнительным свойством блокировать альфа-1-адренорецепторы, что вызывает расширение внутрипеченочных сосудов и еще больше снижает сопротивление кровотоку в печени.

Принципы подбора дозы и контроля эффективности НСББ

Ключевой аспект успешной терапии неселективными бета-адреноблокаторами — это индивидуальный подбор дозы. Не существует единой «правильной» дозировки для всех. Лечение всегда начинается с минимальной дозы, которая затем постепенно увеличивается под контролем врача. Этот процесс называется титрацией.

Основным ориентиром для подбора адекватной дозы служит частота сердечных сокращений (ЧСС) в покое. Целевым значением является снижение исходной ЧСС на 25% или достижение показателя 55–60 ударов в минуту. Важно, чтобы при этом не развивалось значительное снижение артериального давления (гипотония) и не появлялись выраженные побочные эффекты. Регулярное измерение пульса и давления в домашних условиях является обязательной частью лечения. Все изменения дозировки должны происходить строго по назначению лечащего врача.

Возможные побочные эффекты и что с ними делать

Как и любые эффективные препараты, НСББ могут вызывать побочные эффекты. Пациентов часто беспокоит возможность их появления. Важно знать, на что обращать внимание, и понимать, что многие из этих явлений управляемы. К наиболее частым относятся:

• Повышенная утомляемость, слабость.
• Головокружение, особенно при резком вставании.
• Замедление пульса (брадикардия) ниже целевых значений.
• Похолодание рук и ног.
• Нарушения сна.

При появлении таких симптомов ни в коем случае нельзя самостоятельно отменять препарат. Внезапное прекращение приема НСББ может спровоцировать «синдром отмены» с риском резкого повышения портального давления и развития кровотечения. Необходимо немедленно сообщить о своих ощущениях врачу. Он может скорректировать дозу, заменить препарат на другой из той же группы или порекомендовать дополнительные обследования.

Мочегонные препараты (диуретики) для борьбы с асцитом

При скоплении жидкости в брюшной полости (асците) к терапии добавляются диуретики. Их задача — помочь почкам вывести из организма избыток натрия и воды. Стандартной схемой является комбинация двух препаратов с разным механизмом действия:

• Спиронолактон: это калийсберегающий диуретик. Он блокирует действие гормона альдостерона, который задерживает натрий и воду в организме. Его действие развивается медленно, но он является основным препаратом в лечении асцита при циррозе.
• Фуросемид: это мощный «петлевой» диуретик быстрого действия. Он усиливает выведение натрия и воды, но вместе с ними выводится и калий.

Комбинация этих двух препаратов позволяет добиться эффективного мочегонного эффекта и при этом поддерживать нормальный уровень калия в крови. Лечение диуретиками также требует строгого врачебного контроля, регулярной сдачи анализов для оценки уровня электролитов и функции почек.

Лекарственная терапия — это навсегда?

Это один из самых частых вопросов, волнующих пациентов. В большинстве случаев медикаментозная терапия портальной гипертензии, особенно с применением неселективных бета-адреноблокаторов, назначается на длительный, практически пожизненный срок. Это связано с тем, что портальная гипертензия является хроническим, прогрессирующим состоянием, обусловленным основным заболеванием печени. Лекарства не устраняют причину ПГ, а контролируют ее проявления, подобно тому, как препараты от гипертонии контролируют артериальное давление.

Постоянный прием препаратов — это не приговор, а инструмент, позволяющий держать ситуацию под контролем, предотвращать опасные для жизни осложнения и поддерживать удовлетворительное качество жизни на протяжении многих лет. Решение о возможной коррекции или отмене терапии может принять только лечащий врач на основании данных обследований (например, после трансплантации печени).

Список литературы

1. Ивашкин В. Т., Маевская М. В., Павлов Ч. С. и др. Клинические рекомендации по ведению взрослых пациентов с заболеваниями печени (неалкогольная жировая болезнь печени, алкогольная болезнь печени, лекарственные поражения печени, аутоиммунные заболевания печени, цирроз печени). Российское общество по изучению печени, Российская гастроэнтерологическая ассоциация. — М., 2021.
2. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей: Практическое руководство / пер. с англ. под ред. З. Г. Апросиной, Н. А. Мухина. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2002. — 864 с.
3. EASL Clinical Practice Guidelines on non-invasive tests for evaluation of liver disease severity and prognosis — 2021 update. Journal of Hepatology. 2021;75(3):659–689.
4. Garcia-Tsao G., Abraldes J. G., Berzigotti A., Bosch J. Portal hypertensive bleeding in cirrhosis: Risk stratification, diagnosis, and management: 2016 practice guidance by the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology. 2017;65(1):310–335.
5. De Franchis R., Bosch J., Garcia-Tsao G., Reiberger T., Ripoll C.; Baveno VII Faculty. Baveno VII — Renewing consensus in portal hypertension. Journal of Hepatology. 2022;76(4):959–974.