Лечение гемофилии А «по требованию»: показания, риски и отличия от профилактики

Лечение гемофилии А «по требованию» — это стратегия введения концентратов недостающего фактора свертывания VIII только после того, как кровотечение уже началось. Этот подход, также известный как эпизодическое лечение, направлен на купирование острого состояния, а не на его предотвращение. Понимание его роли, отличий от профилактической терапии и связанных с ним рисков является ключевым для пациентов и их семей в управлении заболеванием и сохранении качества жизни.

Что такое лечение гемофилии «по требованию»

Терапия «по требованию» представляет собой реактивный метод лечения гемофилии А. Его основная цель — остановить кровоизлияние, которое уже произошло, будь то в сустав (гемартроз), мышцу или внутренний орган. При первых же признаках кровотечения пациент самостоятельно или с помощью медицинского работника вводит себе внутривенно дозу концентрата фактора свертывания VIII. Дозировка и частота введений зависят от тяжести и локализации кровотечения. Этот метод исторически был основным, но с развитием медицины его роль изменилась, особенно при тяжелых формах заболевания.

Важно понимать, что эпизодическое лечение не предотвращает повреждающее действие крови на ткани, в частности на суставной хрящ. Каждый эпизод кровоизлияния в сустав (гемартроз) запускает воспалительный процесс, который со временем приводит к разрушению сустава и развитию хронического болевого синдрома — так называемой гемофилической артропатии. Поэтому, несмотря на свою эффективность в остановке острого кровотечения, этот подход не защищает от долгосрочных последствий болезни.

Ключевые отличия лечения «по требованию» от профилактики

Основное различие между двумя подходами заключается в их цели и времени применения. Профилактика — это проактивная стратегия, направленная на предотвращение кровотечений, в то время как терапия «по требованию» — это реактивная мера. Для наглядности представим ключевые отличия в виде таблицы.

Вот сравнение двух основных стратегий лечения гемофилии А:

Показания к применению терапии «по требованию»

Несмотря на то, что профилактика является предпочтительным методом для тяжелых форм гемофилии А, эпизодическое лечение остается важным и необходимым инструментом в определенных клинических ситуациях. Его применение оправдано и является стандартом в следующих случаях:

• Легкая форма гемофилии А. У пациентов с уровнем фактора VIII от 5 до 40% спонтанные кровотечения случаются редко. Обычно они связаны с травмами или хирургическими вмешательствами. В таких случаях постоянная профилактика нецелесообразна, и препарат вводится только при необходимости.
• Умеренная форма гемофилии А (в некоторых случаях). При уровне фактора 1–5% решение принимается индивидуально. Если кровотечения редкие и не затрагивают суставы, может быть выбран режим «по требованию», но с тщательным мониторингом состояния суставов.
• Подготовка к инвазивным процедурам. Перед стоматологическим лечением, операциями или другими процедурами, связанными с риском кровотечения, введение фактора необходимо всем пациентам с гемофилией А для временной нормализации свертываемости крови.
• Прорывные кровотечения на фоне профилактики. Иногда даже при регулярном профилактическом лечении могут случаться кровотечения (например, после травмы). В этом случае вводится дополнительная доза фактора «по требованию».
• Ограниченный доступ к препаратам. В некоторых ситуациях, связанных с логистикой или доступностью лекарств, терапия «по требованию» может быть вынужденной временной мерой.

Основные риски и недостатки эпизодического лечения

Выбор стратегии лечения «по требованию», особенно при тяжелой форме гемофилии, сопряжен со значительными долгосрочными рисками. Важно осознавать эти потенциальные последствия, чтобы принимать информированное решение вместе с лечащим врачом.

Главный недостаток — это прогрессирующее поражение опорно-двигательного аппарата. Каждый гемартроз наносит необратимый вред суставу. Это приводит к хронической боли, ограничению подвижности, деформации суставов и в конечном итоге к инвалидности. Профилактика позволяет избежать этого разрушительного цикла.

Другие серьезные риски включают:

• Развитие ингибиторов. Ингибиторы — это антитела, которые вырабатывает иммунная система организма против вводимого фактора свертывания, делая лечение неэффективным. Риск их появления выше при нерегулярном, интенсивном введении больших доз препарата, что характерно для купирования серьезных кровотечений.
• Угроза жизнеугрожающих кровотечений. Без постоянной защиты, обеспечиваемой профилактикой, возрастает риск внезапных и опасных кровоизлияний, например в головной мозг или желудочно-кишечный тракт.
• Формирование псевдоопухолей. Хронические, не полностью рассосавшиеся гематомы могут инкапсулироваться и формировать так называемые гемофилические псевдоопухоли, которые могут разрушать кости и сдавливать окружающие ткани.
• Снижение качества жизни. Непредсказуемость кровотечений, хроническая боль и ограничения в физической активности негативно сказываются на психоэмоциональном состоянии, социальной адаптации и профессиональной реализации.

Как распознать начало кровотечения для своевременного введения препарата

При лечении «по требованию» ключевым фактором успеха является максимально раннее введение концентрата фактора свертывания. Чем быстрее будет остановлено кровотечение, тем меньше крови попадет в сустав или ткани и тем меньше будет повреждение. Поэтому пациенты и их близкие должны уметь распознавать самые первые признаки кровоизлияния.

Начальные симптомы кровоизлияния в сустав, которые должны стать сигналом к действию:

• Аура. Это специфическое, трудноописуемое ощущение покалывания, тепла или давления в суставе, которое многие опытные пациенты чувствуют еще до появления боли и отека.
• Скованность. Появляется затруднение при сгибании или разгибании конечности, снижение амплитуды движений.
• Боль. Сначала боль может быть слабой, ноющей, но она постепенно нарастает, становясь острой и пульсирующей.
• Отек и припухлость. Сустав увеличивается в объеме, становится горячим на ощупь.
• Изменение цвета кожи. Кожа над суставом может покраснеть, а позже приобрести синюшный оттенок.

При появлении любого из этих признаков, особенно ауры или скованности, необходимо без промедления вводить препарат, не дожидаясь развития полной клинической картины.

Почему профилактика считается «золотым стандартом» при тяжелой гемофилии А

Современные международные и российские клинические рекомендации однозначно определяют регулярную профилактику как основной метод лечения тяжелой и среднетяжелой гемофилии А, особенно у детей. Этот подход позволяет поддерживать минимально необходимый уровень фактора свертывания в крови постоянно, что не дает кровотечениям начаться. Это не просто лечение, а инвестиция в будущее здоровье пациента.

Профилактическая терапия позволяет превратить тяжелую форму заболевания в фенотипически более легкую. Пациенты, получающие адекватную профилактику с раннего детства, имеют здоровые суставы, могут заниматься спортом, учиться и работать без серьезных ограничений. Это кардинально меняет прогноз заболевания, предотвращая развитие хронической боли и инвалидности. Переход с эпизодического лечения на профилактику — это переход от «тушения пожаров» к их системному предотвращению, что является главной целью современной гематологии.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Гемофилия». Разработчик: Национальное гематологическое общество, Национальное общество детских гематологов, онкологов. — Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2021.
2. Воробьев А. И. Руководство по гематологии: в 3 т. — 3-е изд., перераб. и доп. — М.: Ньюдиамед, 2005. — Т. 3. — 416 с.
3. Srivastava A., Santagostino E., Dougall A., et al. WFH Guidelines for the Management of Hemophilia, 3rd edition. Haemophilia. 2020;26(Suppl 6):1-158.
4. Manco-Johnson M. J., Abshire T. C., Shapiro A. D., et al. Prophylaxis versus episodic treatment to prevent joint disease in boys with severe hemophilia. N Engl J Med. 2007;357(6):535-544.
5. Зозуля Н. И., Кумскова М. А. Гемофилия: современные подходы к диагностике и лечению // Современные проблемы науки и образования. — 2016. — № 5.