Подготовка к хирургическому лечению перитонита: важные этапы

Подготовка к хирургическому лечению перитонита представляет собой комплекс неотложных мероприятий, направленных на стабилизацию состояния пациента и создание оптимальных условий для успешного проведения операции. От тщательности и скорости выполнения этих мероприятий напрямую зависит прогноз и исход лечения. Данный процесс является многоэтапным и требует слаженной работы междисциплинарной команды, включающей хирургов, анестезиологов-реаниматологов и медицинских сестер. Основная цель — максимально снизить операционный риск, компенсировать жизненно важные функции организма и подготовить его к предстоящему хирургическому вмешательству и последующему восстановлению.

Диагностика и оценка тяжести состояния пациента

Первым и фундаментальным этапом подготовки является всесторонняя диагностика, которая позволяет подтвердить диагноз, выявить источник перитонита и объективно оценить тяжесть состояния пациента. Без точной диагностики невозможно разработать правильную тактику лечения. Этот этап проводится максимально быстро, но без потери информативности, так как время при перитоните является критическим фактором.

Обследование начинается с оценки жалоб, анамнеза заболевания и физикального осмотра. Врач обращает внимание на характер и локализацию боли, наличие тошноты, рвоты, лихорадки, задержки стула и газов. При осмотре выявляют вынужденное положение пациента, сухой обложенный язык, напряжение мышц передней брюшной стенки и положительные симптомы раздражения брюшины. Для объективной оценки тяжести интоксикации и нарушения гомеостаза используются шкалы, например, шкала MANHEIM PERITONITIS INDEX (MPI) или APACHE II.

Лабораторная и инструментальная диагностика предоставляет ключевые данные для принятия решения. Обязательный минимум включает:

• Общий и биохимический анализы крови: выявляют лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, повышение СОЭ, признаки сгущения крови (гематокрит), электролитные нарушения и маркеры воспаления (С-реактивный белок).
• Общий анализ мочи: для оценки функции почек и исключения урологической патологии.
• ЭКГ: для оценки работы сердца и выявления возможных осложнений, связанных с интоксикацией и нарушением электролитного баланса.
• Обзорная рентгенография органов брюшной полости: позволяет обнаружить свободный газ под куполом диафрагмы (при перфорации полого органа), уровни жидкости (чаши Клойбера) при кишечной непроходимости.
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости: выявляет свободную жидкость, абсцессы, признаки воспаления в конкретных органах (желчный пузырь, поджелучная железа).

В сомнительных случаях или для уточнения источника инфекции может быть выполнена компьютерная томография (КТ) органов брюшной полости с контрастированием. Это наиболее информативный метод, позволяющий с высокой точностью визуализировать патологический очаг, распространенность процесса и наличие осложнений. На основании всех полученных данных принимается окончательное решение об объеме и срочности оперативного вмешательства.

Инфузионная терапия и коррекция нарушений гомеостаза

Инфузионная терапия является краеугольным камнем предоперационной подготовки при перитоните, так как это состояние сопровождается массивной потерей жидкости и электролитов. Восполнение дефицита объема циркулирующей крови (ОЦК) и коррекция метаболических нарушений улучшают перфузию органов и тканей, снижая риск интра- и послеоперационных осложнений. Терапия начинается немедленно, параллельно с диагностическими процедурами.

Основные цели инфузионной терапии: восстановление ОЦК, нормализация артериального давления и диуреза, коррекция электролитного дисбаланса и кислотно-щелочного состояния, детоксикация. Объем и состав вводимых растворов рассчитываются индивидуально на основании данных о потерях (рвота, диарея, третье пространство), показателей гематокрита, центрального венозного давления и диуреза. Для контроля адекватности терапии часто устанавливается мочевой катетер и может потребоваться центральный венозный доступ.

Используются следующие группы растворов:

• Кристаллоиды (0,9% раствор натрия хлорида, растворы Рингера, дисоль): для быстрого восполнения объема жидкости и коррекции дефицита электролитов.
• Коллоиды (гидроксиэтилкрахмалы, желатины): применяются для более длительного удержания жидкости в сосудистом русле, особенно при выраженной гиповолемии и риске нарушения микроциркуляции.
• Растворы глюкозы: для коррекции энергетического дефицита и гипогликемии.
• Препараты крови и плазмозамещающие растворы (свежезамороженная плазма, альбумин): их применение показано при гипопротеинемии, коагулопатии или анемии.

Важно понимать, что адекватная инфузионная терапия не только стабилизирует гемодинамику, но и подготавливает пациента к наркозу, делая его более безопасным и управляемым. Нестабильный пациент с нескомпенсированной гиповолемией плохо переносит анестезию, высок риск критического падения артериального давления и нарушения кровоснабжения жизненно важных органов.

Антибиотикотерапия до операции

Эмпирическая антибактериальная терапия должна быть начата как можно раньше, сразу после установления диагноза перитонита и забора биоматериала для последующего бактериологического исследования. Раннее введение антибиотиков позволяет контролировать инфекционный процесс, уменьшать бактериальную нагрузку и предотвращать дальнейшее распространение инфекции по организму, снижая риск послеоперационных осложнений, таких как сепсис.

Выбор препарата основывается на наиболее вероятных возбудителях при том или ином источнике перитонита. Поскольку перитонит чаще всего имеет полимикробную природу с участием как аэробной, так и анаэробной флоры, терапия обычно комбинированная или используется препарат широкого спектра действия. Препараты вводятся внутривенно для обеспечения быстрой и надежной концентрации в крови и очаге воспаления.

Существуют стандартные схемы эмпирической терапии, которые могут быть скорректированы в зависимости от локальной резистентности микроорганизмов и индивидуальных особенностей пациента (аллергия, функция почек). После получения результатов посева и определения чувствительности микрофлоры терапия может быть изменена на более целенаправленную.

Подготовка желудочно-кишечного тракта и установка назогастрального зонда

Важным элементом подготовки является декомпрессия желудка и верхних отделов кишечника. При перитоните практически всегда развивается парез кишечника — прекращение его моторной активности. Это приводит к перерастяжению петель кишки жидкостью и газами, что усугубляет интоксикацию, нарушает кровообращение в стенке кишки и значительно затрудняет ход операции, ухудшая обзор и доступ к органам брюшной полости.

Для решения этой проблемы пациенту устанавливается назогастральный зонд — тонкая трубка, которая проводится через нос в желудок. По этому зонду осуществляется активная или пассивная аспирация желудочного и кишечного содержимого. Эта процедура немедленно облегчает состояние пациента, уменьшая тошноту, рвоту и чувство распирания в животе. Кроме того, опорожнение желудка является обязательным условием для безопасного проведения общего обезболивания, так как предотвращает риск аспирации — попадания желудочного содержимого в дыхательные пути, что может привести к тяжелейшей аспирационной пневмонии.

Установка зонда, хотя и неприятна, является жизненно необходимой манипуляцией. Медицинский персонал проводит ее максимально бережно и быстро. В современных условиях используются тонкие и гибкие зонды из материалов, минимизирующих дискомфорт. После установки важно обеспечить правильный уход за зондом и регулярно контролировать его проходимость.

Подготовка дыхательной и сердечно-сосудистой системы

Тяжелая интоксикация и нарушение водно-электролитного баланса при перитоните создают значительную нагрузку на сердечно-сосудистую и дыхательную системы. Их подготовка к предстоящему стрессу в виде операции и наркоза является обязательным компонентом предоперационного ведения. Цель — максимально улучшить функцию этих систем и повысить резервные возможности организма.

Подготовка дыхательной системы направлена на профилактику послеоперационных пневмоний и дыхательной недостаточности. Поскольку при парезе кишечника и вздутии живота купол диафрагмы поднимается, что ограничивает дыхательные движения легких, пациентам рекомендуется дыхательная гимнастика (если позволяет состояние). Еще на этапе подготовки, если выявляется выраженная дыхательная недостаточность или высокий риск ее развития, решается вопрос о возможности перевода пациента на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) уже до операции.

Подготовка сердечно-сосудистой системы заключается в продолжении интенсивной инфузионной терапии для стабилизации гемодинамики, коррекции нарушений сердечного ритма (часто возникающих из-за электролитного дисбаланса) и, при необходимости, поддержке сократительной функции миокарда с помощью кардиотонических препаратов. Постоянный мониторинг артериального давления, частоты сердечных сокращений и насыщения крови кислородом (пульсоксиметрия) позволяет своевременно корректировать терапию.

Эта комплексная подготовка значительно снижает анестезиологический риск. Анестезиолог, оценивая компенсированное состояние пациента, может более безопасно провести индукцию в наркоз и поддерживать его на должном уровне на протяжении всей операции, обеспечивая оптимальные условия для работы хирурга.

Информированное добровольное согласие и психологическая подготовка

Несмотря на экстренность ситуации, коммуникация с пациентом и его близкими является важнейшим этическим и юридическим аспектом подготовки. Хирург обязан в доступной форме объяснить пациенту суть диагноза, необходимость и неотложность оперативного вмешательства, его предполагаемый объем, потенциальные риски и ожидаемые результаты. Эта беседа проводится максимально тактично, но без сокрытия серьезности положения.

На основании этой беседы пациент или его законный представитель подписывает документ — информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство. Этот документ подтверждает, что пациент получил всю необходимую информацию и согласен с предложенным планом лечения. Даже в условиях острой хирургической патологии этот этап нельзя игнорировать, так как он защищает права пациента и определяет правовые рамки действий медицинского персонала.

Психологическая поддержка не менее важна. Диагноз «перитонит» и необходимость срочной операции вызывают у большинства пациентов сильный стресс, страх и тревогу. Медицинские работники должны проявлять эмпатию, спокойствие и уверенность. Четкие и понятные объяснения, уверенные действия персонала сами по себе оказывают мощное психотерапевтическое действие, вселяя в пациента надежду и уверенность в благополучном исходе. В некоторых случаях, по показаниям, может быть назначена медикаментозная седация.

Непосредственная предоперационная подготовка в операционной

Заключительный этап подготовки происходит уже в операционном блоке. Он включает ряд стандартных, но оттого не менее важных процедур, которые завершают процесс и обеспечивают максимальную безопасность и стерильность предстоящего вмешательства. Все действия выполняются слаженной командой операционных сестер и анестезиолога.

Пациента перекладывают на операционный стол, подключают к монитору для непрерывного контроля жизненно важных функций (ЭКГ, артериальное давление, сатурация кислорода). Анестезиологическая бригада устанавливает необходимый сосудистый доступ (чаще всего периферический или центральный венозный катетер) и начинает введение препаратов для индукции и поддержания наркоза. Хирургическая бригада в это время проводит окончательную обработку операционного поля.

Ключевым элементом является обработка кожи живота антисептическими растворами. Эта процедура направлена на уничтожение микрофлоры на коже и профилактику интраоперационного заноса инфекции в брюшную полость. Обработка проводится тщательно, от грудины до лобка и по всему периметру живота. После обработки операционное поле ограничивается стерильным бельем. Только после выполнения всех этих этапов хирург может приступить к выполнению оперативного доступа. Каждая минута, потраченная на тщательную подготовку, многократно окупается снижением риска интра- и послеоперационных осложнений.

Список литературы

1. Савельев В.С., Кириенко А.И. Хирургические болезни. В 4 томах. Том 2. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021. — С. 457–480.
2. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению острой абдоминальной хирургической инфекции и ее осложнений (перитонит, абдоминальный сепсис). — М.: Ассоциация хирургов им. Н.И. Пирогова, 2020.
3. Гостищев В.К. Инфекция в хирургии: руководство для врачей. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. — С. 203–235.
4. Шалимов А.А., Полупан В.Н., Ничитайло М.Е. и др. Неотложная абдоминальная хирургия: руководство. — К.: Здоров'я, 2014. — С. 289–310.
5. World Society of Emergency Surgery (WSES) guidelines for management of intra-abdominal infections // World Journal of Emergency Surgery. — 2017.
6. Маят В.С., Лейдерман И.Н. Интенсивная терапия гнойного перитонита. — М.: Медицина, 2007. — 240 с.
7. Брискин Б.С., Толстых М.П., Цыбань В.А. Анестезиология и реаниматология. — Ростов н/Д: Феникс, 2016. — С. 411–425.