Диагностика ИТП: полный перечень необходимых анализов и исследований

Автор:

Гематолог, Пульмонолог

21.09.2025

Время чтения:

Диагностика идиопатической тромбоцитопенической пурпуры (ИТП) — это в первую очередь процесс исключения других возможных причин снижения уровня тромбоцитов в крови. Не существует единого анализа, который бы со стопроцентной уверенностью подтвердил этот диагноз. Вместо этого врач-гематолог проводит комплексное обследование, чтобы исключить другие заболевания, способные вызывать тромбоцитопению. Этот путь может показаться сложным, но каждый его этап необходим для постановки точного диагноза и выбора правильной тактики ведения пациента. Понимание цели каждого исследования помогает снизить тревогу и осознанно участвовать в диагностическом процессе.

Первый шаг: консультация гематолога и сбор анамнеза

Основа основ любой диагностики — это подробный разговор с врачом. Гематолог задаст вопросы о вашем самочувствии, времени появления симптомов (синяков, кровоточивости), перенесенных инфекциях, принимаемых лекарствах и наличии хронических заболеваний. Важно максимально честно и полно ответить на все вопросы, так как многие препараты, вирусные инфекции (например, гепатиты C и B, ВИЧ) или системные заболевания могут приводить к вторичной тромбоцитопении, которая не является первичной иммунной тромбоцитопенией.

Помимо беседы, врач проведет физикальный осмотр: оценит состояние кожных покровов и слизистых оболочек на предмет геморрагической сыпи (мелких кровоизлияний) и крупных гематом. Также он проверит, не увеличены ли печень, селезенка и лимфатические узлы, что может указывать на другие гематологические или системные заболевания. Только после этого этапа формируется план дальнейшего обследования.

Лабораторная диагностика: основа постановки диагноза ИТП

Ключевую роль в подтверждении или исключении идиопатической тромбоцитопенической пурпуры играют анализы крови. Они позволяют оценить не только количество тромбоцитов, но и состояние других клеток крови, а также работу системы свертывания. Этот этап является обязательным и самым информативным.

Клинический (общий) анализ крови (ОАК) с подсчетом тромбоцитов. Это главный и первоочередной тест. Для ИТП характерно изолированное снижение количества тромбоцитов (менее 100 × 10⁹/л), в то время как уровни эритроцитов и лейкоцитов, как правило, остаются в пределах нормы. Если снижены и другие показатели, это заставляет врача искать иные причины состояния.
Микроскопия мазка периферической крови. Это не менее важное исследование, которое выполняется врачом лабораторной диагностики вручную. Он изучает под микроскопом окрашенный образец крови. Цель — убедиться, что тромбоциты действительно снижены и нет их ложного занижения из-за склеивания (агрегации) в пробирке, что известно как псевдотромбоцитопения. Также врач оценивает морфологию (внешний вид) тромбоцитов, эритроцитов и лейкоцитов, чтобы исключить признаки других заболеваний крови, например, лейкозов.
Коагулограмма. Этот анализ оценивает работу свертывающей системы крови. При классической иммунной тромбоцитопении показатели коагулограммы (такие как АЧТВ, ПТВ, фибриноген) обычно находятся в пределах нормы, так как проблема заключается в количестве тромбоцитов, а не в факторах свертывания. Отклонения в этом анализе могут указывать на другие нарушения гемостаза.

Углубленные исследования для исключения других заболеваний

Поскольку иммунная тромбоцитопения является диагнозом исключения, необходимо убедиться, что снижение тромбоцитов не вызвано другими патологиями. Для этого назначается ряд дополнительных анализов, перечень которых может варьироваться в зависимости от клинической картины и анамнеза пациента.

Ниже представлена таблица с основными исследованиями, которые проводятся для дифференциальной диагностики.

Вид исследования	Цель исследования	Что это означает для диагностики ИТП
Биохимический анализ крови	Оценка функции печени (АЛТ, АСТ, билирубин) и почек (креатинин, мочевина).	Тяжелые заболевания печени (например, цирроз) могут приводить к снижению тромбоцитов. Нормальные показатели подкрепляют диагноз идиопатической тромбоцитопенической пурпуры.
Анализы на вирусные инфекции (ВИЧ, гепатит C, гепатит B)	Исключить вирус-ассоциированную тромбоцитопению.	Эти вирусы могут напрямую или опосредованно вызывать разрушение тромбоцитов. Положительный результат означает, что тромбоцитопения является вторичной.
Тест на Helicobacter pylori	Выявление бактерии, которая может провоцировать аутоиммунные реакции.	В некоторых случаях эрадикация (уничтожение) этой бактерии приводит к нормализации уровня тромбоцитов, что указывает на вторичный характер тромбоцитопении.
Анализ на антинуклеарные антитела (АНА) и другие аутоиммунные маркеры	Исключение системных аутоиммунных заболеваний, в первую очередь системной красной волчанки (СКВ).	Тромбоцитопения может быть первым проявлением СКВ. Положительные тесты на аутоантитела указывают на необходимость дальнейшего обследования у ревматолога.
Определение уровня тиреотропного гормона (ТТГ)	Оценка функции щитовидной железы.	Аутоиммунные заболевания щитовидной железы (например, тиреоидит Хашимото) могут сочетаться с ИТП.

Когда назначают исследование костного мозга

Исследование костного мозга (стернальная пункция или трепанобиопсия) не является обязательной процедурой для всех пациентов с подозрением на иммунную тромбоцитопению. Многих это исследование пугает, однако важно понимать, что оно проводится по строгим показаниям и под местной анестезией, что делает его вполне переносимым. Основная цель — оценить, как костный мозг производит клетки крови. При ИТП он должен работать нормально или даже усиленно, производя достаточное количество мегакариоцитов (клеток-предшественников тромбоцитов).

Показания к проведению исследования костного мозга:

Возраст пациента старше 60 лет, чтобы исключить миелодиспластический синдром или другие возрастные заболевания крови.
Наличие нетипичных симптомов: необъяснимая лихорадка, потеря веса, боли в костях.
Изменения в общем анализе крови, затрагивающие не только тромбоциты, но и лейкоциты или эритроциты.
Отсутствие ответа на стандартную терапию первой линии.
Перед планируемым удалением селезенки (спленэктомией).

Инструментальные методы в диагностике идиопатической тромбоцитопенической пурпуры

Среди инструментальных методов диагностики основное место занимает ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости. Главная цель этого исследования — оценить размеры селезенки. При классической ИТП селезенка обычно нормальных размеров. Значительное ее увеличение (спленомегалия) заставляет врача задуматься о других диагнозах, таких как лимфопролиферативные заболевания или болезни печени.

Дифференциальная диагностика: с какими состояниями путают ИТП

Процесс постановки диагноза «иммунная тромбоцитопения» требует от гематолога исключения целого ряда состояний, которые также могут проявляться низким уровнем тромбоцитов. Понимание этого списка помогает осознать, почему объем обследований может быть таким большим.

Основные состояния, с которыми проводится дифференциальная диагностика:

Вторичные иммунные тромбоцитопении: вызванные системной красной волчанкой, антифосфолипидным синдромом, ВИЧ-инфекцией, гепатитом C.
Лекарственно-индуцированные тромбоцитопении: вызванные приемом некоторых препаратов (например, гепарина, антибиотиков, противосудорожных средств).
Врожденные тромбоцитопении: генетически обусловленные заболевания, которые обычно проявляются с детства.
Заболевания костного мозга: апластическая анемия, миелодиспластический синдром, острые лейкозы, метастазы опухолей в костный мозг.
Псевдотромбоцитопения: лабораторный артефакт, при котором тромбоциты склеиваются в пробирке с консервантом ЭДТА.

Таким образом, диагностика идиопатической тромбоцитопенической пурпуры — это последовательный и логичный процесс. Он направлен на то, чтобы с высокой долей уверенности исключить все другие возможные причины низкого уровня тромбоцитов и подтвердить аутоиммунный характер заболевания. Только точный диагноз позволяет назначить адекватное и безопасное лечение.

Список литературы

Клинические рекомендации «Иммунная тромбоцитопения у взрослых». Национальное гематологическое общество. – 2021.
Руководство по гематологии: в 3 т. / под ред. А.И. Воробьева. – 3-е изд., перераб. и доп. – М.: Ньюдиамед, 2005. – Т. 3. – 416 с.
Provan D., Arnold D.M., Bussel J.B., et al. Updated international consensus report on the investigation and management of primary immune thrombocytopenia. Blood Adv. 2019 Nov 26;3(22):3780-3817.
Hoffman R., Benz E.J., Silberstein L.E., et al. Hematology: Basic Principles and Practice. 7th ed. Elsevier; 2018.
Neunert C., Terrell D.R., Arnold D.M., et al. American Society of Hematology 2019 guidelines for immune thrombocytopenia. Blood Adv. 2019 Dec 10;3(23):3829-3866.