Нефакторная терапия гемофилии А: новые возможности лечения без концентратов

Нефакторная терапия гемофилии А представляет собой современное направление в лечении, которое кардинально изменило подходы к профилактике кровотечений у пациентов. В отличие от традиционной заместительной терапии, основанной на введении недостающего фактора свертывания VIII (FVIII), нефакторные препараты используют принципиально иные биологические механизмы для восстановления баланса в системе гемостаза. Этот подход позволяет обеспечить стабильную и постоянную защиту от кровотечений, значительно снизить бремя лечения и, что особенно важно, эффективно помогает пациентам с ингибиторной формой гемофилии А, когда стандартная терапия становится неэффективной.

Что такое нефакторная терапия и почему она стала прорывом в лечении гемофилии А

Нефакторная терапия — это метод лечения, при котором не используется введение концентратов фактора свертывания крови. Вместо прямого восполнения дефицита FVIII эти препараты воздействуют на другие звенья каскада свертывания, чтобы компенсировать его отсутствие. Появление этого класса лекарств стало настоящим прорывом, решившим несколько ключевых проблем, с которыми десятилетиями сталкивались пациенты и врачи.

Основная причина значимости нефакторной терапии гемофилии А заключается в ее способности обходить главную преграду традиционного лечения — ингибиторы. Ингибиторы — это антитела, которые иммунная система пациента вырабатывает против вводимого извне фактора VIII, воспринимая его как чужеродный белок. У таких пациентов стандартные инъекции концентратов FVIII перестают работать, и контроль над кровотечениями становится крайне сложной задачей. Нефакторные препараты действуют по другим путям, на которые ингибиторы не влияют, возвращая возможность эффективной профилактики. Кроме того, подкожный путь введения и длительный период полувыведения этих лекарств позволили сократить частоту инъекций с нескольких раз в неделю (при внутривенном введении фактора) до одного раза в неделю, раз в две недели или даже раз в месяц. Это значительно улучшает качество жизни, особенно у детей, и повышает приверженность лечению.

Ключевые отличия от традиционной заместительной терапии фактором VIII

Хотя цель у обоих подходов одна — предотвратить кровотечения, принципы их работы, способы применения и контроля кардинально различаются. Понимание этих различий помогает сделать осознанный выбор и правильно управлять лечением. Для наглядности основные отличия представлены в таблице.

Принцип действия нефакторных препаратов: как они работают без фактора VIII

В основе нефакторной терапии лежат инновационные биотехнологические решения, которые позволяют «обмануть» или «перенастроить» систему свертывания крови. Существует несколько основных стратегий, которые реализуются в препаратах этого класса.

• Имитация функции фактора VIII. Этот механизм реализован в препарате эмицизумаб. Фактор VIII в норме работает как «мостик», который связывает и активирует два других белка — факторы свертывания IXa и X. Эмицизумаб представляет собой биспецифическое моноклональное антитело, у которого есть два разных «захвата». Одним он связывается с фактором IXa, а другим — с фактором X, эффективно выполняя ту же соединительную функцию, что и отсутствующий фактор VIII. Таким образом, каскад свертывания запускается и формирование сгустка становится возможным.
• Восстановление баланса гемостаза. В крови существуют не только факторы, способствующие свертыванию (прокоагулянты), но и белки, которые его тормозят (антикоагулянты). У здорового человека они находятся в равновесии. При гемофилии этот баланс смещен в сторону гипокоагуляции (пониженной свертываемости) из-за дефицита FVIII. Идея этого подхода заключается в том, чтобы ослабить действие естественных антикоагулянтов и тем самым сместить баланс обратно к норме. К таким препаратам, находящимся на разных стадиях разработки и внедрения, относятся средства, блокирующие антитромбин (например, фитусиран) или ингибитор пути тканевого фактора (TFPI, например, концизумаб).

Основные виды нефакторной терапии: доступные и перспективные

На сегодняшний день в клинической практике активно применяется один препарат, а несколько других находятся на завершающих стадиях исследований, демонстрируя большой потенциал. Важно понимать разницу между ними.

• Эмицизумаб. Это первый и наиболее широко используемый препарат для нефакторной терапии гемофилии А. Он одобрен для профилактики кровотечений у взрослых и детей с гемофилией А как с ингибиторами к фактору VIII, так и без них. Его эффективность, безопасность и удобство применения (подкожные инъекции раз в 1, 2 или 4 недели) доказаны в многочисленных международных исследованиях.
• Перспективные препараты. В разработке находятся лекарственные средства, нацеленные на другие участки системы гемостаза. К ним относятся фитусиран (препарат на основе малой интерферирующей РНК, снижающий выработку антитромбина в печени) и концизумаб (моноклональное антитело, блокирующее TFPI). Эти препараты также вводятся подкожно и нацелены на восстановление баланса свертывающей системы. Они представляют собой следующее поколение нефакторной терапии, которое может еще больше расширить возможности лечения гемофилии.

Кому показана нефакторная терапия гемофилии А

Назначение нефакторного лечения — это решение, которое принимается лечащим врачом-гематологом на основе индивидуальных особенностей пациента, тяжести заболевания и истории предыдущего лечения. Основные группы пациентов, которым может быть рекомендован этот вид терапии, включают:

• Пациенты с ингибиторной формой гемофилии А. Это основное и первоочередное показание. Для этой группы нефакторная терапия является наиболее эффективным способом профилактики кровотечений.
• Пациенты с тяжелой формой гемофилии А без ингибиторов. Нефакторное лечение может быть рассмотрено как альтернатива стандартной заместительной терапии для снижения бремени лечения (частых внутривенных инъекций) и обеспечения более стабильного уровня защиты.
• Пациенты со сложным венозным доступом. У маленьких детей или пациентов, чьи вены истощены многолетними инъекциями, подкожный путь введения является значительным преимуществом.
• Пациенты с низкой приверженностью к заместительной терапии. Более редкий и простой режим введения может помочь пациентам лучше соблюдать предписанную профилактику, что снижает риск спонтанных кровотечений и поражения суставов.

Потенциальные риски и особенности контроля при лечении

Как и любое эффективное лечение, нефакторная терапия имеет свои особенности и потенциальные риски, которые требуют пристального внимания со стороны врача и пациента. Важно понимать, что безопасность современных препаратов высока при соблюдении всех рекомендаций.

Основной специфический риск, связанный с некоторыми видами нефакторной терапии, — это тромботические осложнения (образование тромбов). Этот риск повышается, если на фоне постоянной нефакторной терапии для остановки острого кровотечения используются препараты «обходного» действия (например, активированный концентрат протромбинового комплекса). Поэтому разработаны четкие инструкции по лечению прорывных кровотечений, и их неукоснительное соблюдение является залогом безопасности. Другие возможные нежелательные явления включают реакции в месте инъекции (покраснение, зуд, уплотнение), которые обычно носят временный характер.

Особого внимания заслуживает лабораторный контроль. Стандартные коагулологические тесты, такие как АЧТВ, не отражают гемостатический эффект эмицизумаба и могут давать ложнонормальные результаты, что дезориентирует врачей, не знакомых с особенностями терапии. Оценка эффективности лечения проводится в первую очередь клинически — по частоте кровотечений. Для измерения концентрации препарата в крови и оценки его влияния на свертываемость требуются специализированные лабораторные методы, доступные не во всех клиниках.

Что важно знать пациенту и его семье при переходе на нефакторное лечение

Переход на новый вид терапии — это важный шаг, требующий подготовки и тесного взаимодействия с лечащим врачом. Вот несколько ключевых моментов, которые стоит обсудить и принять во внимание.

• Это профилактика, а не излечение. Нефакторная терапия гемофилии А эффективно предотвращает спонтанные кровотечения, но не излечивает заболевание. Риск кровотечений при травмах сохраняется, хотя и становится значительно ниже.
• План действий при кровотечении. Необходимо заранее составить с врачом четкий план: что делать в случае травмы или прорывного кровотечения, какие препараты и в какой дозировке использовать для его остановки.
• Обучение технике инъекций. Хотя подкожные инъекции проще внутривенных, важно пройти обучение у медицинского персонала, чтобы выполнять их правильно и безопасно.
• Информирование других врачей. При обращении к любому другому специалисту (например, стоматологу, хирургу) или в службу скорой помощи необходимо обязательно сообщать о том, что вы получаете нефакторную терапию. Это критически важно для правильного выбора тактики лечения и анестезии.
• Ведение дневника. Регулярное ведение дневника кровотечений и инъекций помогает врачу объективно оценивать эффективность терапии и при необходимости корректировать схему лечения.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Гемофилия». Разработчик: Национальное гематологическое общество, Национальное общество детских гематологов, онкологов. Утверждены Министерством здравоохранения Российской Федерации. (Год последней версии может меняться, актуальная версия доступна на официальном портале Минздрава РФ).
2. Srivastava A., Santagostino E., Dougall A., et al. WFH Guidelines for the Management of Hemophilia, 3rd edition. Haemophilia. 2020;26(Suppl 6):1-158.
3. Зозуля Н. И., Кумскова М. А. Ингибиторная форма гемофилии. — М.: Практическая медицина, 2018. — 160 с.
4. Oldenburg J., Mahlangu J. N., Kim B., et al. Emicizumab Prophylaxis in Hemophilia A with Inhibitors. N Engl J Med. 2017;377(9):809-818.
5. Руководство по гематологии: в 3 т. / под ред. А. И. Воробьева. — 3-е изд., перераб. и доп. — М.: Ньюдиамед, 2005.