Причины аутоиммунной гемолитической анемии: когда иммунитет атакует свои клетки

Аутоиммунная гемолитическая анемия (АИГА) — это состояние, которое возникает в результате сбоя иммунной системы, при котором она начинает по ошибке атаковать и разрушать собственные красные кровяные тельца — эритроциты. Понимание причин этого процесса является ключевым шагом на пути к контролю над заболеванием. В основе развития АИГА лежит выработка организмом специфических белков — аутоантител, которые прикрепляются к поверхности эритроцитов и помечают их как чужеродные. В результате такие «помеченные» клетки преждевременно разрушаются, что приводит к развитию анемии. Все причины аутоиммунной гемолитической анемии можно разделить на две большие группы: первичные, когда явный провоцирующий фактор установить не удается, и вторичные, когда заболевание развивается на фоне другого патологического процесса.

Механизм развития: как происходит атака на эритроциты

Чтобы понять, почему возникает аутоиммунная гемолитическая анемия, важно разобраться в самом механизме ее развития. В норме иммунная система обладает сложной системой распознавания «свой-чужой». Она идентифицирует и уничтожает бактерии, вирусы и другие чужеродные агенты, не затрагивая при этом клетки собственного организма. При АИГА эта система дает сбой. Иммунитет начинает производить аутоантитела, направленные против антигенов на поверхности эритроцитов — клеток крови, ответственных за перенос кислорода.

После того как аутоантитело прикрепляется к эритроциту, запускается каскад реакций, ведущих к его разрушению (гемолизу). Этот процесс может происходить двумя основными путями:

• Внесосудистый гемолиз. Это наиболее частый механизм. Эритроциты, покрытые аутоантителами, распознаются клетками-макрофагами в селезенке и печени. Макрофаги захватывают и разрушают эти эритроциты. Селезенка становится основным местом гибели красных кровяных телец.
• Внутрисосудистый гемолиз. Этот механизм встречается реже, но протекает более тяжело. Аутоантитела на поверхности эритроцитов активируют систему комплемента — группу белков крови, которые в норме участвуют в уничтожении бактерий. Активированный комплемент формирует на мембране эритроцита поры, что приводит к его разрушению прямо в кровеносном русле.

Вне зависимости от механизма, итогом является сокращение продолжительности жизни эритроцитов со 100–120 дней до нескольких дней, что и приводит к развитию анемии.

Первичная (идиопатическая) АИГА: когда причина остается невыясненной

Примерно в половине всех случаев аутоиммунной гемолитической анемии выявить точную причину или связанное заболевание не удается. Такое состояние называют первичной, или идиопатической, АИГА. Это означает, что заболевание возникло само по себе, без видимого предшествующего фактора. Диагноз идиопатической АИГА ставится методом исключения, когда в ходе тщательного обследования не обнаруживается никаких других болезней, способных спровоцировать иммунную агрессию.

Для многих пациентов такой диагноз может вызывать растерянность, поскольку отсутствие ясной причины порождает вопрос: «Почему это случилось именно со мной?». Важно понимать, что «идиопатическая» не значит, что причины нет вовсе. Вероятно, сбой в иммунной системе был вызван совокупностью факторов, включая генетическую предрасположенность и воздействие неустановленных триггеров из внешней среды, например, перенесенной ранее и незамеченной вирусной инфекции. Исследования в этой области продолжаются, но на сегодняшний день механизм запуска первичной аутоиммунной гемолитической анемии остается предметом изучения.

Вторичная аутоиммунная гемолитическая анемия: заболевания и состояния-провокаторы

Вторичная аутоиммунная гемолитическая анемия развивается как осложнение или проявление другого основного заболевания. В этом случае иммунная атака на эритроциты является следствием уже имеющихся нарушений в организме. Перечень заболеваний, способных запустить АИГА, достаточно широк.

Вот основные группы состояний, которые могут стать причиной вторичной АИГА:

• Лимфопролиферативные и онкогематологические заболевания. Это наиболее частая причина вторичной АИГА у взрослых. Нарушения в системе кроветворения, особенно в B-лимфоцитах, которые и производят антитела, приводят к синтезу патологических аутоантител. К таким заболеваниям относятся хронический лимфолейкоз (наиболее частая причина), различные виды лимфом (например, лимфома Ходжкина и неходжкинские лимфомы), множественная миелома.
• Другие аутоиммунные заболевания. АИГА может быть частью более широкого аутоиммунного процесса, когда иммунная система атакует различные ткани и органы. Наиболее часто она ассоциирована с системной красной волчанкой (СКВ), ревматоидным артритом, язвенным колитом, склеродермией.
• Инфекционные заболевания. Некоторые инфекции могут временно нарушать работу иммунной системы и провоцировать выработку аутоантител. Чаще всего АИГА связана с инфекциями, вызванными микоплазмой пневмонии, вирусом Эпштейна-Барр (инфекционный мононуклеоз), цитомегаловирусом, вирусами гепатита и ВИЧ. Обычно такая анемия носит временный характер и проходит после излечения основной инфекции.
• Иммунодефицитные состояния. Как врожденные, так и приобретенные иммунодефициты могут сопровождаться нарушением регуляции иммунного ответа и развитием аутоиммунных осложнений, включая АИГА.
• Опухоли. Реже причиной могут стать солидные опухоли, например, рак яичников или тимома (опухоль вилочковой железы).

Лекарственно-индуцированная гемолитическая анемия

Отдельным вариантом вторичной АИГА является лекарственно-индуцированная форма. В этом случае прием определенного медикамента становится пусковым крючком для иммунной атаки на эритроциты. Механизмы могут быть разными: препарат может изменять структуру антигенов на поверхности эритроцита, делая их «чужими» для иммунитета, или формировать комплекс с белками эритроцита, против которого и вырабатываются антитела. Такая реакция непредсказуема, не зависит от дозы препарата и может развиться у любого человека.

Список лекарств, способных вызвать АИГА, достаточно велик и постоянно пополняется. Чаще всего ее провоцируют:

• Антибиотики (особенно пенициллины и цефалоспорины).
• Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).
• Некоторые гипотензивные средства (например, альфа-метилдопа).
• Противоопухолевые препараты.
• Противосудорожные средства.

Ключевым моментом является то, что после отмены препарата-провокатора гемолиз обычно прекращается, и состояние пациента нормализуется. Поэтому крайне важно сообщать врачу обо всех принимаемых лекарствах, включая безрецептурные препараты и биологически активные добавки.

Классификация АИГА по типу антител: тепловые и холодовые формы

В зависимости от того, при какой температуре аутоантитела наиболее активно связываются с эритроцитами, выделяют две основные формы аутоиммунной гемолитической анемии — тепловую и холодовую. Эта классификация имеет большое значение, так как помогает предположить возможную причину и определить тактику лечения. Ниже представлена сравнительная таблица этих двух форм.

Существуют также более редкие смешанные формы, когда в крови присутствуют оба типа антител, и пароксизмальная холодовая гемоглобинурия, вызываемая специфическими антителами, которые активируются на холоде, а разрушают эритроциты при согревании.

Роль генетической предрасположенности

Часто у пациентов возникает вопрос о наследственности аутоиммунной гемолитической анемии. Важно понимать, что сама АИГА по наследству не передается. Нельзя заразиться этим заболеванием от родственника. Однако может наследоваться определенная предрасположенность к аутоиммунным реакциям в целом. Это означает, что у человека могут быть гены, которые делают его иммунную систему более склонной к ошибкам и атакам на собственные ткани при воздействии провоцирующих факторов.

Если в семье есть случаи аутоиммунных заболеваний (не обязательно АИГА, это может быть ревматоидный артрит, системная красная волчанка, аутоиммунный тиреоидит), это может незначительно повышать риск развития и других аутоиммунных патологий у родственников. Можно сказать, что генетика «заряжает ружье», а факторы окружающей среды, такие как инфекции или прием определенных лекарств, «нажимают на курок». Наличие такой предрасположенности не означает, что болезнь обязательно разовьется, но подчеркивает важность внимательного отношения к своему здоровью.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Аутоиммунная гемолитическая анемия». Национальное гематологическое общество. — 2021.
2. Руководство по гематологии: в 3 т. / под ред. А. И. Воробьева. — 3-е изд., перераб. и доп. — М.: Ньюдиамед, 2005. — Т. 3.
3. Рукавицын О. А. Гематология: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.
4. Hoffman R., Benz E. J., Silberstein L. E., Heslop H. E., Weitz J. I., Anastasi J. Hematology: Basic Principles and Practice. — 7th ed. — Elsevier, 2018.
5. Brodsky R. A. Warm autoimmune hemolytic anemia // New England Journal of Medicine. — 2019. — Vol. 381, № 7. — P. 647–654.