Атипичный гемолитико-уремический синдром (аГУС): особенности и тактика лечения

Атипичный гемолитико-уремический синдром (аГУС) — это редкое, генетически обусловленное и жизнеугрожающее системное заболевание. Его основа — неконтролируемая активация системы комплемента, важной части врождённого иммунитета. В норме эта система защищает организм от инфекций, но при аГУС она начинает атаковать собственные клетки, выстилающие внутреннюю поверхность сосудов. Это приводит к образованию микротромбов, которые блокируют кровоток в жизненно важных органах, прежде всего в почках. Результатом становится триада классических признаков: гемолитическая анемия (разрушение эритроцитов), тромбоцитопения (снижение уровня тромбоцитов) и острая почечная недостаточность. Понимание особенностей этого состояния и современных подходов к терапии имеет решающее значение для сохранения жизни и здоровья пациентов.

Что такое атипичный гемолитико-уремический синдром

Чтобы понять суть атипичного гемолитико-уремического синдрома, важно разобраться в работе системы комплемента. Представьте ее как каскад белков в крови, находящихся в неактивном состоянии. При появлении угрозы, например бактерии, они активируются по цепочке, чтобы уничтожить чужеродный агент. В здоровом организме существуют специальные белки-регуляторы, которые не дают этой реакции выйти из-под контроля и повредить собственные ткани. При аГУС из-за генетических мутаций эти регуляторные белки работают некорректно или отсутствуют. В результате система комплемента находится в состоянии постоянной, чрезмерной активации. Она повреждает эндотелий — тонкий слой клеток, выстилающий сосуды изнутри. Это повреждение запускает процесс тромбообразования в мелких сосудах (микроангиопатию), что и лежит в основе всех клинических проявлений заболевания.

Поврежденные сосуды становятся причиной механического разрушения эритроцитов, проходящих через них, что ведет к гемолитической анемии. Тромбоциты расходуются на формирование многочисленных микротромбов, вызывая тромбоцитопению. А закупорка сосудов в почках нарушает их фильтрационную функцию, приводя к острой почечной недостаточности.

Ключевые отличия аГУС от типичного гемолитико-уремического синдрома (ГУС)

Очень важно различать атипичный и типичный гемолитико-уремический синдром, так как их причины и подходы к лечению кардинально отличаются. Типичный ГУС, также известный как STEC-ГУС, вызывается шига-токсином, который продуцируют определённые штаммы кишечной палочки (E. coli). Атипичный ГУС не связан с этой инфекцией и имеет генетическую природу. Основные различия представлены в таблице.

Причины и провоцирующие факторы развития атипичного ГУС

Основой развития атипичного гемолитико-уремического синдрома является генетическая предрасположенность. У пациентов обнаруживаются мутации в генах, которые кодируют белки-регуляторы системы комплемента. Однако наличие мутации не всегда означает, что болезнь проявится. Для дебюта заболевания часто требуется дополнительный толчок — провоцирующий фактор, или триггер. Эти факторы создают в организме условия, которые дополнительно активируют систему комплемента, и на фоне уже существующей генетической поломки этот процесс становится неконтролируемым.

Наиболее распространенные триггерные состояния включают:

• Инфекции: любые инфекционные заболевания, от вирусных (грипп, цитомегаловирус) до бактериальных (пневмококк), могут запустить каскад комплемента.
• Беременность и роды: изменения в системе комплемента во время беременности могут стать мощным триггером для женщин с генетической предрасположенностью.
• Хирургические вмешательства и травмы: обширное повреждение тканей активирует иммунную систему, включая комплемент.
• Прием некоторых лекарственных препаратов: противоопухолевые, иммуносупрессивные и некоторые другие препараты могут спровоцировать аГУС.
• Системные заболевания: аутоиммунные болезни (например, системная красная волчанка) или злокачественные новообразования также могут выступать в роли триггера.

Клиническая картина: как проявляется атипичный гемолитико-уремический синдром

Клинические проявления аГУС развиваются стремительно и носят системный характер. В основе лежит классическая триада симптомов, обусловленная тромботической микроангиопатией. Однако важно помнить, что атипичный гемолитико-уремический синдром поражает не только почки, но и другие органы, что определяет разнообразие клинической картины.

Вот основные проявления заболевания:

• Симптомы, связанные с анемией: бледность кожи, выраженная слабость, утомляемость, одышка, учащенное сердцебиение.
• Симптомы, связанные с тромбоцитопенией: появление на коже мелких точечных кровоизлияний (петехий) или более крупных синяков, носовые кровотечения, кровоточивость десен.
• Симптомы поражения почек: уменьшение количества выделяемой мочи (олигурия) вплоть до полного ее отсутствия (анурия), отеки (особенно на лице и ногах), повышение артериального давления.
• Внепочечные проявления: поражение сосудов других органов может вызывать тяжелые осложнения. К ним относятся неврологические нарушения (головная боль, спутанность сознания, судороги, нарушение зрения), поражение сердечно-сосудистой системы (инфаркт миокарда, сердечная недостаточность), желудочно-кишечного тракта (боли в животе, тошнота, рвота) и других органов.

Современные подходы к лечению аГУС: от плазмотерапии до таргетной терапии

Тактика лечения атипичного ГУС претерпела революционные изменения за последнее десятилетие. Ранее основным методом была плазмотерапия — плазмообмен или инфузии свежезамороженной плазмы. Целью этой процедуры было удаление из крови пациента «дефектных» белков комплемента и мутировавших факторов, а также введение донорских, функционально полноценных регуляторных белков. Однако плазмотерапия давала лишь временный эффект, была сопряжена с рисками (аллергические реакции, инфекции, осложнения, связанные с установкой катетера) и не всегда могла остановить прогрессирование болезни, особенно при тяжелых мутациях.

Настоящим прорывом стало появление таргетной (целевой) терапии, направленной непосредственно на причину заболевания — гиперактивацию комплемента. Сегодня «золотым стандартом» лечения аГУС является применение комплемент-ингибирующих препаратов. Эти лекарства блокируют ключевой компонент каскада комплемента, прерывая патологическую цепную реакцию. Это позволяет остановить повреждение сосудов, предотвратить образование тромбов и дать возможность органам, в первую очередь почкам, восстановиться.

Роль комплемент-ингибирующей терапии в лечении аГУС

Комплемент-ингибирующая терапия является патогенетической, то есть она воздействует на сам механизм развития болезни. Препараты этой группы — это моноклональные антитела, которые специфически связываются с одним из белков системы комплемента (компонентом С5) и блокируют его расщепление. Именно этот этап является финальным и ключевым в процессе, который ведет к повреждению клеток. Блокировка этого шага останавливает весь разрушительный процесс.

Своевременное начало такой терапии позволяет:

• быстро нормализовать показатели крови (уровень гемоглобина и тромбоцитов);
• восстановить функцию почек и во многих случаях избежать необходимости в пожизненном диализе;
• предотвратить развитие тяжелых внепочечных осложнений;
• значительно улучшить долгосрочный прогноз и качество жизни пациентов.

Лечение ингибиторами комплемента, как правило, является длительным, часто пожизненным, так как оно контролирует заболевание, но не устраняет лежащую в его основе генетическую причину. На фоне терапии пациенты должны находиться под пристальным наблюдением врача и проходить обязательную вакцинацию от инкапсулированных бактерий (в первую очередь менингококковой инфекции), так как блокировка комплемента несколько повышает уязвимость к этим микроорганизмам.

Поддерживающая терапия и контроль состояния

Наряду с основной патогенетической терапией, пациентам с атипичным гемолитико-уремическим синдромом требуется комплексная поддерживающая помощь, особенно в остром периоде заболевания. Она направлена на коррекцию уже развившихся нарушений и поддержание функций жизненно важных органов.

Основные направления поддерживающего лечения:

• Заместительная почечная терапия: при развитии острой почечной недостаточности пациенту необходим гемодиализ. Эта процедура помогает очищать кровь от токсинов и удалять избыток жидкости, пока функция почек не начнет восстанавливаться.
• Трансфузионная терапия: при критически низком уровне гемоглобина могут потребоваться переливания эритроцитарной массы. Переливание тромбоцитов проводится только при наличии активного кровотечения из-за риска усиления тромбообразования.
• Контроль артериального давления: назначаются гипотензивные препараты для снижения нагрузки на сердечно-сосудистую систему и почки.
• Коррекция электролитных нарушений и нутритивная поддержка: тщательный контроль и восполнение баланса важных микроэлементов в крови, а также обеспечение адекватного питания.

Комплексный подход, сочетающий немедленное начало таргетной терапии с адекватной поддерживающей помощью, позволяет добиться наилучших результатов в лечении атипичного ГУС и дать пациентам шанс на полноценную жизнь.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Атипичный гемолитико-уремический синдром». Разработчики: Национальное гематологическое общество, Национальное общество детских гематологов, онкологов, Ассоциация нефрологов, Научное общество нефрологов России. — 2021.
2. Loirat C., Fakhouri F., Ariceta G., et al. An international consensus approach to the management of atypical hemolytic uremic syndrome in children. // Pediatr Nephrol. — 2016. — Vol. 31(1). — P. 15-39.
3. Goodship T.H., Cook H.T., Fakhouri F., et al. Atypical hemolytic uremic syndrome and C3 glomerulopathy: conclusions from a «Kidney Disease: Improving Global Outcomes» (KDIGO) Controversies Conference. // Kidney Int. — 2017. — Vol. 91(3). — P. 539-551.
4. Козловская Н.Л., Прокопенко Е.И., Эмирова Х.М. и др. Клинические рекомендации по диагностике и лечению атипичного гемолитико-уремического синдрома. // Нефрология и диализ. — 2015. — Т. 17, № 3. — С. 242-264.
5. Гематология: национальное руководство / под ред. О.А. Рукавицына. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. — 784 с.