Стратегия лечения анемии при хронических болезнях: контроль над причиной

Ключевая стратегия лечения анемии при хронических болезнях заключается в воздействии на ее первопричину — основное заболевание, вызывающее длительное воспаление в организме. В отличие от железодефицитной анемии, этот тип малокровия развивается не из-за нехватки железа как такового, а из-за нарушения его обмена. Организм, пытаясь защититься от хронического воспалительного процесса, «прячет» железо в клетках, делая его недоступным для производства новых эритроцитов. Поэтому простое восполнение дефицита железа часто оказывается неэффективным. Успех терапии напрямую зависит от того, насколько хорошо удается контролировать активность основного недуга.

Что такое анемия хронических болезней и почему она возникает

Анемия хронических болезней (АХБ), также известная как анемия воспаления, — это состояние, при котором снижается уровень гемоглобина и количество эритроцитов в крови на фоне длительно протекающих заболеваний. Это не самостоятельная болезнь, а скорее осложнение, защитно-приспособительная реакция организма на хронический воспалительный, инфекционный или опухолевый процесс. Механизм ее развития сложен, но в его основе лежит несколько ключевых факторов.

Главную роль играет гормон гепцидин, который вырабатывается в печени в ответ на воспаление. Его основная задача — блокировать выход железа из клеток, где оно хранится (в основном из макрофагов и клеток печени), и уменьшить его всасывание в кишечнике. Таким образом, несмотря на достаточные запасы железа в организме, оно становится недоступным для костного мозга, который отвечает за производство эритроцитов. Это создает состояние «функционального» дефицита железа.

Кроме того, при анемии воспаления происходят и другие изменения:

• Сокращение жизни эритроцитов. На фоне хронического воспаления красные кровяные тельца разрушаются быстрее, чем в норме.
• Снижение ответа на эритропоэтин. Эритропоэтин (ЭПО) — это гормон, который стимулирует костный мозг производить эритроциты. При АХБ чувствительность костного мозга к этому гормону снижается, и производство новых клеток замедляется.

Такой тип анемии часто сопровождает ревматоидный артрит, системную красную волчанку, хроническую болезнь почек (ХБП), онкологические заболевания, а также хронические инфекции, например туберкулез.

Ключевое отличие от железодефицитной анемии: почему обычные подходы не работают

Основная ошибка в подходе к анемии хронических болезней — это попытка лечить ее так же, как и железодефицитную анемию (ЖДА). Хотя симптомы (слабость, утомляемость, бледность) могут быть схожими, причины и, следовательно, лечение кардинально различаются. При ЖДА в организме действительно мало железа, и его нужно восполнять. При АХБ железа в организме достаточно, но оно «заперто» внутри клеток и не может быть использовано. Назначение препаратов железа в таблетках в такой ситуации часто не приносит результата, поскольку гепцидин блокирует его всасывание в кишечнике. Более того, избыток железа может даже поддерживать воспалительный процесс или служить питательной средой для бактерий при инфекциях.

Для лучшего понимания различий между этими двумя состояниями можно рассмотреть ключевые лабораторные показатели.

Как видно из таблицы, главный отличительный признак — это уровень ферритина. Высокий или нормальный ферритин на фоне низкого гемоглобина и сывороточного железа почти всегда указывает на анемию воспаления. Именно поэтому перед началом любого лечения крайне важна точная диагностика.

Главная цель терапии: управление основным заболеванием

Основа стратегии лечения анемии хронических болезней — это максимально эффективный контроль над первопричиной, то есть над основным заболеванием. Когда удается подавить активность воспалительного процесса, уровень гепцидина снижается. Это позволяет «освободить» заблокированное железо, которое становится доступным для костного мозга. В результате процесс кроветворения постепенно нормализуется, и уровень гемоглобина повышается естественным путем, без специфической терапии.

Конкретные действия зависят от основного диагноза:

• При ревматологических заболеваниях (например, ревматоидный артрит) — это подбор адекватной базисной противовоспалительной или генно-инженерной биологической терапии, которая снизит активность заболевания.
• При хронической болезни почек — это комплексное лечение, направленное на замедление прогрессирования почечной недостаточности, контроль артериального давления и коррекцию других нарушений.
• При хронических инфекциях — проведение целенаправленной антибактериальной или противовирусной терапии для устранения возбудителя.
• При онкологических заболеваниях — проведение противоопухолевого лечения (химиотерапия, лучевая терапия, хирургическое вмешательство).

Таким образом, лечение АХБ — это командная работа гематолога и профильного специалиста (ревматолога, нефролога, инфекциониста, онколога). Успех напрямую связан с эффективностью терапии основного недуга.

Когда и как применяются препараты железа при АХБ

Хотя стандартное лечение препаратами железа при «чистой» анемии хронических болезней неэффективно, существуют ситуации, когда они необходимы. Часто у пациентов с длительными заболеваниями развивается смешанное состояние, когда на анемию воспаления накладывается истинный дефицит железа. Это может происходить из-за хронических кровопотерь (например, из желудочно-кишечного тракта на фоне приема противовоспалительных препаратов) или из-за недостаточного питания.

В таких случаях, когда лабораторные анализы подтверждают сочетанный дефицит, может быть назначена терапия препаратами железа. Однако предпочтение отдается не таблетированным формам, а внутривенным инфузиям. Этот способ введения позволяет обойти блокировку всасывания в кишечнике, вызванную гепцидином, и напрямую доставить железо в кровь, где оно может быть использовано костным мозгом. Решение о необходимости и способе введения железа принимает исключительно врач на основе комплексной оценки состояния пациента и данных анализов.

Роль стимуляторов эритропоэза в лечении анемии воспаления

В некоторых случаях, особенно при тяжелой анемии, связанной с хронической болезнью почек или онкологическими заболеваниями, для коррекции уровня гемоглобина могут применяться препараты, стимулирующие эритропоэз (ПСЭ). Это синтетические аналоги гормона эритропоэтина, которые напрямую воздействуют на костный мозг, заставляя его активнее производить эритроциты.

Важно понимать, что терапия ПСЭ — это не лечение первой линии для большинства случаев АХБ. Она назначается по строгим показаниям, когда контроль над основным заболеванием не приводит к достаточному улучшению показателей крови и у пациента сохраняются выраженные симптомы анемии. Обязательным условием для эффективности такого лечения является наличие достаточных запасов железа в организме. Если железа не хватает, костному мозгу просто «не из чего» будет строить новые эритроциты, даже под действием стимуляторов. Поэтому терапию стимуляторами эритропоэза часто комбинируют с внутривенным введением препаратов железа.

Комплексный подход — залог успешного лечения

Эффективное управление анемией при хронических заболеваниях требует терпения и комплексного подхода. Не существует одной «волшебной таблетки». Стратегия всегда выстраивается индивидуально и направлена в первую очередь на причину, а не на следствие. Пациенту важно понимать, что его активное участие в лечении основного заболевания — будь то регулярный прием назначенных препаратов, соблюдение диеты или изменение образа жизни — является самым важным вкладом в борьбу с анемией. Конечная цель — не просто повысить цифру гемоглобина в анализе, а улучшить общее самочувствие и качество жизни, взяв под контроль хронический недуг.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Анемия хронических болезней». Разработчик: Национальное гематологическое общество. — 2021.
2. Руководство по гематологии: в 3 т. / под ред. А. И. Воробьева. — 3-е изд., перераб. и доп. — М.: Ньюдиамед, 2005. — Т. 3. — 416 с.
3. Weiss G., Ganz T., Goodnough L.T. Anemia of inflammation // Blood. — 2019. — Vol. 133, No. 1. — P. 40—50.
4. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease // Kidney International Supplements. — 2013. — Vol. 3, Issue 1.
5. Hoffman R., Benz E.J., Silberstein L.E., et al. Hematology: Basic Principles and Practice. 7th ed. — Elsevier, 2018. — 2400 p.