Современные подходы к лечению гемолитико-уремического синдрома (ГУС)

Современные подходы к лечению гемолитико-уремического синдрома (ГУС) — это комплекс мероприятий, направленных в первую очередь на поддержание жизненно важных функций организма и предотвращение осложнений. Столкнувшись с таким диагнозом, важно понимать, что тактика лечения напрямую зависит от первопричины заболевания. Гемолитико-уремический синдром представляет собой серьезное состояние, характеризующееся триадой признаков: микроангиопатической гемолитической анемией (разрушение эритроцитов в мелких сосудах), тромбоцитопенией (снижение уровня тромбоцитов) и острой почечной недостаточностью. Успех терапии во многом определяется своевременной диагностикой и правильным определением типа ГУС, что позволяет выбрать наиболее эффективную стратегию.

Ключевые принципы терапии: на чем строится лечение ГУС

Основная цель лечения гемолитико-уремического синдрома — не дать каскаду патологических реакций нанести необратимый вред организму, в первую очередь почкам. Стратегия лечения кардинально различается для двух основных форм заболевания: типичной (ассоциированной с шига-токсином бактерии E. coli) и атипичной (связанной с генетическими нарушениями в системе комплемента). Однако в обоих случаях краеугольным камнем является поддерживающая терапия.

Вот на чем базируется современный подход к лечению ГУС:

• Определение типа ГУС. Это первый и самый важный шаг. Типичный ГУС (около 90% случаев, особенно у детей) обычно развивается после кишечной инфекции. Атипичный ГУС (аГУС) — более редкое и тяжелое состояние, требующее специфического лечения.
• Поддерживающая терапия. Независимо от причины, организм испытывает колоссальную нагрузку. Задача врачей — помочь ему справиться. Это включает контроль артериального давления, коррекцию анемии и водно-электролитного баланса, а также, при необходимости, временное замещение функции почек.
• Этиотропная терапия (лечение причины). Этот подход применяется при атипичном гемолитико-уремическом синдроме и направлен на блокирование основного механизма болезни.

Важно понимать, что лечение ГУС — это всегда работа мультидисциплинарной команды врачей, включающей нефрологов, гематологов, реаниматологов и инфекционистов. Такой комплексный подход позволяет контролировать состояние пациента со всех сторон и своевременно реагировать на любые изменения.

Лечение типичного (STEC-ассоциированного) гемолитико-уремического синдрома

При типичном ГУС, вызванном шига-токсином кишечной палочки (STEC-ГУС), специфического лекарства, которое бы нейтрализовало сам токсин, не существует. Поэтому все усилия врачей направлены на то, чтобы помочь организму пережить острый период, пока почки и другие системы не восстановятся самостоятельно. Это называется симптоматической или поддерживающей терапией.

Ключевые компоненты лечения типичного ГУС:

• Контроль жидкости и электролитов. Это критически важный аспект. Из-за нарушения работы почек в организме может задерживаться жидкость, что ведет к отекам, повышению артериального давления и нагрузке на сердце. Врачи строго контролируют количество выпитой и введенной жидкости, а также объем выделяемой мочи.
• Заместительная почечная терапия (диализ). Если почки временно не справляются со своей функцией выведения токсинов и лишней жидкости, назначается диализ. Для детей чаще используется перитонеальный диализ, для взрослых — гемодиализ. Важно понимать, что в большинстве случаев при типичном ГУС диализ — это временная мера, которая прекращается после восстановления функции почек.
• Коррекция анемии. Разрушение эритроцитов приводит к анемии, из-за которой ткани недополучают кислород. При значительном снижении уровня гемоглобина проводится переливание эритроцитарной массы.
• Контроль артериального давления. Повышение давления — частое осложнение при ГУС. Для его нормализации используются гипотензивные препараты.
• Лечение тромбоцитопении. Снижение тромбоцитов обычно не требует специального лечения, если нет активных кровотечений. Переливание тромбоцитарной массы проводится только по строгим показаниям.

Один из важнейших моментов, который нужно знать: при подозрении на STEC-инфекцию категорически нельзя применять антибиотики и препараты, замедляющие моторику кишечника (например, лоперамид). Это может спровоцировать массовый выброс шига-токсина из погибающих бактерий и утяжелить течение гемолитико-уремического синдрома.

Особенности терапии атипичного ГУС (аГУС)

В отличие от типичной формы, атипичный гемолитико-уремический синдром (аГУС) вызван не инфекцией, а сбоем в работе системы комплемента — части иммунной системы. Из-за генетической поломки эта система начинает постоянно и неконтролируемо атаковать собственные клетки, выстилающие сосуды, что и запускает процесс их повреждения. Поэтому здесь, помимо поддерживающей терапии, ключевую роль играет патогенетическое лечение, направленное на блокирование этого процесса.

Прорывом в лечении аГУС стало появление таргетной терапии — моноклональных антител. Эти препараты целенаправленно блокируют определенные компоненты системы комплемента, разрывая порочный круг саморазрушения.

• Ингибиторы комплемента (экулизумаб, равулизумаб). Это препараты первой линии для лечения атипичного ГУС. Они связываются с белком комплемента С5 и не дают ему активироваться. Это останавливает повреждение сосудов, и состояние пациента начинает быстро улучшаться: нормализуются анализы крови, восстанавливается работа почек. Лечение необходимо начинать как можно раньше, чтобы предотвратить необратимое повреждение почек.
• Плазмотерапия (плазмообмен, инфузии свежезамороженной плазмы). До появления таргетной терапии это был основной метод лечения. Его суть — удаление из крови пациента «дефектных» факторов комплемента и антител, а также восполнение недостающих регуляторных белков из донорской плазмы. Сегодня плазмотерапия используется как «мост» к началу терапии ингибиторами комплемента или в ситуациях, когда таргетная терапия недоступна.

Своевременно начатое лечение аГУС современными препаратами позволяет не только спасти жизнь, но и в большинстве случаев сохранить функцию почек, избежав пожизненного диализа или трансплантации.

Поддерживающая терапия: основа основ при любой форме заболевания

Независимо от того, типичный или атипичный ГУС развился у пациента, поддерживающая терапия является фундаментом лечения, особенно в остром периоде. Она проводится в условиях стационара, чаще всего в отделении реанимации и интенсивной терапии, где есть возможность круглосуточного мониторинга всех жизненных показателей. Ниже представлена таблица, обобщающая основные направления поддерживающего лечения.

Что нельзя делать при лечении гемолитико-уремического синдрома

При лечении такого сложного состояния, как гемолитико-уремический синдром, существуют строгие противопоказания. Неправильные действия могут не просто не помочь, а значительно усугубить состояние пациента и ухудшить прогноз. Важно строго следовать рекомендациям врачей и не заниматься самолечением.

Вот список того, чего следует категорически избегать:

• Прием антибиотиков при STEC-инфекции. Как уже упоминалось, антибиотики, убивая кишечную палочку, вызывают массивное высвобождение шига-токсина, что усиливает повреждение почек и сосудов.
• Использование антидиарейных средств. Препараты, останавливающие диарею (например, на основе лоперамида), замедляют выведение токсина из кишечника. Это продлевает его контакт со слизистой оболочкой и увеличивает всасывание в кровь.
• Применение нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). Препараты, такие как ибупрофен или диклофенак, могут дополнительно повреждать почки, работа которых и так нарушена.
• Бесконтрольное потребление жидкости. При развитии почечной недостаточности организм не может выводить жидкость. Попытки «промыть почки» большим количеством воды приведут к тяжелым отекам, повышению давления и отеку легких.

Любые назначения и лечебные мероприятия при ГУС должны проводиться только квалифицированным медицинским персоналом в условиях стационара.

Прогноз и дальнейшее наблюдение после лечения

Прогноз при гемолитико-уремическом синдроме зависит от его типа, тяжести течения и своевременности начала адекватного лечения. Благодаря современным методам терапии большинство пациентов, особенно детей с типичным ГУС, полностью выздоравливают.

При типичном (STEC) ГУС более 95% пациентов переживают острый период. У большинства из них функция почек полностью восстанавливается. Однако у части пациентов могут развиться отдаленные последствия, такие как хроническая болезнь почек, артериальная гипертензия или протеинурия (потеря белка с мочой). Именно поэтому после выписки из стационара необходимо длительное наблюдение у врача-нефролога.

При атипичном гемолитико-уремическом синдроме прогноз до недавнего времени был гораздо серьезнее. Без специфического лечения у многих пациентов развивалась терминальная почечная недостаточность. С появлением таргетной терапии ингибиторами комплемента ситуация кардинально изменилась. Раннее начало лечения позволяет сохранить функцию почек у подавляющего большинства пациентов и добиться стойкой ремиссии.

После перенесенного ГУС любой формы требуется регулярный мониторинг. Он включает в себя:

• Периодический контроль анализов мочи и крови.
• Регулярное измерение артериального давления.
• Ультразвуковое исследование почек.
• Консультации нефролога.

Такой подход позволяет вовремя заметить любые отклонения и скорректировать их, сохраняя здоровье почек на долгие годы.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Атипичный гемолитико-уремический синдром». Разработчик: Ассоциация нефрологов России, Научное общество нефрологов России, Общероссийская общественная организация «Российское научное медицинское общество терапевтов». — 2021.
2. Клинические рекомендации «Гемолитико-уремический синдром, ассоциированный с шига-токсин-продуцирующей Escherichia coli (STEC-ГУС)». Разработчик: Союз педиатров России. — 2023.
3. Педиатрия. Национальное руководство. В 2 т. / под ред. А. А. Баранова. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021.
4. Goodship T.H., Cook H.T., Fakhouri F., Fervenza F.C., Frémeaux-Bacchi V., Kavanagh D., Nester C.M., Noris M., Pickering M.C., Rodriguez de Cordoba S., Roumenina L.T., Sethi S., Smith R.J. Atypical hemolytic uremic syndrome and C3 glomerulopathy: conclusions from a "Kidney Disease: Improving Global Outcomes" (KDIGO) Controversies Conference // Kidney International. — 2017. — Vol. 91(3). — P. 539-551.
5. Loirat C., Fakhouri F., Ariceta G., Besbas N., Bitzan M., Bjerre A., Coppo R., Emma F., Johnson S., Karpman D., Landau D., Langman C.B., Lapeyraque A.L., Licht C., Nester C., Pecoraro C., Riedl M., van de Kar N.C., Van de Walle J., Vivarelli M., Frémeaux-Bacchi V.; HUS International. An international consensus approach to the management of atypical hemolytic uremic syndrome in children // Pediatric Nephrology. — 2016. — Vol. 31(1). — P. 15-39.