Лекарства при АФС: обзор антикоагулянтов и антиагрегантов

Лекарства при антифосфолипидном синдроме (АФС) являются основой для управления этим состоянием и предотвращения его главных осложнений — тромбозов. Цель терапии заключается не в устранении антифосфолипидных антител, а в контроле свертываемости крови для снижения риска образования сгустков в артериях и венах. Для этого применяются две основные группы препаратов: антикоагулянты и антиагреганты. Выбор конкретного лекарства, его дозировки и длительности приема зависит от множества факторов, включая историю тромбозов у пациента, наличие сопутствующих заболеваний и планирование беременности.

Почему при антифосфолипидном синдроме необходима медикаментозная терапия

Основная опасность антифосфолипидного синдрома кроется в состоянии гиперкоагуляции — повышенной склонности крови к свертыванию. Антифосфолипидные антитела, циркулирующие в крови, атакуют собственные клетки организма, в частности фосфолипиды на поверхности тромбоцитов и эндотелиальных клеток (внутренней выстилки сосудов). Это запускает каскад реакций, который приводит к образованию тромбов. Тромб может закупорить сосуд, нарушив кровоснабжение жизненно важных органов и вызвав инфаркт, инсульт, тромбоэмболию легочной артерии или потерю беременности. Медикаментозная терапия напрямую воздействует на систему свертывания крови, делая ее менее активной и тем самым предотвращая эти жизнеугрожающие события.

Антикоагулянты: основа профилактики тромбозов при АФС

Антикоагулянты, часто называемые «препаратами, разжижающими кровь», являются ключевым элементом в лечении и профилактике тромбозов у пациентов с АФС, у которых уже был хотя бы один эпизод тромбоза. Эти лекарства не растворяют уже существующие тромбы, но они эффективно мешают образованию новых и росту старых. Они воздействуют на белки плазмы крови, известные как факторы свертывания.

• Антагонисты витамина К (АВК). Наиболее известный представитель этой группы — варфарин. На протяжении десятилетий он считается «золотым стандартом» в лечении антифосфолипидного синдрома. Варфарин блокирует действие витамина К, который необходим для синтеза нескольких факторов свертывания в печени. Эффективность лечения варфарином требует постоянного контроля с помощью анализа крови на международное нормализованное отношение (МНО). Целевые значения МНО подбираются врачом индивидуально, но обычно находятся в диапазоне 2,0–3,0. Необходимость регулярного мониторинга и коррекции дозы, а также влияние диеты (продуктов, богатых витамином К) на его действие являются основными сложностями в применении варфарина.
• Прямые оральные антикоагулянты (ПОАК). Это более современная группа препаратов (ривароксабан, апиксабан, дабигатран), которые напрямую блокируют определенные факторы свертывания. Их главное преимущество — отсутствие необходимости в регулярном контроле МНО и меньшее количество взаимодействий с пищей. Однако их место в лечении АФС все еще является предметом исследований. Текущие рекомендации указывают, что ПОАК могут быть менее эффективны, чем варфарин, у пациентов с высоким риском, особенно при наличии тройной позитивности по антифосфолипидным антителам. Решение об их назначении принимается врачом строго индивидуально.
• Гепарины. Эта группа препаратов вводится инъекционно. Нефракционированный гепарин (НФГ) используется в основном в стационарных условиях. Низкомолекулярные гепарины (НМГ), такие как эноксапарин или далтепарин, можно вводить подкожно в домашних условиях. Гепарины являются препаратами выбора для лечения АФС во время беременности и в послеродовом периоде, так как они не проникают через плацентарный барьер и не вредят плоду.

Антиагреганты: когда и для чего их назначают

Антиагреганты — это препараты, которые препятствуют «склеиванию» (агрегации) тромбоцитов — самому первому этапу в формировании тромба. В отличие от антикоагулянтов, они воздействуют не на факторы свертывания, а на клетки крови.

Основным представителем этой группы, используемым при антифосфолипидном синдроме, является ацетилсалициловая кислота в низких дозах (обычно 75–100 мг в сутки). Она может быть назначена в следующих ситуациях:

• Носителям антифосфолипидных антител без тромбозов в анамнезе. В некоторых случаях для первичной профилактики, особенно при наличии дополнительных факторов риска (например, курения, высокого артериального давления).
• При акушерском АФС. Низкие дозы ацетилсалициловой кислоты в сочетании с низкомолекулярными гепаринами являются стандартом лечения для предотвращения потерь беременности.
• В комбинации с антикоагулянтами. У пациентов с артериальными тромбозами в анамнезе врач может рассмотреть добавление ацетилсалициловой кислоты к терапии варфарином.

Сравнение антикоагулянтов и антиагрегантов: в чем ключевые различия

Для лучшего понимания разницы между двумя основными группами препаратов, используемых для лечения АФС, можно обратиться к следующей таблице.

Безопасность и контроль лечения: что важно знать пациенту

Прием препаратов, влияющих на свертываемость крови, требует осознанного и ответственного подхода. Главный риск, связанный с их использованием, — это повышение вероятности кровотечений. Поэтому крайне важно соблюдать все рекомендации врача и обращать внимание на определенные симптомы.

Основные правила безопасности:

• Регулярный контроль. Если вы принимаете варфарин, строго придерживайтесь графика сдачи анализа на МНО. Это позволит врачу подобрать безопасную и эффективную дозу.
• Информирование других специалистов. Всегда сообщайте другим врачам, особенно стоматологам, хирургам и травматологам, о том, что вы принимаете антикоагулянты или антиагреганты. Любые инвазивные процедуры требуют специальной подготовки.
• Внимание к симптомам кровотечения. Немедленно обращайтесь к врачу при появлении таких признаков, как беспричинные синяки, длительные носовые кровотечения, появление крови в моче или кале (черный, дегтеобразный стул), необычно обильные менструации у женщин, сильная головная боль или головокружение.
• Осторожность в быту. Старайтесь избегать травмоопасных ситуаций. Используйте мягкую зубную щетку и электрическую бритву, чтобы снизить риск повреждения десен и кожи.

Соблюдение этих простых правил и постоянный контакт с лечащим врачом позволяют сделать терапию максимально безопасной и эффективной, обеспечивая высокое качество жизни, несмотря на диагноз антифосфолипидного синдрома.

Лечение антифосфолипидного синдрома во время беременности

Ведение беременности у женщин с АФС — это отдельная и очень важная задача, требующая тесного сотрудничества гематолога, ревматолога и акушера-гинеколога. Неправильная терапия может привести к серьезным осложнениям, включая повторные выкидыши, задержку роста плода и преэклампсию.

Ключевой момент заключается в том, что варфарин категорически противопоказан во время беременности, так как он может вызывать пороки развития у плода. Поэтому стандартной схемой лечения является комбинация низких доз ацетилсалициловой кислоты и инъекций низкомолекулярного гепарина (НМГ). Терапия обычно начинается на ранних сроках беременности (иногда еще на этапе планирования) и продолжается на протяжении всей беременности и в послеродовом периоде. Такой подход значительно увеличивает шансы на успешное вынашивание и рождение здорового ребенка.

Список литературы

1. Антифосфолипидный синдром. Клинические рекомендации / Ассоциация ревматологов России. — 2021.
2. Ревматология: национальное руководство / под ред. Е. Л. Насонова, В. А. Насоновой. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. — 720 с.
3. Miyakis S., Lockshin M. D., Atsumi T., et al. International consensus statement on an update of the classification criteria for definite antiphospholipid syndrome (APS) // Journal of Thrombosis and Haemostasis. — 2006. — Vol. 4, № 2. — P. 295–306.
4. Ruiz-Irastorza G., Cuadrado M. J., Ruiz-Arruza I., et al. Evidence-based recommendations for the prevention and long-term management of thrombosis in antiphospholipid syndrome // Journal of Autoimmunity. — 2011. — Vol. 36, № 1. — P. 1–10.
5. Tektonidou M. G., Andreoli L., Limper M., et al. EULAR recommendations for the management of antiphospholipid syndrome in adults // Annals of the Rheumatic Diseases. — 2019. — Vol. 78, № 10. — P. 1296–1304.