Беременность при аутоиммунном гепатите: планирование и ведение

Беременность при аутоиммунном гепатите (АИГ) — это достижимая цель, но она требует осознанного подхода, тщательного планирования и тесного сотрудничества с командой врачей. Диагноз «аутоиммунный гепатит» не является приговором для материнства. Современные подходы к ведению таких пациенток позволяют в большинстве случаев успешно выносить и родить здорового ребенка, сохранив при этом здоровье женщины. Главный залог успеха — достижение и поддержание стойкой ремиссии заболевания еще до зачатия и на протяжении всего периода вынашивания.

Ключевой этап — планирование беременности при АИГ

Залог успешного вынашивания ребенка и сохранения здоровья матери — это тщательное планирование до зачатия. Спонтанная беременность на фоне активного аутоиммунного гепатита сопряжена с высокими рисками как для женщины, так и для плода. Поэтому первоочередная задача — добиться стойкой ремиссии заболевания.

Что такое стойкая ремиссия при АИГ? Это состояние, при котором:

• Отсутствуют симптомы заболевания (слабость, желтушность кожи, дискомфорт в правом подреберье).
• Биохимические показатели крови, отражающие функцию печени (в первую очередь, уровни АЛТ и АСТ), находятся в пределах нормы или близки к ней.
• Уровень иммуноглобулинов G (IgG) в сыворотке крови нормализован.

Для достижения этого состояния обычно требуется не менее 6–12 месяцев адекватной терапии. Именно поэтому крайне важно обсудить свои репродуктивные планы с лечащим врачом-гастроэнтерологом или гепатологом заранее. Специалист поможет скорректировать схему лечения, переведя вас на препараты, совместимые с беременностью, и определит критерии, по которым можно будет судить о наступлении безопасного периода для зачатия. Планирование также включает обязательную консультацию с акушером-гинекологом, который будет вести беременность совместно с гепатологом.

Ведение беременности по триместрам при аутоиммунном гепатите

Ведение беременности у женщин с аутоиммунным гепатитом — это всегда командная работа гастроэнтеролога и акушера-гинеколога. Основная цель на протяжении всех девяти месяцев — поддерживать ремиссию АИГ, контролировать функцию печени и следить за состоянием плода.

Первый триместр. В этот период проводится наиболее частый и тщательный мониторинг. Биохимические анализы крови (АЛТ, АСТ, билирубин, щелочная фосфатаза) контролируются каждые 2–4 недели. Это необходимо для своевременного выявления малейших признаков обострения заболевания. Также важно продолжать прием назначенной поддерживающей терапии в предписанных дозах.

Второй и третий триместры. Часто в этот период наблюдается естественное улучшение течения аутоиммунного гепатита. Это связано с физиологическими изменениями в иммунной системе женщины, которая становится менее агрессивной, чтобы не отторгнуть плод. На фоне этого состояния контроль анализов может проводиться реже, например, раз в 4–8 недель, если состояние остается стабильным. Однако расслабляться нельзя, так как риск обострения, хоть и сниженный, все равно сохраняется.

На протяжении всей беременности проводится стандартный акушерский мониторинг, включающий ультразвуковые исследования для оценки роста и развития плода, допплерометрию для оценки кровотока в сосудах матки и пуповины.

Лекарственная терапия во время вынашивания ребенка

Многих женщин пугает необходимость принимать лекарства во время беременности. Однако важно понимать: риск обострения аутоиммунного гепатита на фоне отмены терапии несоизмеримо выше потенциальных рисков от самих препаратов. Обострение АИГ может привести к печеночной недостаточности, что представляет прямую угрозу жизни и матери, и ребенка. Поэтому основной принцип — не прекращать базовую терапию.

Выбор препаратов осуществляется врачом еще на этапе планирования. Некоторые лекарства, используемые для лечения АИГ, категорически противопоказаны при беременности, в то время как другие считаются относительно безопасными.

Для лучшего понимания безопасности препаратов приведем сводную таблицу, основанную на общепринятых клинических рекомендациях.

Любые изменения в схеме лечения, включая коррекцию доз, должны проводиться исключительно лечащим врачом. Самостоятельная отмена или изменение дозировки препаратов недопустимы.

Родоразрешение и послеродовой период: на что обратить внимание

Завершающий этап беременности и первые месяцы после рождения ребенка также требуют пристального внимания. Сам по себе диагноз «аутоиммунный гепатит» в стадии ремиссии не является показанием к кесареву сечению. Выбор способа родоразрешения зависит от акушерской ситуации, состояния плода и наличия сопутствующих осложнений, таких как выраженный цирроз печени или портальная гипертензия.

Наибольшую опасность представляет послеродовой период. После родов иммунная система женщины «возвращается» к своему обычному состоянию, что провоцирует высокий риск обострения АИГ. Это происходит в 20–50 % случаев, чаще всего в первые 3–6 месяцев после родов. Для профилактики обострения врач может превентивно увеличить дозу поддерживающей терапии сразу после родов. В этот период необходим регулярный контроль печеночных анализов.

Вопрос грудного вскармливания решается индивидуально. Прием преднизолона в невысоких дозах и азатиоприна считается совместимым с грудным вскармливанием, так как в грудное молоко эти препараты проникают в минимальных количествах. Тем не менее, это решение всегда принимается совместно с врачом, взвешивая все за и против.

Возможные риски и осложнения для матери и ребенка

Несмотря на все успехи медицины, беременность на фоне аутоиммунного гепатита остается беременностью высокого риска. Важно знать о возможных осложнениях, чтобы относиться к рекомендациям врачей с максимальной серьезностью.

Риски для матери:

• Обострение АИГ, особенно в первом триместре и в послеродовом периоде.
• Развитие или усугубление печеночной недостаточности при тяжелом обострении.
• Более высокий риск развития гестационного сахарного диабета и преэклампсии (повышение давления и появление белка в моче), особенно на фоне приема глюкокортикостероидов.

Риски для плода:

• Преждевременные роды.
• Задержка внутриутробного развития и рождение ребенка с низкой массой тела.
• В редких случаях — неонатальный гепатит (временное воспаление печени у новорожденного из-за прохождения материнских антител через плаценту).

Важно подчеркнуть: при достижении стойкой ремиссии до зачатия и адекватном ведении беременности под контролем специалистов частота этих осложнений значительно снижается и приближается к общепопуляционным показателям. Успех во многом зависит от дисциплинированности самой женщины и ее доверия лечащим врачам.

Список литературы

1. Ивашкин В.Т., Маевская М.В., Павлов Ч.С. и др. Клинические рекомендации по диагностике и лечению аутоиммунного гепатита. Российское общество по изучению печени, Российская гастроэнтерологическая ассоциация. 2019.
2. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей: Руководство / пер. с англ. под ред. З.Г. Апросиной, В.В. Серова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2002. — 864 с.
3. European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines: Autoimmune hepatitis. Journal of Hepatology. 2015; 63(4): 971—1004.
4. Mack CL, Adams D, Assis DN, et al. Diagnosis and Management of Autoimmune Hepatitis in Adults and Children: 2019 Practice Guidance and Guidelines From the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology. 2020; 72(2): 671—722.