Что показывает мазок периферической крови при подозрении на гемолиз

Мазок периферической крови (МПК) — это один из ключевых лабораторных тестов при подозрении на гемолиз, то есть на преждевременное разрушение эритроцитов (красных кровяных телец). В отличие от общего анализа крови, который предоставляет количественные данные (сколько клеток содержится в определенном объеме крови), микроскопия мазка позволяет врачу-лаборанту или гематологу визуально оценить морфологию, то есть форму, размер, цвет и структуру клеток. Именно эта «картинка» крови под микроскопом дает бесценные подсказки о причине и типе гемолитической анемии, направляя дальнейшую диагностику в нужное русло.

Что такое гемолиз и почему мазок крови так важен

Гемолиз — это процесс разрушения эритроцитов с высвобождением гемоглобина в плазму крови. В норме эритроциты живут около 120 дней, после чего утилизируются в селезенке и печени. При гемолитической анемии этот процесс ускоряется, и костный мозг не успевает восполнять потери. Причины могут быть самыми разными: от наследственных дефектов самих эритроцитов до воздействия антител, токсинов или механического повреждения.

Общий анализ крови может показать снижение уровня эритроцитов и гемоглобина, но он не ответит на вопрос, почему это происходит. Мазок периферической крови позволяет заглянуть глубже. Врач видит не просто цифры, а сами «пострадавшие» клетки. Их измененная форма и наличие специфических включений напрямую указывают на механизм их разрушения. Это похоже на работу следователя на месте происшествия: по характеру повреждений можно предположить, что именно произошло.

Ключевые изменения эритроцитов, видимые в мазке периферической крови

При исследовании МПК специалист обращает внимание на ряд характерных признаков, которые могут свидетельствовать о гемолитическом процессе. Наличие и преобладание тех или иных измененных клеток помогает сузить круг возможных диагнозов. Важно понимать, что часто в одном мазке могут присутствовать сразу несколько типов измененных эритроцитов.

Вот основные морфологические изменения, которые обнаруживаются при гемолизе:

• Шистоциты (фрагментоциты). Это, пожалуй, самый грозный и специфичный признак механического разрушения эритроцитов. Шистоциты представляют собой обломки, или фрагменты, красных кровяных телец, имеющие треугольную, шлемовидную или другую неправильную форму. Их появление говорит о том, что эритроциты разрушаются, проходя через препятствия в сосудах — например, через нити фибрина при ДВС-синдроме или поврежденные клапаны сердца.
• Сфероциты. Это эритроциты, потерявшие свою нормальную двояковогнутую форму и ставшие шарообразными. Они меньше в диаметре, более плотные и не имеют центрального просветления, характерного для здоровых клеток. Сфероциты менее эластичны и легко разрушаются в узких капиллярах селезенки. Их большое количество — классический признак наследственного микросфероцитоза или аутоиммунной гемолитической анемии, при которой антитела «откусывают» часть мембраны эритроцита.
• Анизоцитоз и пойкилоцитоз. Эти термины описывают не конкретную форму, а общее разнообразие клеток. Анизоцитоз — это наличие в мазке эритроцитов разного размера. Пойкилоцитоз — присутствие эритроцитов различной формы. Выраженный анизо- и пойкилоцитоз являются неспецифическими, но важными признаками того, что в системе кроветворения есть проблемы, и часто сопровождают гемолиз.
• Мишеневидные эритроциты (кодоциты). Эти клетки имеют центральное скопление гемоглобина, окруженное бледной зоной и темным ободком, что делает их похожими на мишень. Они появляются при заболеваниях, связанных с нарушением баланса холестерина и фосфолипидов в мембране эритроцита, например, при заболеваниях печени или талассемии, которые также могут сопровождаться гемолизом.
• Тельца Гейнца. Это включения, состоящие из денатурированного (поврежденного) гемоглобина. В обычном мазке, окрашенном по Романовскому-Гимзе, они не видны. Для их обнаружения требуется специальная окраска (например, метиленовым синим). Их наличие характерно для гемолиза, вызванного дефицитом фермента Г-6-ФД или воздействием некоторых лекарств и токсинов.

Для лучшего понимания ниже представлена сводная таблица основных находок в мазке крови при гемолизе.

Ответ костного мозга на гемолиз: что еще можно увидеть

Разрушение эритроцитов не остается незамеченным организмом. В ответ на анемию костный мозг — наша «фабрика» по производству клеток крови — начинает работать в усиленном режиме, пытаясь компенсировать потери. Этот процесс также находит отражение в мазке периферической крови.

Одним из главных признаков активной работы костного мозга является полихромазия или полихроматофилия. В мазке появляются полихроматофилы — крупные эритроциты, которые имеют синеватый или лиловый оттенок из-за остатков РНК. По сути, это молодые, только что вышедшие из костного мозга эритроциты, или ретикулоциты. Их большое количество свидетельствует о том, что костный мозг адекватно реагирует на анемию. Если же на фоне гемолиза полихромазии нет, это может указывать на истощение резервов костного мозга или его поражение.

В случаях очень тяжелого, массивного гемолиза костный мозг может выбрасывать в кровь еще более незрелые клетки — нормобласты (или эритрокариоциты). Это ядросодержащие эритроциты, которые в норме никогда не покидают пределы костного мозга. Их появление в периферической крови взрослого человека — всегда тревожный знак, свидетельствующий о чрезвычайной нагрузке на систему кроветворения.

Почему мазок крови — это не окончательный диагноз

Важно понимать, что результаты анализа мазка периферической крови не являются окончательным диагнозом, а служат важным диагностическим ориентиром. Обнаружение шистоцитов, сфероцитов или других измененных клеток указывает на наличие и вероятный механизм гемолиза, но не всегда — на его первопричину.

Результаты МПК — это основа, на которой врач строит дальнейшую стратегию обследования. Например, если в мазке преобладают сфероциты, следующим шагом будет проведение пробы Кумбса для исключения или подтверждения аутоиммунной природы гемолиза. Если обнаружены шистоциты, потребуется срочная оценка функции почек, уровня тромбоцитов и показателей свертывающей системы крови. Таким образом, мазок периферической крови — это своего рода дорожная карта, которая помогает врачу быстрее и точнее прийти к правильному диагнозу и начать необходимое лечение.

Список литературы

1. Гематология: национальное руководство / под ред. О.А. Рукавицына. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. – 784 с.
2. Клинические рекомендации «Анемия гемолитическая аутоиммунная». Разработчик: Национальное гематологическое общество, Национальное общество детских гематологов, онкологов. – 2021.
3. Воробьев П.А. Анемический синдром в клинической практике. – М.: Ньюдиамед, 2001. – 168 с.
4. Hoffbrand A.V., Moss P.A.H. Hoffbrand's Essential Haematology. 8th ed. – Wiley-Blackwell, 2020. – 488 p.
5. Wintrobe's Clinical Hematology / ed. by J.P. Greer, D.A. Arber, B. Glader, et al. 14th ed. – Philadelphia: Wolters Kluwer, 2019. – 2040 p.