Процесс образования микротромбов при тромботической тромбоцитопенической пурпуре

Процесс образования микротромбов при тромботической тромбоцитопенической пурпуре (ТТП) представляет собой уникальный патологический каскад, который кардинально отличается от нормального свертывания крови. В основе этого жизнеугрожающего состояния лежит неконтролируемое формирование множественных мелких сгустков (микротромбов) в мелких сосудах по всему организму. Понимание этого механизма является ключом к осознанию тяжести заболевания и принципов его терапии. Микротромбы при ТТП состоят преимущественно из тромбоцитов и блокируют кровоток, что приводит к повреждению жизненно важных органов, таких как мозг, почки и сердце.

Ключевая роль фермента ADAMTS13 в норме и при ТТП

Центральным звеном в механизме развития тромботической тромбоцитопенической пурпуры является специфический белок-фермент под названием ADAMTS13. В здоровом организме этот фермент выполняет функцию «молекулярных ножниц». Его задача — разрезать на более мелкие и менее активные фрагменты другую крупную белковую молекулу, известную как фактор фон Виллебранда. Этот контроль необходим для поддержания нормального баланса в системе свертывания крови.

При тромботической тромбоцитопенической пурпуре активность фермента ADAMTS13 резко снижена или полностью отсутствует. Это может происходить по двум основным причинам:

• Приобретенная ТТП: Наиболее частый вариант. Иммунная система по ошибке начинает вырабатывать антитела, которые атакуют и блокируют собственный фермент ADAMTS13.
• Врожденная ТТП (синдром Апшоу-Шульмана): Редкая генетическая форма, при которой ген, ответственный за производство ADAMTS13, имеет дефект, и фермент не вырабатывается в достаточном количестве с рождения.

Независимо от причины, результат один: «молекулярные ножницы» перестают работать. Это запускает цепь событий, ведущих к формированию микротромбов.

Фактор фон Виллебранда: «липкая ловушка» для тромбоцитов

Фактор фон Виллебранда (ФВ) — это крупный белок, циркулирующий в крови, который играет важную роль в остановке кровотечений. Он синтезируется в клетках, выстилающих сосуды изнутри (эндотелиальных клетках), и хранится там в виде очень крупных молекул, так называемых ультрабольших мультимеров. При повреждении сосуда эти мультимеры высвобождаются в кровоток.

В норме, как только ультрабольшие мультимеры ФВ попадают в кровь, фермент ADAMTS13 немедленно «нарезает» их на фрагменты нормального размера. Эти фрагменты менее «липкие» и активируются только там, где это необходимо, — в месте травмы сосуда.

При дефиците ADAMTS13 ультрабольшие мультимеры фактора фон Виллебранда остаются в кровотоке в своей первоначальной, гиперактивной форме. Эти гигантские молекулы разворачиваются в длинные нити, которые действуют как «липкие сети» или «ловушки», спонтанно захватывая проплывающие мимо тромбоциты, даже без повреждения сосудистой стенки.

Каскад событий: как формируется микротромб при тромботической тромбоцитопенической пурпуре

Формирование микротромба при ТТП — это быстрый и лавинообразный процесс. Его можно представить в виде следующих последовательных этапов, которые происходят одновременно в тысячах мелких сосудов по всему телу.

1. Высвобождение ультрабольших мультимеров ФВ. Под воздействием стресса, инфекции или других триггеров эндотелиальные клетки высвобождают в кровоток гиперактивные формы фактора фон Виллебранда.
2. Отсутствие расщепления. Из-за дефицита или блокады фермента ADAMTS13 «молекулярные ножницы» не работают, и длинные «липкие» нити ФВ остаются в циркуляции.
3. Спонтанная агрегация тромбоцитов. Тромбоциты, циркулирующие в крови, прилипают к этим нитям фактора фон Виллебранда, активируются и начинают склеиваться друг с другом.
4. Образование микротромба. Быстро формируется рыхлый сгусток, состоящий почти исключительно из тромбоцитов, скрепленных нитями ФВ.
5. Закупорка микрососудов. Эти микротромбы блокируют просвет мелких артерий и капилляров, нарушая доставку кислорода и питательных веществ к тканям органов.

Последствия для организма: почему микротромбы так опасны

Массовое образование микротромбов при тромботической тромбоцитопенической пурпуре приводит к развитию классической триады (или пентады) симптомов, каждый из которых является прямым следствием этого процесса.

• Тромбоцитопения (низкий уровень тромбоцитов). Возникает парадоксальная ситуация: несмотря на повышенное тромбообразование, количество тромбоцитов в крови резко падает. Это происходит потому, что все они «расходуются» на формирование бесчисленных микротромбов в сосудах. Именно это и является причиной появления мелких кровоизлияний на коже (пурпуры) и кровотечений.
• Микроангиопатическая гемолитическая анемия (МАГА). Эритроциты (красные кровяные тельца), пытаясь «протиснуться» через частично закупоренные микротромбами сосуды, механически повреждаются и разрушаются. Представьте, как они разрываются об натянутые, как струны, нити ФВ. Фрагменты разрушенных эритроцитов (шизоциты) являются характерным признаком ТТП при анализе мазка крови. Разрушение эритроцитов ведет к анемии и желтухе.
• Ишемическое повреждение органов. Блокада кровотока в микрососудах приводит к кислородному голоданию (ишемии) тканей. Наиболее чувствительны к этому головной мозг (что проявляется неврологическими симптомами: от головной боли до судорог и комы), почки (острая почечная недостаточность) и сердце (боли в груди, инфаркт).

Чем микротромбы при ТТП отличаются от обычных тромбов

Крайне важно понимать, что механизм и состав тромбов при тромботической тромбоцитопенической пурпуре не похожи на тромбы, которые образуются, например, при венозном тромбозе или атеросклерозе. Это различие определяет и подходы к лечению.

Для наглядности основные различия представлены в таблице:

Понимание этого сложного, но логичного процесса помогает осознать, почему тромботическая тромбоцитопеническая пурпура требует немедленного и специфического лечения, направленного на удаление антител, восполнение дефицита фермента ADAMTS13 и прекращение неконтролируемого тромбообразования в микроциркуляторном русле.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура». Разработчик: Национальное гематологическое общество. — Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2021.
2. Руководство по гематологии: в 3 т. / под ред. А. И. Воробьева. — 3-е изд., перераб. и доп. — М.: Ньюдиамед, 2005. — Т. 3. — 416 с.
3. George J. N. Thrombotic thrombocytopenic purpura // New England Journal of Medicine. — 2006. — Vol. 354, № 18. — P. 1927–1935.
4. Scully M., Cataland S. R., Peyvandi F., et al. Consensus on the standardization of terminology in thrombotic thrombocytopenic purpura and related thrombotic microangiopathies // Journal of Thrombosis and Haemostasis. — 2017. — Vol. 15, № 2. — P. 312–322.
5. Hoffman R., Benz E. J., Silberstein L. E., et al. Hematology: Basic Principles and Practice. 7th ed. — Philadelphia, PA: Elsevier, 2018. — 2432 p.