Железодефицитная анемия: симптомы, причины, диагностика и лечение

Железодефицитная анемия (ЖДА) — распространённое состояние, при котором организм испытывает нехватку железа для производства достаточного количества гемоглобина. Этот белок в красных кровяных тельцах отвечает за перенос кислорода к тканям. По данным Всемирной организации здравоохранения, ЖДА затрагивает около 1,62 миллиарда людей глобально, что делает её самой частой формой анемии. Развивается состояние постепенно: сначала истощаются запасы железа в депо, затем нарушается синтез гемоглобина, и только потом появляются клинические признаки. Раннее выявление и коррекция дефицита железа предотвращают серьёзные осложнения, включая нарушения работы сердца и задержку развития у детей.

Хотя железодефицитная анемия может развиться у любого человека, существуют уязвимые группы. В зоне повышенного риска находятся женщины репродуктивного возраста из-за регулярных кровопотерь во время менструаций, беременные и кормящие, чья потребность в железе резко возрастает, дети в периоды активного роста, а также люди с хроническими заболеваниями ЖКТ. Понимание механизмов развития ЖДА помогает не только эффективно её лечить, но и предотвращать рецидивы. Важно помнить, что анемия — не самостоятельное заболевание, а синдром, требующий поиска первопричины.

Что такое железодефицитная анемия

Железодефицитная анемия возникает, когда организм теряет больше железа, чем получает, или когда нарушено его всасывание. Железо — ключевой компонент гемоглобина, сложного белка эритроцитов, связывающего кислород в легких и доставляющего его ко всем органам и тканям. При дефиците железа костный мозг производит эритроциты меньшего размера (микроциты) и с пониженным содержанием гемоглобина (гипохромные), что резко снижает их кислород-транспортную функцию. Это состояние отличается от других форм анемии, таких как В12-дефицитная или фолиеводефицитная, где причина кроется в недостатке других витаминов.

Развитие ЖДА проходит три последовательные стадии. На первой стадии (прелатентный дефицит) истощаются запасы железа в печени, селезенке и костном мозге, но уровень гемоглобина и эритроцитов пока остается в норме. На второй стадии (латентный дефицит) начинает снижаться уровень транспортного белка — ферритина и сывороточного железа, появляются изменения в показателях обмена железа (например, повышается общая железосвязывающая способность сыворотки — ОЖСС), хотя гемоглобин все еще может быть нормальным. И только на третьей стадии развивается собственно анемия со снижением уровня гемоглобина и характерными клиническими симптомами.

Многие задаются вопросом, может ли анемия пройти самостоятельно без лечения. Если легкий дефицит вызван временными факторами (например, однократной кровопотерей при травме), и питание богато железом, организм может частично компенсировать потери. Однако в большинстве случаев, особенно при хронических причинах (обильные менструации, заболевания ЖКТ), дефицит будет прогрессировать. Без устранения основной причины и восполнения запасов железа препаратами анемия, как правило, не исчезает и может привести к серьезным последствиям для сердечно-сосудистой и нервной систем.

Понимание разницы между анемией и скрытым дефицитом железа критически важно. Человек может чувствовать усталость, снижение концентрации и другие неспецифические симптомы уже на стадии латентного дефицита, когда гемоглобин еще в норме. Стандартный общий анализ крови (ОАК) эту стадию не выявит. Поэтому при подозрении на недостаток железа врач назначает дополнительное исследование — анализ на ферритин, который является основным маркером запасов железа в организме. Ранняя диагностика латентного дефицита позволяет начать коррекцию до развития выраженной анемии.

Симптомы железодефицитной анемии

Симптомы железодефицитной анемии разнообразны и часто неспецифичны, что может затруднить первоначальную диагностику. Они обусловлены двумя основными факторами: гипоксией (кислородным голоданием тканей) из-за снижения кислород-транспортной функции крови и непосредственно дефицитом железа, который входит в состав многих ферментов, участвующих в клеточном дыхании и метаболизме. Классические признаки включают постоянную усталость и слабость, которые не проходят после отдыха, бледность кожи и особенно слизистых оболочек (например, конъюнктивы глаз), одышку при привычной физической нагрузке, головокружение и головные боли.

Помимо общеанемических симптомов, для ЖДА характерны признаки, специфически связанные с дефицитом железа. К ним относятся изменения со стороны кожи, волос и ногтей: сухость и шелушение кожи, ломкость и выпадение волос, расслоение и поперечная исчерченность ногтей (койлонихии), в тяжелых случаях ногти приобретают вогнутую "ложкообразную" форму. Нередко наблюдается извращение вкуса (пикацизм) — желание есть несъедобные вещества (мел, землю, лед, сырую крупу) и обонятельных предпочтений (нравятся резкие запахи бензина, ацетона). Могут появиться трещины в уголках рта (ангулярный стоматит), жжение языка (глоссит), затруднения при глотании сухой пищи (сидеропеническая дисфагия).

Симптомы анемии у детей имеют свои особенности. Помимо бледности и утомляемости, родители могут заметить снижение аппетита, задержку физического и психомоторного развития, снижение успеваемости в школе, повышенную плаксивость и раздражительность. Дети с ЖДА чаще болеют респираторными и кишечными инфекциями из-за ослабления иммунитета. У грудничков дефицит железа может проявляться вялостью, мышечной гипотонией, замедленным набором веса. Важно помнить, что длительная анемия в детском возрасте может иметь необратимые последствия для когнитивного развития.

Тяжесть симптомов зависит от степени анемии и скорости ее развития. При медленном, хроническом развитии ЖДА организм частично адаптируется, и симптомы могут быть стертыми даже при значительном снижении гемоглобина. Острая кровопотеря (например, при травме или операции) вызывает резкое появление выраженных симптомов гипоксии. Люди с сердечно-сосудистыми заболеваниями могут ощущать симптомы анемии (одышка, сердцебиение) при более высоких значениях гемоглобина, чем здоровые, так как их система кровообращения уже находится в состоянии напряжения.

Один из частых скрытых вопросов — как отличить усталость при анемии от обычного переутомления или стресса. Ключевые отличия: анемическая усталость не проходит после отдыха или сна, сопровождается физической слабостью (трудно подняться по лестнице, нести сумку), часто сочетается с бледностью, одышкой при минимальной нагрузке и специфическими "железодефицитными" симптомами (изменения ногтей, волос, извращение вкуса). Если усталость длится несколько недель и мешает повседневной жизни, это повод сдать общий анализ крови.

Причины железодефицитной анемии

Все причины железодефицитной анемии можно разделить на три основные группы: хронические кровопотери, недостаточное поступление железа с пищей и нарушение его всасывания в кишечнике. Хронические кровопотери — самая частая причина ЖДА у взрослых. У женщин репродуктивного возраста лидируют обильные и длительные менструации (меноррагии) и маточные кровотечения. У мужчин и женщин в постменопаузе частыми причинами являются кровотечения из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), вызванные язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки, гастритом, геморроем, полипами кишечника, опухолями или воспалительными заболеваниями кишечника (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит).

Недостаточное поступление железа с пищей особенно актуально для детей, подростков, беременных и кормящих женщин, чьи потребности в этом микроэлементе значительно повышены. Железо из продуктов животного происхождения (гемовое железо: красное мясо, печень, рыба) усваивается на 15-35%, тогда как из растительных источников (негемовое железо: гречка, бобовые, шпинат, яблоки) — всего на 2-20%. Вегетарианцы и веганы, не компенсирующие нехемовое железо достаточным количеством витамина С (улучшает всасывание), находятся в группе риска. Периоды активного роста у детей и подростков также требуют повышенного количества железа.

Нарушение всасывания железа в тонком кишечнике — третья ключевая причина. Это может быть следствием заболеваний ЖКТ: атрофического гастрита (особенно аутоиммунного, при котором снижена выработка соляной кислоты), целиакии (непереносимости глютена), состояния после резекции желудка или тонкой кишки, хронического энтерита. У многих возникает вопрос: "Почему железо не усваивается, даже если я принимаю добавки?". Помимо заболеваний, всасыванию железа могут мешать некоторые вещества, употребляемые одновременно с пищей: фитаты (в злаках и бобовых), танины (в чае, кофе), кальций (в молочных продуктах), антациды (препараты от изжоги).

Беременность — особый период, когда риск ЖДА резко возрастает. Потребность в железе увеличивается в 2-3 раза из-за роста объема крови у матери, развития плаценты и плода. К концу беременности практически все женщины имеют истощенные запасы железа, а у 20-50% развивается анемия. Нелеченная анемия у беременной опасна осложнениями: преждевременными родами, низким весом плода, послеродовой депрессией и повышенной кровопотерей в родах. Поэтому всем беременным регулярно контролируют показатели крови и при необходимости назначают препараты железа профилактически или лечебно.

Редкие причины включают хронические заболевания почек (особенно при диализе), гемоглобинурию (появление гемоглобина в моче при некоторых заболеваниях), внутрисосудистый гемолиз, легочный гемосидероз. Важно понимать, что у одного пациента может быть сочетание нескольких причин (например, обильные менструации и вегетарианская диета). Установление точной причины ЖДА — задача врача, так как лечение анемии без устранения ее источника (например, кровоточащей язвы) будет неэффективным, и анемия будет рецидивировать.

Диагностика железодефицитной анемии

Диагностика железодефицитной анемии начинается с общего анализа крови (ОАК), который выявляет снижение уровня гемоглобина (Hb) и характерные изменения эритроцитов. Критериями анемии по ВОЗ являются: Hb < 120 г/л для небеременных женщин, Hb < 110 г/л для беременных и Hb < 130 г/л для мужчин. При ЖДА эритроциты обычно уменьшены в размере (микроцитоз) и имеют сниженное содержание гемоглобина (гипохромия), что отражается в показателях MCV (средний объем эритроцита) и MCH (среднее содержание гемоглобина в эритроците), которые ниже нормы. Также может наблюдаться анизоцитоз (разный размер эритроцитов) и пойкилоцитоз (измененная форма).

Для подтверждения именно железодефицитного характера анемии и дифференцировки от других видов (например, анемии хронического заболевания, талассемии) назначают биохимические анализы, отражающие обмен железа. Основные маркеры включают: сывороточное железо (снижено), ферритин (основной показатель запасов железа, резко снижен при ЖДА), общую железосвязывающую способность сыворотки (ОЖСС) или трансферрин (повышены), насыщение трансферрина железом (снижено). Ферритин — самый чувствительный и специфичный показатель; его уровень ниже 15-30 мкг/л (в зависимости от лаборатории) свидетельствует об истощении депо железа.

После подтверждения ЖДА врач обязан установить ее причину. Это ключевой этап, без которого лечение может быть лишь временной мерой. Обследование включает тщательный сбор анамнеза (опрос о характере питания, менструациях, симптомах со стороны ЖКТ, операциях, хронических заболеваниях), осмотр (выявление признаков кровопотери или заболеваний ЖКТ). При подозрении на желудочно-кишечное кровотечение (особенно у мужчин и женщин в постменопаузе) назначают эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) и колоноскопию. Женщинам с меноррагиями показана консультация гинеколога с УЗИ органов малого таза.

Скрытый дефицит железа (латентный дефицит) диагностируется до развития анемии. Он характеризуется нормальным уровнем гемоглобина, но сниженным ферритином (< 30 мкг/л), повышенной ОЖСС и сниженным насыщением трансферрина. Могут наблюдаться неспецифические симптомы: усталость, выпадение волос, ломкость ногтей. Диагностика латентного дефицита крайне важна, так как позволяет начать коррекцию до появления выраженной анемии и ее последствий. Особенно актуально это для групп риска: беременных, женщин с обильными менструациями, доноров крови, спортсменов, вегетарианцев, пациентов после бариатрических операций.

Сложности диагностики могут возникнуть при сочетании ЖДА с воспалительными или инфекционными заболеваниями. Воспаление повышает уровень ферритина (как белка острой фазы), что может маскировать его истинный дефицит. В таких случаях ориентируются на комплекс показателей: очень низкий ферритин (< 30 мкг/л) все же указывает на дефицит, а при ферритине 30-100 мкг/л на фоне воспаления дополнительным маркером может служить насыщение трансферрина < 20% или повышение уровня растворимых рецепторов трансферрина (sTfR). Окончательный диагноз и план обследования всегда устанавливает врач.

Лечение железодефицитной анемии

Лечение железодефицитной анемии преследует две основные цели: устранение причины, вызвавшей дефицит железа (например, лечение источника кровопотери), и восполнение дефицита железа в организме до нормализации уровня гемоглобина и полного насыщения депо. Основной метод лечения — прием препаратов железа перорально (через рот). Предпочтение отдается солевым формам двухвалентного железа (сульфат, фумарат, глюконат), так как они лучше всего усваиваются. Дозировка рассчитывается врачом индивидуально, но обычно составляет 100-200 мг элементарного железа в сутки для взрослых. Прием начинают с полной лечебной дозы.

Препараты железа принимают натощак, за 1 час до еды или через 2 часа после, запивая водой. Прием с аскорбиновой кислотой (витамином С) или апельсиновым соком улучшает всасывание. Однако у многих пациентов прием препаратов железа вызывает побочные эффекты со стороны ЖКТ: тошноту, запоры, диарею, металлический привкус во рту. Если они выражены, возможен прием во время еды (хотя всасывание ухудшится) или переход на препараты трехвалентного железа (гидроксид полимальтозный комплекс), которые лучше переносятся, но хуже усваиваются и требуют более высоких доз. Уменьшение дозы без согласования с врачом не рекомендуется, так как это затягивает лечение.

Эффективность лечения контролируют по анализу крови. Первый контроль (ретикулоциты и гемоглобин) проводят через 7-10 дней: должен появиться ретикулоцитарный криз (увеличение числа молодых эритроцитов), а через 2-4 недели начинает расти гемоглобин. Нормализация уровня гемоглобина обычно происходит через 1-2 месяца от начала терапии. Однако на этом лечение не прекращают! Для полного насыщения депо железа (ферритина) прием препаратов продолжают еще 3-6 месяцев после нормализации гемоглобина, но уже в половинной дозе. Ранняя отмена приводит к быстрому рецидиву анемии.

Парентеральное (внутривенное или внутримышечное) введение препаратов железа применяется строго по показаниям: при непереносимости пероральных препаратов (несмотря на смену формы и прием с едой), нарушении всасывания железа (тяжелые заболевания ЖКТ, состояние после резекции желудка/кишечника), необходимости быстрого восполнения дефицита (тяжелая анемия перед плановой операцией, поздние сроки беременности), хронические кровопотери, превышающие возможности кишечного всасывания. Парентеральные препараты позволяют быстро восполнить дефицит, но требуют медицинского наблюдения из-за риска аллергических реакций и должны вводиться только в условиях стационара или дневного стационара.

Диета при ЖДА играет вспомогательную, но важную роль. Она не может заменить препараты при выраженном дефиците, так как количество железа, которое можно получить с пищей, ограничено (10-15 мг/сут), а всасывается лишь 1-2 мг. Однако правильное питание помогает поддерживать уровень железа после лечения и является основой профилактики. Диета должна включать продукты, богатые гемовым железом (красное мясо, печень, язык, птица, рыба) и негемовым (гречка, чечевица, шпинат, яблоки, сухофрукты), а также витамин С для улучшения всасывания. Следует ограничить продукты, ухудшающие всасывание железа (чай, кофе, молочные продукты, цельнозерновые злаки) в основные приемы пищи.

Вот примеры продуктов с высоким содержанием железа:

Профилактика железодефицитной анемии

Профилактика железодефицитной анемии особенно важна для групп риска и включает адекватное потребление железа с пищей, улучшение его всасывания и, при необходимости, профилактический прием препаратов железа. Основу профилактики составляет сбалансированное питание с обязательным включением источников гемового железа (красное мясо, печень, птица, рыба) 3-4 раза в неделю. Для улучшения всасывания негемового железа из растительных продуктов (крупы, бобовые, овощи, фрукты) их следует комбинировать с продуктами, богатыми витамином С (цитрусовые, болгарский перец, брокколи, ягоды) в одном приеме пищи.

Следует ограничивать факторы, ухудшающие всасывание железа. К ним относятся: употребление чая, кофе, какао, красного вина, содержащих танины и полифенолы, одновременно с железосодержащими продуктами или препаратами; прием кальций-содержащих продуктов (молоко, сыр, йогурт) или антацидов (препараты от изжоги) в течение 2 часов до или после приема железа; высокое содержание фитатов в цельнозерновых продуктах и бобовых (частично нейтрализуется замачиванием или проращиванием). Оптимально пить чай и кофе между основными приемами пищи.

Профилактический прием препаратов железа рекомендован в ситуациях повышенной потребности или риска потерь, когда одной диеты может быть недостаточно. К таким группам относятся: беременные женщины (препараты железа назначают всем, начиная со второго триместра, часто в составе витаминно-минеральных комплексов); женщины с обильными менструациями; доноры крови (особенно частые); пациенты после бариатрических операций; дети в периоды интенсивного роста; вегетарианцы и веганы. Дозы для профилактики ниже лечебных (30-60 мг элементарного железа в сутки) и определяются врачом.

Регулярный скрининг (профилактическое обследование) помогает выявить дефицит железа на ранней стадии, до развития выраженной анемии. Общий анализ крови (ОАК) рекомендуется сдавать: женщинам с обильными менструациями — ежегодно; беременным — по графику, установленному акушером-гинекологом (обычно при постановке на учет, в 18-20 и 30-32 недели); детям — в рамках диспансеризации (1 год, 6 лет, 15-17 лет); пациентам с хроническими заболеваниями ЖКТ, почек, онкологическими заболеваниями — по рекомендации лечащего врача. При симптомах, подозрительных на латентный дефицит (усталость, выпадение волос), дополнительно сдают ферритин.

После успешного лечения ЖДА важно предотвратить рецидив. Для этого необходимо: устранить или контролировать причину, вызвавшую анемию (например, адекватная терапия гинекологических заболеваний, лечение геморроя); продолжать сбалансированное питание с акцентом на железосодержащие продукты; регулярно проходить контрольные анализы крови (ОАК и ферритин) по назначению врача, особенно в первые 1-2 года после лечения; рассмотреть возможность периодического профилактического приема препаратов железа в низких дозах (например, 1-2 месяца раз в полгода) для групп высокого риска, но только по согласованию с врачом.