Диагностика синдрома Бернара-Сулье: от анализа крови до генетического теста

Диагностика синдрома Бернара-Сулье (СБС) представляет собой последовательный процесс, который начинается с базовых лабораторных исследований и может завершиться высокотехнологичным генетическим анализом. Это редкое наследственное заболевание, связанное с нарушением функции тромбоцитов — клеток крови, отвечающих за остановку кровотечений. Ключевые особенности, которые наводят врача на мысль о СБС, — это снижение количества тромбоцитов (тромбоцитопения) и их аномально большой размер. Понимание каждого этапа диагностики помогает пациентам и их семьям ориентироваться в процессе и снимает тревогу перед неизвестностью.

Когда стоит заподозрить синдром Бернара-Сулье: первые сигналы

Подозрение на синдром Бернара-Сулье обычно возникает при сочетании характерных клинических проявлений с определенными изменениями в анализах крови. Врач-гематолог обратит внимание на это заболевание, если у пациента наблюдается склонность к кровотечениям, которая не соответствует степени снижения тромбоцитов. Эти проявления могут быть с рождения или раннего детства.

Клинические признаки, требующие внимания:

• Легкое образование синяков (гематом) даже при незначительных ушибах.
• Частые и длительные носовые кровотечения.
• Кровоточивость десен, особенно во время чистки зубов.
• Обильные и продолжительные менструации у женщин (меноррагии).
• Длительные кровотечения после порезов, травм, удаления зубов или хирургических вмешательств.

Именно сочетание этих симптомов с результатами первичного анализа крови становится отправной точкой для углубленного диагностического поиска, направленного на подтверждение или исключение СБС.

Первый и самый важный шаг: общий анализ крови и микроскопия мазка

Первоначальный этап диагностики — это общий (клинический) анализ крови (ОАК). При синдроме Бернара-Сулье он выявляет два характерных признака: тромбоцитопению (снижение числа тромбоцитов, обычно в диапазоне от 20 до 100 × 10⁹/л) и, что крайне важно, наличие гигантских тромбоцитов. Однако здесь есть важный нюанс: автоматические гематологические анализаторы могут давать неверные результаты.

Из-за аномально большого размера тромбоцитов аппарат может ошибочно классифицировать их как эритроциты или лейкоциты, показывая ложно заниженное количество тромбоцитов или вовсе не определяя их. Поэтому «золотым стандартом» на этом этапе является ручной просмотр мазка периферической крови под микроскопом. Врач-лаборант визуально оценивает клетки крови и может увидеть то, что упускает автоматика: тромбоциты размером с эритроцит или даже больше. Именно микроскопия мазка позволяет обнаружить ключевой морфологический признак СБС — макротромбоцитопению.

Функциональные тесты: как проверяют работу тромбоцитов

После того как морфологические особенности тромбоцитов установлены, необходимо оценить их функцию — способность склеиваться друг с другом (агрегировать) для формирования кровяного сгустка. Основным методом для этого служит исследование агрегации тромбоцитов, или агрегатограмма.

Суть метода заключается в добавлении в плазму крови пациента специальных веществ-индукторов, которые в норме заставляют тромбоциты «слипаться». Для диагностики синдрома Бернара-Сулье ключевым индуктором является антибиотик ристоцетин (или ристомицин). При СБС нарушена самая первая фаза образования тромба — адгезия (прилипание) тромбоцитов к поврежденной стенке сосуда. Этот процесс зависит от специального белкового комплекса на поверхности тромбоцита (GPIb-IX-V), который связывается с фактором фон Виллебранда. Ристоцетин в лабораторных условиях имитирует этот процесс.

При синдроме Бернара-Сулье наблюдается характерная картина: агрегация тромбоцитов будет нормальной или незначительно сниженной при добавлении всех стандартных индукторов (АДФ, коллаген, адреналин), но будет полностью отсутствовать в ответ на ристоцетин. Этот специфический тест является одним из важнейших критериев для постановки диагноза.

Проточная цитометрия: точное определение дефектного белка

Проточная цитометрия — это высокотехнологичный метод, который позволяет «увидеть» и подсчитать количество определенных белков на поверхности клеток. В контексте диагностики СБС этот анализ нацелен на выявление дефектного гликопротеинового комплекса GPIb-IX-V.

Процедура проводится следующим образом: к образцу крови пациента добавляют специальные меченые антитела, которые могут связываться только с определенными белками (рецепторами) на мембране тромбоцитов. Затем клетки пропускают через лазерный луч в специальном приборе — проточном цитометре. Прибор регистрирует, сколько антител «прилипло» к каждому тромбоциту. При синдроме Бернара-Сулье антитела к компонентам комплекса GPIb-IX-V (таким как CD42a, CD42b) не смогут связаться с тромбоцитами, так как эти белки отсутствуют или их количество резко снижено. Это позволяет с высокой точностью подтвердить диагноз и отличить его от других тромбоцитопатий.

Для наглядности приведем сравнительную таблицу, которая поможет понять различия в диагностике СБС и другого схожего заболевания — тромбастении Гланцмана.

Золотой стандарт подтверждения: генетическое тестирование

Заключительным и наиболее точным этапом диагностики синдрома Бернара-Сулье является молекулярно-генетическое исследование. Оно направлено на выявление мутаций в генах, которые кодируют белки дефектного комплекса GPIb-IX-V. Таких генов три: GP1BA, GP1BB и GP9.

Проведение генетического анализа преследует несколько важных целей:

• Окончательное подтверждение диагноза. Обнаружение патогенной мутации в одном из ответственных генов снимает все сомнения.
• Дифференциальная диагностика. Помогает отличить наследственную форму от очень редких приобретенных состояний, имитирующих СБС.
• Прогнозирование. В некоторых случаях тип мутации может коррелировать с тяжестью клинических проявлений.
• Медико-генетическое консультирование. Результаты теста критически важны для семьи, так как позволяют определить тип наследования, оценить риски рождения детей с таким же заболеванием и провести пренатальную диагностику при последующих беременностях.

Хотя генетическое тестирование не всегда является обязательным для начала терапии, его проведение считается «золотым стандартом» для полной и всесторонней диагностики СБС.

Дифференциальная диагностика: с какими заболеваниями можно спутать СБС

На ранних этапах, особенно до проведения функциональных и молекулярных тестов, синдром Бернара-Сулье необходимо отличать от ряда других состояний, сопровождающихся тромбоцитопенией и/или кровоточивостью. Это важный шаг, чтобы избежать неверной тактики ведения пациента.

Вот основные заболевания, с которыми проводится дифференциальная диагностика:

• Иммунная тромбоцитопения (ИТП). Наиболее частая причина тромбоцитопении. В отличие от СБС, при ИТП размер тромбоцитов чаще нормальный или слегка увеличен, но не гигантский. Функциональные тесты и экспрессия рецепторов в норме.
• Болезнь фон Виллебранда, тип 2B. При этом заболевании также нарушена ристоцетин-индуцированная агрегация, но механизм другой. Наблюдается парадоксальная гиперагрегация при низких дозах ристоцетина, а уровень фактора фон Виллебранда в крови снижен.
• Другие наследственные макротромбоцитопении. Существует группа редких синдромов (аномалия Мея-Хегглина, синдром серых тромбоцитов), для которых также характерны гигантские тромбоциты. Их отличают по специфическим изменениям в других клетках крови (например, тельца Деле в нейтрофилах) и результатам генетических тестов.
• Псевдотромбоцитопения. Лабораторный артефакт, при котором тромбоциты склеиваются в пробирке с антикоагулянтом ЭДТА. Микроскопия мазка, взятого без ЭДТА, показывает нормальное количество и размер тромбоцитов.

Точная и последовательная диагностика, включающая все описанные этапы, позволяет гематологу безошибочно установить диагноз и разработать правильную стратегию ведения пациента.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Врожденные и приобретенные тромбоцитопатии». Разработчик: Национальное гематологическое общество, Национальное общество детских гематологов, онкологов. — 2021.
2. Гематология: национальное руководство / под ред. О. А. Рукавицына. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. — 784 с.
3. Hoffman R, Benz EJ, Silberstein LE, et al., eds. Hematology: Basic Principles and Practice. 7th ed. Elsevier; 2018.
4. Gresele P, Harrison P, Gemo G, et al. A new simple rapid bedside assay for the diagnosis of Bernard-Soulier syndrome and Glanzmann's thrombasthenia. Journal of Thrombosis and Haemostasis. 2020;18(8):2000-2008.
5. Nurden AT, Nurden P. Inherited thrombocytopenias. Haematologica. 2007;92(9):1158-1164.