Узнать о связи приобретенной гемофилии со злокачественными опухолями

Связь приобретенной гемофилии со злокачественными опухолями является важной клинической проблемой, требующей особого внимания как со стороны врачей, так и пациентов. Приобретенная гемофилия (ПГ) — это редкое и тяжелое аутоиммунное заболевание, при котором иммунная система человека начинает вырабатывать антитела против собственных факторов свертывания крови, чаще всего против фактора VIII. В отличие от врожденной гемофилии, которая является наследственным заболеванием, ПГ может развиться у любого человека в любом возрасте. Примерно в половине случаев она возникает без видимой причины (идиопатическая форма), но в остальных случаях ее развитие провоцируется другими состояниями, и онкологические заболевания занимают среди них одно из ведущих мест. В этом контексте приобретенная гемофилия может выступать в роли так называемого паранеопластического синдрома — состояния, которое развивается как отдаленный эффект опухоли на организм.

Что такое приобретенная гемофилия А и чем она отличается от врожденной

Приобретенная гемофилия А (ПГА) — это наиболее частая форма данного заболевания, характеризующаяся появлением в крови специфических белков — аутоантител (ингибиторов), которые блокируют активность фактора свертывания VIII. Этот фактор является ключевым звеном в каскаде свертывания крови, и его дефицит приводит к серьезным нарушениям гемостаза. Основное отличие приобретенной гемофилии от врожденной заключается в механизме ее возникновения и клинических проявлениях.

Чтобы лучше понять различия, рассмотрим их в виде таблицы.

Понимание этих различий критически важно, поскольку внезапное появление симптомов нарушения свертываемости у взрослого человека без семейной истории гемофилии должно немедленно насторожить и направить диагностический поиск в сторону приобретенной формы, включая обязательное обследование на наличие сопутствующих заболеваний, в том числе и онкологических.

Механизм развития приобретенной гемофилии при онкологических заболеваниях

Развитие приобретенной гемофилии на фоне злокачественного новообразования является классическим примером паранеопластического синдрома. Паранеопластический синдром — это непрямое проявление опухоли, которое вызвано не ростом самого новообразования или его метастазов, а реакцией организма на него. В случае ПГ опухолевые клетки или измененная иммунная система начинают продуцировать вещества, которые «сбивают с толку» иммунитет.

Почему это происходит? Злокачественная опухоль — это чужеродная для организма ткань, и иммунная система пытается с ней бороться. Однако этот процесс может привести к сбою в системе распознавания «свой-чужой». В результате иммунные клетки (B-лимфоциты) начинают производить аутоантитела, направленные не только против опухоли, но и против здоровых компонентов организма, в данном случае — против фактора свертывания VIII. Эти антитела, называемые ингибиторами, связываются с фактором VIII и нейтрализуют его, что и приводит к развитию тяжелого геморрагического синдрома. Таким образом, ПГ — это не следствие прорастания опухоли в сосуды, а результат системного сбоя иммунной регуляции, спровоцированного онкологическим процессом.

Какие виды рака наиболее часто связаны с приобретенной гемофилией

Приобретенная гемофилия может быть ассоциирована с широким спектром злокачественных новообразований — как солидных (плотных) опухолей, так и гематологических (опухолей кроветворной системы). По статистике, злокачественные опухоли выявляются примерно у 15–20% пациентов с диагнозом ПГ. Важно отметить, что иногда именно симптомы ПГ, такие как внезапные и массивные кровоизлияния, становятся первым проявлением скрыто протекающего рака.

Наиболее часто с развитием приобретенной гемофилии ассоциируются следующие виды новообразований:

• Гематологические злокачественные заболевания. Это наиболее частая группа. Сюда относятся хронический лимфолейкоз, неходжкинские лимфомы, множественная миелома. При этих заболеваниях изначально поражена сама иммунная система, что и создает предпосылки для аутоиммунных осложнений.
• Солидные опухоли. Среди плотных опухолей связь с ПГ чаще всего прослеживается при раке предстательной железы, раке легкого, раке толстой кишки, раке молочной железы, а также опухолях головы и шеи.

Появление приобретенной гемофилии может произойти на любом этапе онкологического заболевания: до постановки диагноза рака, одновременно с ним или даже через несколько лет после успешного лечения. Поэтому настороженность в отношении возможной онкологии должна сохраняться на протяжении всего периода наблюдения за пациентом с ПГ.

Диагностическое значение ПГ: почему важен онкологический поиск

Диагностика приобретенной гемофилии у взрослого пациента автоматически запускает процесс поиска первопричины. Учитывая высокую вероятность связи ПГ с онкологией, онкологический поиск является обязательным и неотъемлемым этапом обследования. Это важно по нескольким причинам.

Во-первых, выявление и лечение основного заболевания — злокачественной опухоли — является ключом к успешному лечению самой приобретенной гемофилии. Успешная химиотерапия, лучевая терапия или хирургическое удаление опухоли часто приводят к исчезновению ингибиторов и нормализации свертывания крови. Без устранения первопричины лечение ПГ может быть менее эффективным и потребовать длительного применения иммуносупрессивной терапии с ее побочными эффектами.

Во-вторых, ПГ может быть первым и единственным симптомом рака на ранней стадии, когда он еще не проявляется другими признаками. Таким образом, своевременная диагностика кровотечений и правильная интерпретация их причины дают шанс на раннее обнаружение опухоли, что значительно улучшает прогноз для пациента.

Диагностический поиск обычно включает в себя комплексное обследование, направленное на выявление наиболее частых ассоциированных опухолей: компьютерную томографию грудной клетки, брюшной полости и таза, эндоскопические исследования (гастро- и колоноскопию), маммографию для женщин, исследование предстательной железы для мужчин и развернутые анализы крови, включая онкомаркеры.

Особенности течения и подходы к лечению

Лечение пациентов с приобретенной гемофилией, ассоциированной со злокачественной опухолью, всегда представляет собой сложную задачу и требует мультидисциплинарного подхода с участием гематологов и онкологов. Терапия преследует две основные цели, которые достигаются одновременно.

1. Остановка кровотечения (гемостатическая терапия). Это первоочередная задача, так как кровотечения при ПГ могут быть жизнеугрожающими. Для этого используются препараты «обходного» действия (например, рекомбинантный активированный фактор VIIа или антиингибиторный коагулянтный комплекс), которые активируют свертывание крови в обход заблокированного фактора VIII.
2. Устранение ингибитора (иммуносупрессивная терапия). Цель этого направления — подавить аутоиммунную реакцию и заставить организм прекратить выработку антител к фактору VIII. Для этого используются глюкокортикостероиды, цитостатики (например, циклофосфамид) или таргетные препараты (ритуксимаб).

Параллельно с этими двумя направлениями начинается или продолжается лечение основного онкологического заболевания. Успех в лечении опухоли напрямую влияет на вероятность достижения стойкой ремиссии приобретенной гемофилии. Именно комплексный подход, направленный как на следствие (кровотечение), так и на первопричину (опухоль и аутоиммунный процесс), позволяет добиться наилучших результатов и улучшить качество и продолжительность жизни пациента.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Приобретенная гемофилия». Национальное гематологическое общество, Национальное общество детских гематологов и онкологов. — 2021.
2. Гематология: национальное руководство / под ред. О. А. Рукавицына. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. — 784 с.
3. Давыдов М. И., Ганцев Ш. Х. Онкология: учебник. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. — 920 с.
4. Tiede A. How I treat acquired hemophilia A // Blood. — 2011. — Vol. 117, № 25. — P. 6777–6785.
5. Franchini M., Mannucci P. M. Acquired haemophilia A: a 2013 update // Thrombosis and Haemostasis. — 2013. — Vol. 110, № 6. — P. 1114–1120.