Причины сидеробластной анемии: от наследственности до влияния токсинов

Сидеробластная анемия (СА) — это группа заболеваний крови, при которых костный мозг не может эффективно использовать железо для производства гемоглобина, ключевого белка эритроцитов, переносящего кислород. В результате железо накапливается в митохондриях клеток-предшественников эритроцитов, образуя характерные кольцевидные структуры вокруг ядра, которые называют кольцевыми сидеробластами. Понимание причин сидеробластной анемии является первым и самым важным шагом на пути к правильной диагностике и выбору тактики ведения пациента. Эти причины можно разделить на две большие группы: врожденные, связанные с генетическими мутациями, и приобретенные, возникающие в течение жизни под влиянием различных факторов.

Что такое сидеробластная анемия и почему нарушается синтез гема

Чтобы понять причины заболевания, важно разобраться в его сути. Основа проблемы при сидеробластной анемии — это сбой в сложном биохимическом процессе синтеза гема. Гем — это часть молекулы гемоглобина, содержащая железо. Именно гем придает крови красный цвет и позволяет ей связывать и переносить кислород. Синтез гема представляет собой многоступенчатую «сборочную линию» внутри клеток костного мозга, где каждая операция катализируется определенным ферментом.

При СА одна из этих стадий нарушается. Представьте себе конвейер на заводе, где на одном из этапов сломался важный станок. Детали (в нашем случае, молекулы-предшественники) продолжают поступать, но конечный продукт (гем) не собирается. Железо, которое должно было стать частью гема, оказывается ненужным и начинает накапливаться внутри клетки, а именно в митохондриях — «энергетических станциях» клетки. Эти перегруженные железом митохондрии окружают ядро клетки, создавая под микроскопом ту самую картину «кольцевого сидеробласта». В итоге костный мозг производит дефектные эритроциты, которые не могут выполнять свою функцию, что и приводит к развитию анемии.

Врожденные причины сидеробластной анемии: роль генетики

Врожденные или наследственные формы СА встречаются редко и обычно проявляются в детском или молодом возрасте. Они вызваны мутациями в генах, которые кодируют ферменты, участвующие в синтезе гема, или белки, отвечающие за транспорт железа и другие важные процессы в клетке. Понимание типа наследования помогает прогнозировать риски для других членов семьи.

Основные формы врожденной сидеробластной анемии включают:

• Х-сцепленная сидеробластная анемия. Это наиболее частый наследственный вариант. Мутация происходит в гене ALAS2, который расположен на Х-хромосоме. Поскольку у мужчин только одна Х-хромосома, заболевание проявляется в основном у них. Женщины, являясь носителями мутантного гена, обычно не имеют симптомов или страдают очень легкой формой анемии.
• Аутосомно-рецессивные формы. Эти варианты СА связаны с мутациями в генах, расположенных на несопряженных (аутосомных) хромосомах. Для развития заболевания ребенок должен унаследовать по одной копии дефектного гена от каждого из родителей. Примером является анемия, вызванная мутациями в гене SLC25A38, который отвечает за транспорт ключевого компонента для синтеза гема в митохондрию.
• Синдромальные формы. В некоторых случаях сидеробластная анемия является лишь одним из проявлений более сложного генетического синдрома. Например, при синдроме Пирсона, который вызван мутациями в митохондриальной ДНК, СА сочетается с нарушением функции поджелудочной железы и другими проблемами.

Приобретенные сидеробластные анемии: когда проблема возникает в течение жизни

Приобретенные формы СА встречаются значительно чаще врожденных и обычно развиваются у взрослых. Они не связаны с наследственностью и делятся на первичные и вторичные. Эта классификация важна, так как она определяет подходы к лечению и прогноз.

Первичная приобретенная сидеробластная анемия по сути является одной из форм миелодиспластического синдрома (МДС). МДС — это группа клональных заболеваний костного мозга, при которых нарушается процесс созревания клеток крови. В этом случае мутация возникает в одной из стволовых клеток костного мозга, которая затем дает начало патологическому клону клеток, неспособных к нормальному кроветворению. Такая форма СА часто называется рефрактерной анемией с кольцевыми сидеробластами (РАКС) и несет в себе риск трансформации в острый лейкоз.

Вторичная приобретенная сидеробластная анемия развивается как следствие воздействия внешних факторов или на фоне других заболеваний. Важно, что вторичные СА потенциально обратимы — если устранить причину, кроветворение может нормализоваться.

Влияние токсинов и медикаментов как причина СА

Одними из наиболее частых причин вторичной сидеробластной анемии являются токсические вещества и некоторые лекарственные препараты, которые напрямую вмешиваются в процесс синтеза гема. Их своевременное выявление имеет решающее значение.

Ключевые факторы, вызывающие вторичную СА:

• Алкоголь. Хроническое злоупотребление алкоголем является одной из самых распространенных причин вторичной СА. Этанол и его метаболиты оказывают прямое токсическое действие на костный мозг и нарушают активность нескольких ферментов, участвующих в синтезе гема.
• Отравление свинцом. Свинец блокирует работу нескольких ключевых ферментов гемового пути. Отравление свинцом может произойти при работе на вредных производствах или при контакте со старыми красками и трубами, содержащими этот металл.
• Лекарственные препараты. Некоторые медикаменты могут вызывать сидеробластную анемию в качестве побочного эффекта. Как правило, это обратимое состояние, которое проходит после отмены препарата. К таким лекарствам относятся:
  • Изониазид (противотуберкулезный препарат), который нарушает метаболизм витамина B6.
  • Хлорамфеникол (антибиотик), подавляющий синтез белка в митохондриях.
  • Линезолид (антибиотик), также влияющий на функцию митохондрий.

Дефицит нутриентов и другие заболевания, вызывающие сидеробластную анемию

Нарушение обмена некоторых витаминов и микроэлементов, а также наличие определенных хронических состояний также могут привести к развитию вторичной сидеробластной анемии. Эти причины часто упускаются из виду, но их коррекция может полностью нормализовать показатели крови.

К таким факторам относятся:

• Дефицит витамина B6 (пиридоксина). Пиридоксин является кофактором для самого первого и ключевого фермента в цепочке синтеза гема. Его нехватка, вызванная неправильным питанием или приемом некоторых лекарств, может напрямую вызвать СА.
• Дефицит меди. Медь необходима для работы фермента, который участвует в метаболизме железа. Тяжелый дефицит меди может имитировать картину МДС и вызывать сидеробластную анемию. Такое состояние может возникнуть после операций на желудке или при избыточном потреблении цинка, который мешает усвоению меди.
• Гипотермия. Длительное и сильное переохлаждение может временно нарушить ферментативные процессы в костном мозге и привести к обратимой сидеробластной анемии.
• Хронические воспалительные и онкологические заболевания. В редких случаях СА может развиваться на фоне ревматоидного артрита, узелкового полиартериита или злокачественных новообразований.

Сравнительная таблица: врожденная и приобретенная сидеробластная анемия

Для лучшего понимания ключевых различий между основными группами причин сидеробластной анемии можно воспользоваться следующей сравнительной таблицей.

Почему важно точно определить причину сидеробластной анемии

Точное установление причины СА — это не просто академический интерес, а ключевой момент, определяющий дальнейшую тактику. От этого зависит не только прогноз для пациента, но и выбор методов лечения. Например, если анемия вызвана приемом лекарства, его отмена может привести к полному выздоровлению. Если причина в дефиците витамина B6 или меди, то их восполнение станет основой терапии.

В случаях, когда сидеробластная анемия является проявлением миелодиспластического синдрома, требуется совершенно другой подход, включающий наблюдение у гематолога и, возможно, специфическую терапию, направленную на контроль основного заболевания. Поэтому тщательный сбор анамнеза, анализ возможных токсических воздействий и полный спектр лабораторных исследований играют решающую роль в помощи пациенту.

Список литературы

1. Руководство по гематологии: в 3 т. / под ред. А. И. Воробьева. — 3-е изд., перераб. и доп. — М.: Ньюдиамед, 2005. — Т. 3. — 416 с.
2. Клинические рекомендации. Миелодиспластические синдромы. Национальное гематологическое общество. — 2020.
3. Hoffman R., Benz E.J., Silberstein L.E., et al. Hematology: Basic Principles and Practice. 7th ed. — Philadelphia, PA: Elsevier, 2018. — 2424 p.
4. Camaschella, C. Sideroblastic anemias: an update. // Haematologica. — 2019. — Vol. 104(1). — P. 27–35.
5. Swerdlow S.H., Campo E., Harris N.L., et al. WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. Revised 4th ed. — Lyon: IARC Press, 2017. — 585 p.