Виды кровотечений при ИТП и оценка их опасности для жизни

Кровотечения при иммунной тромбоцитопении (ИТП) являются основным и наиболее тревожным проявлением заболевания, напрямую связанным с низким уровнем тромбоцитов в крови. Тромбоциты — это клетки крови, отвечающие за формирование сгустка и остановку кровотечения. Когда их количество критически снижается из-за атаки собственной иммунной системы, сосуды становятся хрупкими, и кровь может легко просачиваться через их стенки даже при минимальном воздействии или спонтанно. Понимание видов геморрагических проявлений (кровотечений) и умение оценивать их опасность — это не повод для паники, а ключевой навык для контроля над заболеванием и своевременного обращения за помощью.

Кожные кровоизлияния: самые частые проявления иммунной тромбоцитопении

Кожные проявления — это наиболее распространенный и обычно наименее опасный тип кровотечений при ИТП. Они служат важным визуальным индикатором уровня тромбоцитов. Важно различать их виды, чтобы правильно оценивать ситуацию.

• Петехии. Это мельчайшие, точечные, плоские кровоизлияния размером с укол иглы (1–2 мм). Они не прощупываются пальцами и не бледнеют при надавливании. Обычно появляются группами, чаще всего на ногах, лодыжках или в местах сдавления одеждой. Сами по себе петехии не опасны, но их массовое появление может сигнализировать о резком падении уровня тромбоцитов.
• Пурпура. Это более крупные пятна (от 3 мм до 1 см), которые образуются в результате слияния нескольких петехий или самостоятельных кровоизлияний. Как и петехии, они не исчезают при надавливании. Пурпура указывает на более выраженную склонность к кровоточивости, чем единичные петехии.
• Экхимозы. Это привычные всем «синяки», но при иммунной тромбоцитопении они возникают спонтанно, без травмы или от самого незначительного ушиба. Они могут достигать больших размеров. Появление крупных, множественных экхимозов без видимой причины требует особого внимания.

Хотя кожные кровоизлияния редко представляют прямую угрозу для жизни, они являются «зеркалом» состояния свертывающей системы крови. Их динамика — нарастание или уменьшение — помогает врачу и пациенту оценивать течение ИТП и эффективность лечения.

Кровотечения из слизистых оболочек: сигнал к повышенному вниманию

Кровотечения из слизистых оболочек («влажные» кровотечения) считаются более серьезным признаком, чем кожные проявления. Это связано с тем, что на слизистых остановить кровь сложнее, и такие кровотечения могут быть более длительными и обильными.

• Носовые кровотечения. Могут возникать спонтанно, быть длительными (более 10–15 минут) и трудно останавливаться обычными методами. Частые и обильные кровотечения из носа — веский повод для немедленной консультации с гематологом.
• Десневые кровотечения. Появление крови во время чистки зубов или даже спонтанно, без механического воздействия. Это один из частых симптомов при низком уровне тромбоцитов.
• Желудочно-кишечные кровотечения. Проявляются рвотой с кровью (похожей на кофейную гущу) или черным, дегтеобразным стулом (мелена). Это опасное состояние, требующее экстренной медицинской помощи.
• Маточные кровотечения. У женщин могут наблюдаться обильные и длительные менструации (меноррагии) или межменструальные кровотечения.
• Гематурия. Появление крови в моче, окрашивающей ее в розовый или красный цвет.

Появление любого из этих видов кровотечений, особенно если они обильные или повторяющиеся, указывает на более высокий риск и требует пересмотра тактики ведения пациента.

Внутренние и жизнеугрожающие кровотечения при ИТП: редкие, но самые опасные

Это самая грозная и, к счастью, наиболее редкая группа осложнений иммунной тромбоцитопении. Они возникают при критически низком уровне тромбоцитов (обычно менее 10–20 × 10⁹/л) и могут развиваться спонтанно.

Наибольшую опасность представляет внутричерепное кровоизлияние. Это состояние, угрожающее жизни и требующее немедленной госпитализации. Его можно заподозрить по следующим симптомам:

• Внезапная, необычно сильная головная боль, не похожая на предыдущие.
• Тошнота, рвота, не приносящая облегчения.
• Нарушение сознания, сонливость, заторможенность или, наоборот, возбуждение.
• Судороги.
• Появление неврологических симптомов: слабость в руке или ноге, асимметрия лица, нарушение речи, двоение в глазах.

При появлении хотя бы одного из этих признаков на фоне установленного диагноза ИТП необходимо немедленно вызвать скорую помощь. Другие внутренние кровотечения, например, в брюшную полость или в мышцы, также опасны и проявляются сильной болью в соответствующей области, слабостью, головокружением и падением артериального давления.

Как оценить степень опасности: шкала и практические критерии

Для объективной оценки тяжести кровотечений и стандартизации подхода врачи используют специальные шкалы. Однако для пациента и его близких важен простой и понятный алгоритм действий. Представленная ниже таблица поможет сориентироваться в ситуации.

Важно помнить, что уровень тромбоцитов не всегда напрямую коррелирует с тяжестью кровотечений. Иногда при очень низких показателях (например, 5 × 10⁹/л) могут быть только минимальные кожные проявления, а иногда при более высоких (30 × 10⁹/л) — выраженные кровотечения со слизистых. Поэтому в первую очередь следует ориентироваться на клинические симптомы, а не только на цифры в анализе.

Что увеличивает риск кровотечений при иммунной тромбоцитопении

Существуют факторы, которые могут повысить вероятность геморрагических осложнений даже при относительно стабильном уровне тромбоцитов. Их знание помогает избегать опасных ситуаций.

• Прием определенных лекарств. Наибольшую опасность представляют нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), такие как ибупрофен, аспирин, диклофенак. Они нарушают функцию даже тех немногих тромбоцитов, которые есть в крови. При ИТП следует избегать этих препаратов, заменяя их по согласованию с врачом на более безопасные (например, парацетамол). Также опасны антикоагулянты и антиагреганты.
• Травмы. Любые травмы, особенно головы, могут спровоцировать тяжелые кровотечения. Пациентам с ИТП, особенно детям, рекомендуется избегать контактных и травмоопасных видов спорта.
• Сопутствующие заболевания. Артериальная гипертензия, язвенная болезнь желудка, заболевания печени увеличивают риск соответствующих кровотечений (инсультов, желудочно-кишечных).
• Возраст. У пожилых пациентов сосудистая стенка менее эластична, что повышает риск кровоизлияний.

Внимательное отношение к своему состоянию, знание опасных симптомов и тесный контакт с лечащим врачом-гематологом позволяют эффективно управлять рисками и вести полноценную жизнь даже с таким диагнозом, как иммунная тромбоцитопения.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Иммунная тромбоцитопения у взрослых». — Национальное гематологическое общество, 2021.
2. Руководство по гематологии: в 3 т. / под ред. А. И. Воробьева. — 3-е изд., перераб. и доп. — М.: Ньюдиамед, 2005. — Т. 3. — 416 с.
3. Neunert C, Terrell DR, Arnold DM, et al. American Society of Hematology 2019 guidelines for immune thrombocytopenia. Blood Adv. 2019;3(23):3829–3866.
4. Hoffman R, Benz EJ, Silberstein LE, et al. Hematology: Basic Principles and Practice. 7th ed. Elsevier; 2018.
5. Provan D, Arnold DM, Bussel JB, et al. Updated international consensus report on the investigation and management of primary immune thrombocytopenia. Blood Adv. 2019;3(22):3780–3817.