Протокол ЭКО при аденомиозе: повышение шансов на успешную беременность

Протокол экстракорпорального оплодотворения при аденомиозе требует особого, тщательно спланированного подхода, направленного на создание оптимальных условий для имплантации эмбриона. Диагноз «аденомиоз» не является приговором для мечты о родительстве, однако он вносит существенные коррективы в стандартные программы вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Ключ к успеху заключается в правильной подготовке матки и выборе стратегии, которая нейтрализует негативное влияние заболевания на процесс зачатия и вынашивания.

Как аденомиоз влияет на результативность экстракорпорального оплодотворения

Чтобы понять логику выбора протокола ЭКО, важно разобраться, как именно аденомиоз мешает наступлению беременности. Аденомиоз — это состояние, при котором ткань, подобная эндометрию (внутренней слизистой оболочке матки), прорастает в мышечный слой матки (миометрий). Это не просто «неправильное» расположение ткани, а источник целого ряда проблем, снижающих фертильность.

• Хроническое воспаление. Очаги аденомиоза являются источником постоянного локального воспаления в матке. Воспалительная среда токсична для эмбрионов и нарушает процессы, необходимые для их успешного прикрепления к стенке матки.
• Нарушение рецептивности эндометрия. Рецептивность — это способность эндометрия «принять» эмбрион в определенный период, называемый «окном имплантации». При аденомиозе биохимические процессы в эндометрии нарушаются, и это «окно» может сдвигаться или вовсе не открываться, что приводит к неудачным попыткам имплантации даже при переносе эмбриона отличного качества.
• Изменение сократительной активности матки. Мышечный слой матки при аденомиозе часто находится в состоянии повышенной сократительной активности. Эти нерегулярные и сильные сокращения могут механически препятствовать имплантации эмбриона или даже приводить к его отторжению на самых ранних сроках.
• Нарушение кровоснабжения. Измененная структура стенки матки может приводить к нарушению нормального кровотока, что затрудняет как имплантацию, так и дальнейшее развитие плодного яйца.

Таким образом, основная задача при подготовке к ЭКО у пациентки с аденомиозом — не просто получить качественные эмбрионы, а подготовить «почву» для их имплантации, то есть максимально снизить активность заболевания.

Ключевая цель подготовки к ЭКО: подавление активности заболевания

Основной стратегией, которая доказала свою эффективность в повышении шансов на успех, является предварительная медикаментозная подготовка, направленная на подавление очагов аденомиоза. Для этой цели используются препараты из группы агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона (агонисты ГнРГ). Их задача — временно «выключить» функцию яичников и ввести организм в состояние, подобное менопаузе.

Почему это важно? Очаги аденомиоза являются гормонально зависимыми, то есть их рост и активность стимулируются женскими половыми гормонами, в первую очередь эстрогенами. Прекращая выработку собственных гормонов, мы лишаем очаги аденомиоза «подпитки». В результате:

• Уменьшается или полностью прекращается воспалительный процесс в стенке матки.
• Сокращается размер очагов аденомиоза.
• Снижается патологическая сократительная активность миометрия.

Такая подготовка создает благоприятные условия для будущего эмбриона. Длительность применения агонистов ГнРГ может составлять от 2 до 6 месяцев перед планируемым переносом эмбриона. Этот подход лежит в основе так называемых длинных и ультрадлинных протоколов ЭКО.

Варианты протоколов ЭКО для пациенток с аденомиозом

Выбор конкретного протокола экстракорпорального оплодотворения всегда индивидуален и зависит от степени выраженности аденомиоза, возраста пациентки, ее овариального резерва и других факторов. Однако существуют общие подходы, которые применяются наиболее часто.

Ультрадлинный протокол. Считается «золотым стандартом» при умеренной и тяжелой степени аденомиоза. Он начинается с введения агонистов ГнРГ на протяжении 2–6 месяцев. После достижения медикаментозного подавления очагов начинается этап стимуляции яичников для получения яйцеклеток. Этот подход позволяет максимально «успокоить» матку перед программой ЭКО.

Длинный протокол. Похож на ультрадлинный, но подготовительный этап с использованием агонистов ГнРГ короче и начинается обычно во вторую фазу предыдущего менструального цикла (примерно с 21-го дня). Этот вариант может быть рекомендован при менее выраженных формах заболевания.

Сегментированный протокол («заморозить всё»). Это современная и очень эффективная стратегия. Ее суть заключается в разделении программы ЭКО на два этапа:

1. Первый этап: получение эмбрионов. Проводится стимуляция яичников, пункция фолликулов, оплодотворение яйцеклеток и культивирование эмбрионов. Все полученные эмбрионы хорошего качества замораживаются (витрифицируются). Перенос эмбриона в этом же цикле не производится.
2. Второй этап: криоперенос. После первого этапа пациентка проходит курс лечения агонистами ГнРГ (2–3 месяца и более) для подавления аденомиоза. Затем, когда матка полностью готова, проводится подготовка эндометрия с помощью гормональных препаратов и перенос одного или двух размороженных эмбрионов.

Преимущество сегментированного протокола в том, что гормональная нагрузка от стимуляции яичников не совпадает по времени с имплантацией. Это позволяет подготовить матку в максимально спокойных и естественных условиях, что значительно повышает шансы на наступление беременности.

Сравнительная таблица протоколов экстракорпорального оплодотворения

Для лучшего понимания различий между подходами ниже представлена сводная таблица основных протоколов, применяемых при аденомиозе.

Особенности переноса эмбрионов и поддержки после переноса

Успех программы ЭКО при аденомиозе зависит не только от правильной подготовки, но и от грамотного ведения этапа после переноса эмбриона. В большинстве случаев предпочтение отдается переносу эмбрионов в криоцикле (криопереносу), так как это позволяет достичь наилучшей синхронизации между развитием эмбриона и готовностью эндометрия.

Поддержка лютеиновой фазы (периода после переноса) также имеет свои особенности. Пациенткам с аденомиозом часто требуются более высокие дозы препаратов прогестерона. Прогестерон помогает эндометрию стать более рецептивным, а также снижает сократительную активность матки, создавая «состояние покоя», необходимое для успешной имплантации и дальнейшего развития беременности. Схема поддержки подбирается строго индивидуально и продолжается как минимум до 10–12 недель беременности, когда функцию выработки прогестерона полностью берет на себя плацента.

Прогнозирование успеха и что еще может повысить шансы

Важно понимать, что аденомиоз является сложным состоянием и даже самый современный протокол ЭКО не дает стопроцентной гарантии успеха с первой попытки. Эффективность программы зависит от множества факторов: степени распространенности аденомиоза, возраста женщины, ее овариального резерва, качества полученных эмбрионов и сопутствующих заболеваний. Тем не менее, использование специализированных протоколов, особенно ультрадлинных и сегментированных, значительно повышает шансы на успешную беременность и рождение здорового ребенка по сравнению со стандартными подходами.

Помимо медикаментозной подготовки, положительное влияние могут оказать и другие меры. В некоторых случаях, при узловой форме аденомиоза, может быть рассмотрено хирургическое лечение (удаление узлов) до вступления в программу ВРТ. Коррекция образа жизни, включая сбалансированное питание с противовоспалительным уклоном, нормализация веса и снижение уровня стресса, также вносят свой вклад в общий успех лечения.

Список литературы

1. Эндометриоз: Клинические рекомендации / Министерство здравоохранения Российской Федерации. — 2021.
2. Гинекология: национальное руководство / под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского, И. Б. Манухина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.
3. Женское бесплодие (современные подходы к диагностике и лечению): Клинические рекомендации (протокол лечения) / Министерство здравоохранения Российской Федерации. — 2021.
4. Chapron C., Marcellin L., Borghese B., Santulli P. Rethinking mechanisms, diagnosis and management of endometriosis // Nature Reviews Endocrinology. — 2019. — Vol. 15, № 11. — P. 666–682.
5. ESHRE Guideline: Endometriosis. European Society of Human Reproduction and Embryology, 2022.
6. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Endometriosis and infertility: a committee opinion // Fertility and Sterility. — 2012. — Vol. 98, № 3. — P. 591–598.