Поддерживающее лечение и переливания крови при дефиците пируваткиназы

Поддерживающее лечение и переливания крови при дефиците пируваткиназы (ДПК) являются основой управления этим редким генетическим заболеванием, которое вызывает хронический распад эритроцитов (гемолитическую анемию). Основная цель такой терапии — не излечить заболевание, а эффективно контролировать его проявления, уменьшить симптомы анемии, предотвратить осложнения и обеспечить максимально высокое качество жизни. Подход к лечению всегда индивидуален и зависит от тяжести анемии, возраста пациента и общего состояния его здоровья.

Основные цели и задачи поддерживающей терапии при ДПК

Главная задача поддерживающего лечения — компенсировать последствия хронической гемолитической анемии, которая является центральным проявлением дефицита пируваткиназы. Эта терапия многокомпонентна и направлена на достижение нескольких ключевых целей.

• Коррекция анемии и улучшение самочувствия. Снижение уровня гемоглобина приводит к кислородному голоданию тканей, что проявляется слабостью, быстрой утомляемостью, одышкой и бледностью. Поддерживающее лечение помогает нормализовать доставку кислорода к органам, возвращая пациенту энергию и улучшая общее состояние.
• Профилактика осложнений. Длительная и тяжелая анемия может приводить к серьезным последствиям, таким как задержка роста и развития у детей, сердечная недостаточность и образование камней в желчном пузыре из-за высокого уровня билирубина (продукта распада гемоглобина).
• Обеспечение нормального роста и развития у детей. Для детского организма адекватное снабжение кислородом критически важно. Поддерживающая терапия позволяет обеспечить условия для нормального физического и психомоторного развития ребенка с дефицитом пируваткиназы.
• Управление перегрузкой железом. Это одно из самых серьезных осложнений у пациентов, регулярно получающих переливания крови. Эффективное управление этим состоянием является неотъемлемой частью долгосрочной стратегии лечения.

Переливания эритроцитарной массы: когда и кому они необходимы

Переливания крови (гемотрансфузии) являются главным методом коррекции тяжелой анемии при дефиците пируваткиназы. Однако они назначаются не всем пациентам, а только при наличии строгих показаний. Решение о необходимости гемотрансфузий принимает лечащий врач-гематолог на основе комплексной оценки состояния пациента.

Критерии для назначения переливаний крови:

• Тяжелая степень анемии. Показанием обычно служит значительное снижение уровня гемоглобина (часто ниже 60–80 г/л), но конкретные цифры могут варьироваться. Важнее не сама цифра, а то, как организм пациента адаптировался к хронической анемии.
• Выраженные клинические симптомы. Переливания необходимы, если анемия сопровождается сильной слабостью, одышкой при минимальной нагрузке, головокружением, учащенным сердцебиением или признаками сердечной недостаточности.
• Задержка роста и развития у детей. Если ребенок с ДПК отстает в физическом развитии, это может быть прямым показанием к началу регулярных гемотрансфузий для обеспечения нормального роста.
• Подготовка к хирургическим вмешательствам. Перед операциями необходимо поднять уровень гемоглобина до безопасных значений, чтобы снизить риски во время и после вмешательства.
• Острые состояния. Гемотрансфузии могут потребоваться во время гемолитических кризов, спровоцированных инфекциями или другими факторами, когда уровень гемоглобина падает особенно резко.

Важно понимать, что цель переливаний — не достижение нормальных показателей гемоглобина, а улучшение самочувствия и предотвращение осложнений. Частота и объем гемотрансфузий подбираются индивидуально для каждого пациента.

Как проводятся гемотрансфузии и чего ожидать от процедуры

Процедура переливания эритроцитарной массы — это стандартная и хорошо отработанная медицинская манипуляция. Хотя мысль о ней может вызывать беспокойство, знание этапов процесса помогает чувствовать себя спокойнее. Процедура проводится в стационарных или амбулаторных условиях под строгим медицинским контролем.

Вот основные этапы проведения гемотрансфузии:

1. Подготовка. Перед каждым переливанием проводятся обязательное определение группы крови и резус-фактора пациента, а также проба на индивидуальную совместимость с донорскими эритроцитами. Это необходимо для предотвращения реакций отторжения.
2. Установка катетера. В периферическую вену (обычно на руке) устанавливается тонкий венозный катетер, через который будет поступать компонент крови.
3. Процесс переливания. Эритроцитарная масса (компонент крови, содержащий красные кровяные тельца) вводится внутривенно, капельно. Скорость введения регулируется медицинским персоналом. Продолжительность процедуры обычно составляет от 2 до 4 часов.
4. Наблюдение. Во время и после процедуры медицинский персонал внимательно следит за состоянием пациента: измеряет артериальное давление, пульс, температуру тела. Это позволяет своевременно выявить и купировать любые возможные реакции.

Большинство пациентов переносят процедуру хорошо. После гемотрансфузии обычно отмечается значительное улучшение самочувствия, прилив сил и энергии.

Потенциальные риски переливаний крови и их профилактика

Несмотря на высокую эффективность и безопасность современных гемотрансфузий, они сопряжены с определенными рисками, особенно при регулярном проведении. Ключевым аспектом долгосрочного лечения является управление этими рисками.

Основной и наиболее значимый риск — это перегрузка железом (вторичный гемосидероз). Человеческий организм не имеет физиологических механизмов для выведения избыточного железа. Каждая доза перелитых эритроцитов содержит около 200–250 мг железа. При регулярных трансфузиях оно накапливается в тканях и органах, в первую очередь в печени, сердце и эндокринных железах, вызывая их токсическое повреждение и нарушение функций.

Другие возможные риски включают:

• Аллоиммунизация. Выработка антител к чужеродным белкам донорских эритроцитов. Это может затруднить подбор совместимой крови в будущем.
• Трансфузионные реакции. Аллергические реакции (например, крапивница) или повышение температуры. Обычно они протекают в легкой форме и легко купируются.
• Инфекционные осложнения. Риск передачи инфекций (гепатиты B, C, ВИЧ) в настоящее время сведен к минимуму благодаря тщательному обследованию доноров и донорской крови.

Профилактика осложнений — это основа безопасного лечения. Главный метод борьбы с перегрузкой железом — своевременное назначение специальной терапии.

Управление перегрузкой железом: хелаторная терапия

Хелаторная терапия — это лечение, направленное на выведение избытка железа из организма. Она является обязательным компонентом поддерживающего ухода за пациентами с ДПК, которые регулярно получают переливания крови. Терапию обычно начинают после 10–20 гемотрансфузий или при достижении определенного уровня ферритина в сыворотке крови (показателя запасов железа).

Для этого используются специальные лекарственные препараты — хелаторы. Они связывают «лишнее» железо в организме в прочные комплексы, которые затем выводятся с мочой или калом. Существуют различные формы хелаторных препаратов, что позволяет подобрать наиболее удобный и эффективный вариант для каждого пациента.

Важно понимать, что хелаторная терапия — это длительное, часто пожизненное лечение. Ее регулярность и непрерывность — залог предотвращения тяжелых поражений сердца и печени, которые являются основной причиной сокращения продолжительности жизни при неправильном ведении пациентов с трансфузионной зависимостью.

Другие важные аспекты поддерживающего лечения дефицита пируваткиназы

Помимо переливаний крови, поддерживающая терапия включает и другие важные элементы, направленные на поддержание здоровья и компенсацию последствий хронического гемолиза.

Вот ключевые компоненты комплексного подхода:

• Прием фолиевой кислоты. При хроническом гемолизе костный мозг работает в усиленном режиме, пытаясь произвести новые эритроциты. Этот процесс требует большого количества фолиевой кислоты (витамина B9). Ее дефицит может усугубить анемию, поэтому пациентам с ДПК рекомендуется ежедневный прием препаратов фолиевой кислоты.
• Образ жизни и питание. Рекомендуются сбалансированная диета, достаточная гидратация и умеренная физическая активность, адаптированная под уровень анемии. Следует избегать продуктов, избыточно обогащенных железом, если уже есть его перегрузка.
• Профилактика инфекций. Любая инфекция может спровоцировать гемолитический криз — резкое усиление распада эритроцитов. Важна своевременная вакцинация согласно национальному календарю прививок.
• Симптоматическое лечение. При развитии осложнений, таких как желчнокаменная болезнь, может потребоваться соответствующее лечение, вплоть до хирургического удаления желчного пузыря (холецистэктомии).

Роль регулярного наблюдения в управлении заболеванием

Дефицит пируваткиназы требует пожизненного динамического наблюдения у гематолога. Регулярные обследования позволяют контролировать течение заболевания, оценивать эффективность терапии и своевременно выявлять возможные осложнения.

Ниже представлена таблица с основными параметрами мониторинга.

Комплексный и своевременный подход к поддерживающему лечению позволяет пациентам с дефицитом пируваткиназы вести активную и полноценную жизнь, минимизируя влияние болезни на ее качество.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Дефицит пируваткиназы». Разработчик: Национальное общество детских гематологов и онкологов, Общероссийская общественная организация «Российское общество гематологов». – 2020.
2. Румянцев А.Г., Масчан А.А., Жуковская Е.В. и др. Руководство по детской гематологии. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. – 656 с.
3. Hoffman R., Benz E.J., Silberstein L.E., et al. Hoffman Hematology: Basic Principles and Practice. 8th ed. – Elsevier, 2022.
4. Grace R.F., Zanella A., Neufeld E.J., et al. Erythrocyte pyruvate kinase deficiency: 2015 status report. // American Journal of Hematology. – 2015. – Vol. 90(9). – P. 825–830.
5. van Beers E.J., van Straaten S., Morton D.H., et al. A new treatment for pyruvate kinase deficiency. // The New England Journal of Medicine. – 2022. – Vol. 386. – P. 1432–1443.