Современные подходы к лечению нейтропении в зависимости от ее причины

Современные подходы к лечению нейтропении основаны на главном принципе: терапия должна быть направлена не на симптом, а на его первопричину. Нейтропения — это снижение уровня нейтрофилов в крови, ключевых клеток иммунной системы, которые защищают организм от бактериальных и грибковых инфекций. Столкнувшись с таким диагнозом, многие испытывают тревогу, но важно понимать, что снижение нейтрофилов — это не самостоятельное заболевание, а сигнал о процессах, происходящих в организме. Поэтому стратегия лечения выстраивается индивидуально и напрямую зависит от того, что именно вызвало падение показателей.

Ключевой принцип терапии: устранение причины и поддержка организма

Основная цель лечения нейтропении — восстановить нормальное количество нейтрофилов и, что самое главное, предотвратить развитие тяжелых инфекций, пока иммунная система уязвима. Терапия всегда комплексная и проводится по двум основным направлениям: воздействие на первопричину состояния и поддержка организма для минимизации рисков. Выбор конкретных методов зависит от того, является ли нейтропения острой или хронической, насколько выражено снижение количества клеток и каков основной диагноз пациента.

Не существует единой «таблетки от нейтропении». В одном случае достаточно отменить вызвавший ее препарат, в другом — потребуется длительная стимулирующая терапия или даже трансплантация костного мозга. Именно поэтому точная диагностика причины имеет первостепенное значение для выбора эффективной и безопасной тактики.

Лечение нейтропении после химиотерапии и лучевой терапии

Наиболее частой причиной тяжелой нейтропении является противоопухолевое лечение. Химиотерапия и лучевая терапия воздействуют не только на раковые клетки, но и на быстроделящиеся клетки костного мозга, в котором и производятся нейтрофилы. Это ожидаемый и временный побочный эффект.

Основным методом лечения в таких случаях является применение колониестимулирующих факторов. Это специальные белки, которые являются аналогами естественных веществ в организме человека. Самый известный из них — гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (Г-КСФ). Он стимулирует костный мозг, заставляя его активнее производить и выпускать в кровь зрелые нейтрофилы.

Препараты Г-КСФ вводятся подкожно и помогают:

• Сократить длительность периода нейтропении.
• Снизить риск развития фебрильной нейтропении — опасного состояния, сочетающего низкие нейтрофилы и высокую температуру.
• Уменьшить потребность в антибиотиках и продолжительность госпитализации.

Многих пациентов беспокоят возможные побочные эффекты от применения гранулоцитарного колониестимулирующего фактора, в частности боли в костях. Это ощущение связано с тем, что костный мозг начинает активно работать. Обычно дискомфорт умеренный, носит временный характер и хорошо купируется стандартными обезболивающими препаратами.

Подходы к лечению аутоиммунной и идиопатической нейтропении

При аутоиммунной нейтропении собственная иммунная система по ошибке начинает атаковать и разрушать нейтрофилы. В случае идиопатической нейтропении причину установить не удается, но механизм часто схож. Здесь ключевая задача — подавить неадекватную активность иммунитета.

Терапия первой линии обычно включает:

• Глюкокортикостероиды. Эти гормональные препараты (например, преднизолон) обладают мощным противовоспалительным и иммуносупрессивным действием, снижая выработку антител против нейтрофилов.
• Иммуносупрессоры. Если стероиды неэффективны или их прием сопряжен с выраженными побочными эффектами, могут назначаться другие препараты, подавляющие иммунную систему (например, циклоспорин, метотрексат).

Применение Г-КСФ в этих случаях также возможно, но чаще в качестве вспомогательного метода для временного повышения уровня нейтрофилов в период высокого риска инфекций. Основной упор делается именно на контроль над аутоиммунным процессом.

Терапия при врожденных формах нейтропении

Врожденные нейтропении — это группа редких генетических заболеваний, при которых костный мозг изначально не способен производить достаточное количество функциональных нейтрофилов. Примерами являются тяжелая врожденная нейтропения (синдром Костманна) или циклическая нейтропения.

Поскольку проблема кроется в генетическом дефекте, лечение носит пожизненный и поддерживающий характер. «Золотым стандартом» является длительное, регулярное введение препаратов гранулоцитарного колониестимулирующего фактора. Это позволяет поддерживать безопасный уровень нейтрофилов и значительно улучшить качество и продолжительность жизни пациентов, защищая их от постоянных тяжелых инфекций.

В самых тяжелых случаях врожденных нейтропений, когда ответ на терапию Г-КСФ недостаточен или есть риск трансформации в онкологическое заболевание, единственным радикальным методом лечения является аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (трансплантация костного мозга) от здорового донора. Эта процедура позволяет полностью заменить дефектную систему кроветворения на здоровую.

Тактика при лекарственной и инфекционно-ассоциированной нейтропении

Многие медикаменты могут вызывать снижение нейтрофилов как побочный эффект. К ним относятся некоторые антибиотики, противосудорожные, антитиреоидные и другие препараты. Аналогично, острые вирусные (например, грипп, гепатиты, ВИЧ) или тяжелые бактериальные инфекции могут временно истощать запасы нейтрофилов.

Подход к лечению в этих ситуациях наиболее простой и логичный:

1. Устранение причины. Если нейтропения вызвана лекарством, его немедленно отменяют и заменяют на аналог из другой группы. Если причиной является инфекция, то все усилия направляются на ее лечение.
2. Поддерживающая терапия. В большинстве случаев после устранения причины уровень нейтрофилов восстанавливается самостоятельно в течение нескольких дней или недель. В этот период важно тщательно следить за состоянием пациента, чтобы не пропустить присоединение вторичной инфекции. Применение Г-КСФ требуется редко, только при очень глубоком и затяжном падении показателей.

Коррекция нейтропении, вызванной дефицитом питательных веществ

Для нормального кроветворения, включая производство нейтрофилов, необходимы определенные витамины и микроэлементы. Тяжелый дефицит витамина B12 (цианокобаламина) и фолиевой кислоты может привести к нарушению созревания клеток в костном мозге и, как следствие, к нейтропении (часто в сочетании с анемией и тромбоцитопенией).

Лечение в данном случае заключается в восполнении дефицита. Назначаются препараты витамина B12 (в виде инъекций, так как часто нарушено его всасывание в кишечнике) и фолиевой кислоты. На фоне такой заместительной терапии показатели крови, как правило, быстро нормализуются.

Профилактика инфекций — основа безопасной жизни с нейтропенией

Независимо от причины и основного метода лечения, краеугольным камнем ведения пациентов с низким уровнем нейтрофилов является профилактика инфекционных осложнений. Пока количество защитных клеток не восстановится, организм становится крайне уязвимым даже для тех микроорганизмов, которые в обычной ситуации не представляют опасности.

Вот основные рекомендации, которые помогают минимизировать риски:

• Тщательная гигиена рук. Частое мытье рук с мылом или обработка антисептиком — самый эффективный способ предотвратить передачу инфекций.
• Соблюдение гигиены полости рта. Использование мягкой зубной щетки и регулярный уход помогают избежать инфекций десен и слизистой оболочки.
• Избегание контактов. В период глубокой нейтропении следует избегать мест большого скопления людей (общественный транспорт, торговые центры) и контактов с людьми, имеющими признаки простуды.
• Безопасность питания. Необходимо исключить из рациона сырые или недостаточно термически обработанные продукты (мясо, рыба, яйца), непастеризованное молоко, сыры с плесенью. Овощи и фрукты следует тщательно мыть.
• Уход за кожей. Важно избегать травм, порезов и царапин. Любое повреждение кожи необходимо немедленно обработать антисептиком.
• Срочное обращение к врачу. Повышение температуры тела выше 38 °C, появление озноба, кашля, боли в горле или любого другого признака инфекции — это повод для немедленного обращения за медицинской помощью.

Обзор основных методов лечения: таблица для наглядности

Для систематизации информации ниже представлена сводная таблица подходов к лечению в зависимости от причины нейтропении.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Нейтропения. Агранулоцитоз». Национальное гематологическое общество, 2021.
2. Руководство по гематологии: в 3 т. / под ред. А. И. Воробьева. — 3-е изд., перераб. и доп. — М.: Ньюдиамед, 2005.
3. Hoffman R., Benz E.J., Silberstein L.E., et al. Hematology: Basic Principles and Practice. 7th ed. Philadelphia: Elsevier, 2018.
4. Dale D.C. How I manage patients with neutropenia // British Journal of Haematology. — 2017. — Vol. 178, № 3. — P. 351–363.
5. Donadieu J., Beaupain B., Mahlaoui N., Bellanné-Chantelot C. Neutropenia in France: a prospective study of a national register // Haematologica. — 2012. — Vol. 97, № 7. — P. 993-999.