Вакцинация при лечении пароксизмальной ночной гемоглобинурии

Вакцинация при лечении пароксизмальной ночной гемоглобинурии (ПНГ) является не просто рекомендацией, а жизненно важным компонентом терапии, особенно при использовании современных препаратов, блокирующих систему комплемента. Для пациентов с ПНГ и их близких понимание необходимости и правил иммунизации — это ключ к безопасности и предотвращению тяжелых, угрожающих жизни инфекций. Такой подход позволяет эффективно контролировать заболевание, минимизируя при этом риски, связанные с особенностями лечения.

Почему вакцинация так важна при ПНГ

Основная причина повышенного внимания к вакцинации кроется в механизме действия препаратов, используемых для лечения пароксизмальной ночной гемоглобинурии, в частности ингибиторов комплемента (например, экулизумаба или равулизумаба). Чтобы понять эту связь, важно разобраться в двух ключевых моментах.

Во-первых, что такое система комплемента? Это каскад белков в крови, который является частью врожденного иммунитета. Одна из его главных задач — быстро распознавать и уничтожать чужеродные микроорганизмы, особенно бактерии, имеющие защитную капсулу. Система комплемента проделывает в мембране такой бактерии отверстия, что приводит к ее гибели.

Во-вторых, при ПНГ эта система из-за генетического дефекта атакует собственные клетки крови, эритроциты, вызывая их разрушение (гемолиз). Лекарства-ингибиторы блокируют эту агрессивную активность комплемента, защищая клетки крови и останавливая гемолиз. Но блокируя этот защитный механизм, терапия делает организм крайне уязвимым для определенных видов инфекций. В первую очередь это касается так называемых инкапсулированных бактерий, против которых система комплемента особенно эффективна. Самым грозным из этих возбудителей является менингококк (Neisseria meningitidis), способный вызвать молниеносный сепсис и менингит с очень высоким риском летального исхода. Именно поэтому своевременная и полная вакцинация становится главным инструментом защиты.

Ключевые вакцины для пациентов с пароксизмальной ночной гемоглобинурией

План иммунизации для пациента, получающего терапию по поводу ПНГ, нацелен на создание надежного иммунного барьера против наиболее вероятных и опасных возбудителей. В обязательный перечень входят прививки от трех типов бактерий.

• Менингококковая инфекция. Это абсолютный приоритет. Важно защититься от всех распространенных серогрупп менингококка. Для этого используются две разные вакцины: одна против серогрупп A, C, W, Y и вторая — против серогруппы B. Защита должна быть комплексной.
• Пневмококковая инфекция. Пневмококк (Streptococcus pneumoniae) может вызывать тяжелые пневмонии, синуситы, отиты, а также сепсис и менингит. Для иммунизации применяются конъюгированные и полисахаридные вакцины, которые создают защиту от большинства актуальных штаммов этого микроорганизма.
• Гемофильная инфекция типа b (Hib). Гемофильная палочка (Haemophilus influenzae типа b) также является инкапсулированной бактерией и может стать причиной пневмонии, менингита и других серьезных заболеваний, особенно у людей с ослабленными звеньями иммунитета.

Этот комплекс прививок создает прочную защиту, компенсируя ту брешь в иммунитете, которая возникает на фоне лечения пароксизмальной ночной гемоглобинурии.

Сроки проведения вакцинации: до и во время терапии

Идеальный и наиболее безопасный сценарий — это проведение полной вакцинации до начала лечения ингибиторами комплемента. Это позволяет иммунной системе выработать достаточное количество защитных антител к моменту, когда естественная защита будет медикаментозно ослаблена.

Рекомендуется завершить первичный курс вакцинации (особенно против менингококковой инфекции) не менее чем за 14 дней до введения первой дозы препарата. Это время необходимо для формирования адекватного иммунного ответа.

Однако пароксизмальная ночная гемоглобинурия может дебютировать остро, и начало терапии нельзя откладывать. В таких экстренных ситуациях тактика меняется. Лечение ингибиторами комплемента начинается немедленно, но одновременно с этим пациенту назначается профилактический курс антибиотиков. Антибиотики служат временным «щитом» от инфекций до тех пор, пока вакцины не начнут действовать. Вакцинация в этом случае проводится как можно скорее, уже на фоне начатой терапии. Антибактериальная профилактика продолжается как минимум две недели после завершения курса прививок.

Рекомендуемый график прививок и ревакцинации

Поддержание защитного уровня антител требует не только первичной вакцинации, но и регулярных повторных введений вакцин (ревакцинации). Ниже представлен обобщенный план иммунизации, который всегда должен быть адаптирован лечащим врачом под конкретного пациента.

Безопасность и возможные реакции на прививки

Один из частых вопросов, волнующих пациентов, — безопасность вакцин на фоне основного заболевания. Важно понимать, что подавляющее большинство вакцин, рекомендованных при ПНГ, являются неживыми (инактивированными или рекомбинантными). Они содержат не целый микроб, а лишь его части, поэтому не могут вызвать заболевание. Их безопасность хорошо изучена, в том числе у пациентов с нарушениями в системе иммунитета.

Польза от вакцинации несоизмеримо выше, чем потенциальные риски. Риск развития жизнеугрожающей менингококковой инфекции у невакцинированного пациента на терапии ингибиторами комплемента в тысячи раз выше, чем у здорового человека.

После введения вакцины могут наблюдаться стандартные побочные реакции:

• Боль, покраснение или припухлость в месте укола.
• Незначительное повышение температуры тела.
• Общая слабость, головная боль или боль в мышцах.

Эти симптомы обычно проходят самостоятельно в течение 1–3 дней и являются нормальной реакцией иммунной системы на введение антигена. О любых необычных или тяжелых реакциях следует немедленно сообщать лечащему врачу.

Дополнительные рекомендации по иммунизации

Помимо обязательного списка вакцин, для пациентов с пароксизмальной ночной гемоглобинурией существуют и другие важные рекомендации. Прежде всего, это ежегодная вакцинация против гриппа. Заболевание гриппом само по себе может стать серьезным испытанием для организма, а также повышает риск присоединения вторичных бактериальных инфекций, в том числе пневмококковой.

Также следует обсудить с врачом актуальность вакцинации против новой коронавирусной инфекции (COVID-19) и других инфекций в соответствии с национальным календарем прививок и эпидемиологической ситуацией. Любой план иммунизации должен быть индивидуальным. Только лечащий гематолог, знающий все особенности течения заболевания и состояния пациента, может составить оптимальный и безопасный график прививок.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Пароксизмальная ночная гемоглобинурия». Разработчики: Национальное гематологическое общество, Национальное общество детских гематологов, онкологов. — 2022.
2. Hill, A., DeZern, A. E., Kinoshita, T., & Brodsky, R. A. (2021). Paroxysmal nocturnal haemoglobinuria. Nature Reviews Disease Primers, 7(1), 22.
3. Kaushansky, K., Prchal, J. T., Burns, L. J., Lichtman, M. A., Levi, M., & Linch, D. C. (Eds.). (2021). Williams Hematology, 10th Edition. McGraw-Hill Education.
4. Mbaeyi, S. A., Bozio, C. H., Duffy, J., et al. (2020). Meningococcal Vaccination: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices, United States, 2020. MMWR. Recommendations and Reports: Morbidity and Mortality Weekly Report. Recommendations and Reports, 69(9), 1–41.