Типы болезни фон Виллебранда: как различия влияют на симптомы и лечение

Болезнь фон Виллебранда (БфВ) — это не однородное заболевание, а целая группа наследственных нарушений свертываемости крови. Понимание различий между типами болезни фон Виллебранда является ключевым, поскольку именно тип определяет выраженность симптомов, прогноз и, самое главное, стратегию лечения. В основе заболевания лежит проблема с особым белком в крови — фактором фон Виллебранда (ФфВ), который выполняет две жизненно важные функции: помогает тромбоцитам «склеиваться» в месте повреждения сосуда и защищает другой важный белок, фактор свертывания VIII, от разрушения. В зависимости от того, как именно нарушена работа этого белка, и выделяют разные типы патологии.

Что такое болезнь фон Виллебранда и почему важно знать ее тип

Если представить систему свертывания крови в виде строительной площадки, то тромбоциты — это рабочие, а фактор фон Виллебранда — это их бригадир и одновременно транспорт. Он доставляет рабочих (тромбоциты) к месту «аварии» (повреждению сосуда) и помогает им сформировать первичную пробку, останавливающую кровотечение. Кроме того, он защищает ключевого «инженера» — фактор VIII. При болезни фон Виллебранда этого «бригадира» либо слишком мало (количественный дефицит), либо он некачественно выполняет свою работу (качественный дефект). Точная диагностика и определение типа БфВ критически важны, потому что методы лечения, эффективные для одного типа, могут быть бесполезны или даже опасны при другом. Неправильно подобранная терапия не только не поможет остановить кровотечение, но и может привести к серьезным осложнениям.

Тип 1: наиболее распространенная и легкая форма

Это самый частый вариант заболевания, на который приходится до 75—80 % всех случаев. При 1-м типе болезни фон Виллебранда в организме вырабатывается структурно нормальный фактор фон Виллебранда, но в недостаточном количестве. Это частичный количественный дефицит. Поскольку белок в целом функционален, просто его мало, симптомы обычно носят легкий или умеренный характер.

Проявления часто включают:

• легкое образование синяков даже от незначительных ушибов;
• повторяющиеся и длительные носовые кровотечения;
• обильные и продолжительные менструации у женщин (меноррагия);
• кровоточивость десен, особенно при чистке зубов или стоматологических процедурах;
• длительное кровотечение после небольших порезов, хирургических вмешательств или удаления зуба.

Из-за стертой клинической картины многие люди с 1-м типом БфВ могут не подозревать о своем диагнозе до взрослого возраста, пока не столкнутся с серьезной травмой или операцией. Лечение чаще всего требуется ситуационно, перед инвазивными процедурами. Основным препаратом выбора является десмопрессин, который стимулирует выброс в кровь запасов фактора фон Виллебранда, хранящихся в стенках сосудов. Также применяются препараты, укрепляющие кровяной сгусток (антифибринолитики).

Тип 2: когда белок работает неправильно

При 2-м типе болезни фон Виллебранда количество белка ФфВ может быть близким к норме, но его структура или функция нарушены. Это качественный дефект. Этот тип более гетерогенный и подразделяется на несколько подтипов (2A, 2B, 2M, 2N), каждый со своими особенностями, которые напрямую влияют на лечение.

Ключевые подтипы 2-го типа:

• Тип 2A: Наиболее частый среди 2-го типа. У фактора фон Виллебранда отсутствует способность эффективно связываться с тромбоцитами, из-за чего формирование первичной пробки нарушается.
• Тип 2B: Этот подтип уникален. Белок, наоборот, слишком активно связывается с тромбоцитами прямо в кровотоке, без повреждения сосуда. Это приводит к тому, что «склеенные» комплексы быстро удаляются из циркуляции, вызывая дефицит и тромбоцитов, и самого фактора. Назначение десмопрессина при этом типе опасно, так как может усугубить ситуацию и привести к тромбоцитопении (снижению числа тромбоцитов).
• Тип 2M: Похож на тип 2A — нарушена связь с тромбоцитами, но по другой причине, связанной со структурой белка.
• Тип 2N: При этом редком подтипе нарушается другая функция белка — способность связывать и защищать фактор свертывания VIII. Уровень самого ФфВ может быть нормальным, но уровень фактора VIII будет низким. Клинически это состояние очень напоминает легкую форму гемофилии А, что требует тщательной дифференциальной диагностики для назначения правильного лечения.

Симптомы при 2-м типе БфВ варьируются от умеренных до тяжелых. Лечение зависит от подтипа. Десмопрессин может быть эффективен при некоторых формах (например, 2A), но противопоказан при других (2B). В большинстве случаев при значительных кровотечениях или операциях требуется заместительная терапия концентратами, содержащими и фактор фон Виллебранда, и фактор VIII.

Тип 3: редкая и наиболее тяжелая форма БфВ

Это самая редкая и тяжелая форма болезни фон Виллебранда, встречающаяся примерно в 1—3 % случаев. При 3-м типе наблюдается практически полное отсутствие фактора фон Виллебранда в крови. Это тяжелый количественный дефицит. Вследствие этого уровень фактора VIII также критически снижен, так как без своего «защитника» он быстро разрушается.

Клиническая картина при 3-м типе БфВ очень схожа с тяжелой гемофилией А. Симптомы проявляются с раннего детства и включают:

• спонтанные кровотечения без видимой причины;
• кровоизлияния в крупные суставы (гемартрозы) и мышцы;
• тяжелые носовые и желудочно-кишечные кровотечения;
• высокий риск жизнеугрожающих кровотечений при травмах и операциях.

Пациенты с 3-м типом болезни фон Виллебранда нуждаются в постоянном наблюдении у гематолога. Лечение заключается в регулярной заместительной терапии концентратами плазменных факторов свертывания, содержащими ФфВ и фактор VIII. Часто используется профилактическое введение препаратов для предотвращения спонтанных кровотечений и поражения суставов. Десмопрессин при этом типе абсолютно неэффективен, так как в организме просто нет запасов фактора для высвобождения.

Сравнительная таблица типов болезни фон Виллебранда

Для наглядности основные различия между типами заболевания можно свести в таблицу, которая поможет лучше понять их ключевые особенности.

Как тип заболевания влияет на повседневную жизнь и планирование

Знание своего типа болезни фон Виллебранда — это основа безопасной и полноценной жизни. Для пациентов с 1-м типом это означает необходимость информировать врачей (особенно стоматологов и хирургов) перед любыми процедурами, чтобы вовремя провести медикаментозную подготовку. Для женщин важно обсуждать с гинекологом и гематологом проблему обильных менструаций и планирование беременности.

Пациентам со 2-м и 3-м типами БфВ требуется более тесное сотрудничество с гематологом. Им необходимо избегать приема препаратов, влияющих на свертываемость крови (например, некоторых обезболивающих из группы НПВП), и иметь четкий план действий на случай травмы или экстренной ситуации. Планирование любых операций или родов происходит заранее и совместно с командой специалистов. Главное — помнить, что при правильной диагностике и современном лечении люди со всеми типами болезни фон Виллебранда могут вести активный и нормальный образ жизни.

Список литературы

1. Болезнь Виллебранда : клинические рекомендации / Национальное гематологическое общество. — 2021.
2. Руководство по гематологии: в 3 т. / под ред. А. И. Воробьева. — 3-е изд., перераб. и доп. — М.: Ньюдиамед, 2005. — Т. 3. — 416 с.
3. Sadler J. E. A revised classification of von Willebrand disease // Thrombosis and Haemostasis. — 1994. — Vol. 71, № 4. — P. 520–525.
4. Nichols W. L., Hultin M. B., James A. H. et al. Von Willebrand disease (VWD): evidence-based diagnosis and management guidelines, the National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) Expert Panel report (USA) // Haemophilia. — 2008. — Vol. 14, № 2. — P. 171–232.
5. Srivastava A., Santagostino E., Dougall A. et al. WFH Guidelines for the Management of Hemophilia, 3rd edition // Haemophilia. — 2020. — Vol. 26, suppl. 6. — P. 1–158.