Компьютерная томография легких при COVID-19: когда она действительно нужна

Компьютерная томография легких при COVID-19 стала одним из самых обсуждаемых методов диагностики в период пандемии. Однако ее применение должно быть строго обоснованным и назначаться врачом. Это не скрининговый метод для всех заболевших, а мощный диагностический инструмент, который используется по четким клиническим показаниям для оценки степени поражения легочной ткани, выявления осложнений и своевременного принятия решений о тактике лечения. Понимание того, в каких ситуациях КТ необходима, а в каких избыточна, помогает избежать неоправданной лучевой нагрузки и лишнего беспокойства.

Что такое КТ легких и что она показывает при коронавирусной инфекции

Компьютерная томография — это метод лучевой диагностики, основанный на использовании рентгеновских лучей. В отличие от стандартной рентгенографии, которая создает одно плоское изображение, томограф делает серию послойных снимков (срезов) легких под разными углами. Затем компьютер обрабатывает эти срезы и создает детализированное трехмерное изображение органа. Это позволяет врачу-рентгенологу увидеть даже минимальные изменения в легочной ткани, которые могут быть незаметны на обычном рентгене.

При COVID-19 вирус поражает легочную ткань, вызывая воспаление. На снимках КТ это проявляется специфическими признаками, наиболее характерными из которых являются:

• Симптом «матового стекла». Это наиболее ранний и частый признак вирусной пневмонии. На снимке он выглядит как туманное, полупрозрачное уплотнение в легких, сквозь которое еще видны контуры сосудов. По сути, это область, где альвеолы (легочные пузырьки) частично заполнены жидкостью и воспалительными клетками, но еще не полностью выключены из дыхания.
• Консолидация. Это более плотный участок легочной ткани, который на снимке выглядит как интенсивное белое пятно. Консолидация говорит о более выраженном воспалительном процессе, когда альвеолы полностью заполнены экссудатом. Часто она развивается на фоне «матового стекла».
• Ретикулярные изменения. Проявляются в виде утолщения стенок внутридольковых перегородок, что создает на снимках сетчатый рисунок. Этот признак может свидетельствовать о начинающемся процессе организации пневмонии и развитии фиброзных изменений.

Важно понимать, что компьютерная томография не является методом для постановки диагноза «новая коронавирусная инфекция». Диагноз ставится на основании лабораторных тестов (ПЦР-мазок, тест на антигены). КТ же помогает оценить степень и характер поражения именно легочной ткани, что критически важно для определения тяжести заболевания и выбора стратегии ведения пациента.

Основные показания к проведению компьютерной томографии легких при COVID-19

Решение о необходимости проведения КТ всегда принимает лечащий врач на основе совокупности клинических данных. Исследование не назначается «на всякий случай» или просто при положительном тесте на коронавирус при отсутствии симптомов поражения нижних дыхательных путей. Основная цель — выявить пациентов со среднетяжелым и тяжелым течением, которым может потребоваться госпитализация и более интенсивная терапия.

Вот перечень ключевых показаний для назначения компьютерной томографии:

• Нарастающая одышка. Если вы чувствуете нехватку воздуха в покое или при минимальной физической нагрузке (например, при ходьбе по комнате), это серьезный повод для беспокойства.
• Снижение сатурации. Сатурация — это уровень насыщения крови кислородом. Измеряется пульсоксиметром. Показатель 94% и ниже на воздухе является тревожным сигналом и прямым показанием для углубленной диагностики, включая КТ.
• Высокая температура тела (более 38,5 °C), которая сохраняется более 3–5 дней и не поддается эффективному снижению жаропонижающими препаратами.
• Затяжной кашель, особенно если он становится более интенсивным, глубоким и сопровождается болью в грудной клетке.
• Наличие серьезных сопутствующих заболеваний (факторов риска). К ним относятся сахарный диабет, ожирение, хронические заболевания сердца и легких, онкологические заболевания, иммунодефицитные состояния. У таких пациентов риск тяжелого течения COVID-19 выше, и врач может принять решение о проведении КТ при менее выраженных симптомах.

Если заболевание протекает в легкой форме, напоминая обычную простуду (невысокая температура, насморк, боль в горле, потеря обоняния) без признаков дыхательной недостаточности, проведение КТ нецелесообразно.

Почему компьютерную томографию не делают всем подряд с подтвержденным COVID-19

Массовое и необоснованное использование КТ не только не приносит пользы, но и может нанести вред. Существует несколько веских причин, по которым это исследование должно проводиться строго по показаниям.

Основные причины для взвешенного подхода к назначению КТ:

1. Значительная лучевая нагрузка. Доза облучения при одной компьютерной томографии грудной клетки в десятки, а иногда и в сотни раз превышает дозу при стандартной рентгенографии. Частое и бесконтрольное проведение таких исследований увеличивает пожизненный риск развития онкологических заболеваний. Поэтому каждое назначение должно быть оправдано потенциальной пользой, которая превышает возможный вред.
2. Отсутствие влияния на тактику лечения при легких формах. При легком течении COVID-19 лечение является симптоматическим и не зависит от того, есть ли на КТ минимальные изменения в виде «матового стекла». Даже если исследование покажет поражение легких до 10–15%, но при этом у пациента нормальная сатурация и нет одышки, тактика ведения не изменится. Назначение КТ в таком случае даст только лишнюю информацию, которая может вызвать панику, но не повлияет на лечебный процесс.
3. Перегрузка системы здравоохранения. Массовый спрос на КТ со стороны пациентов с легким течением болезни создает огромные очереди, из-за которых исследование не могут вовремя пройти те, кто в нем действительно нуждается, — пациенты с тяжелыми формами и другими экстренными состояниями (травмы, инсульты).

Таким образом, отказ врача от назначения КТ при легком течении коронавирусной инфекции является не недооценкой состояния, а грамотным и ответственным подходом, основанным на клинических рекомендациях и принципе «не навреди».

Сравнение КТ и рентгенографии легких: что выбрать

И компьютерная томография, и рентгенография являются методами лучевой диагностики, но они обладают разной чувствительностью и информативностью, особенно в контексте вирусной пневмонии. Выбор метода зависит от клинической ситуации и диагностических задач.

Для наглядности представим ключевые различия в виде таблицы.

Резюмируя, КТ является «золотым стандартом» для диагностики вирусной пневмонии при COVID-19 благодаря своей высокой чувствительности. Однако из-за высокой лучевой нагрузки и ограниченной доступности ее применение должно быть четко обосновано. Рентгенография уступает в информативности, но может быть полезна как метод первичной диагностики или для мониторинга в определенных ситуациях.

Что означают степени поражения легких по данным КТ (КТ-1, КТ-2, КТ-3, КТ-4)

Для стандартизации описания результатов компьютерной томографии при коронавирусной инфекции была предложена визуальная шкала, которая оценивает объем поражения легочной ткани в процентах. Этот показатель помогает врачу быстро оценить тяжесть процесса, но он не является единственным критерием для принятия решения о госпитализации или тактике лечения.

Принято выделять следующие степени поражения:

• КТ-0: признаки вирусной пневмонии отсутствуют, легкие чистые.
• КТ-1 (легкая степень): объем поражения легочной ткани составляет менее 25%.
• КТ-2 (среднетяжелая степень): объем поражения составляет от 25% до 50%.
• КТ-3 (тяжелая степень): объем поражения составляет от 50% до 75%.
• КТ-4 (критическая степень): объем поражения превышает 75%.

Критически важно понимать, что процент поражения — это лишь один из фрагментов общей клинической картины. Сам по себе он не является приговором или окончательным диагнозом. Врач всегда оценивает состояние пациента комплексно: учитывается уровень сатурации, частота дыхания, температура, общее самочувствие и наличие сопутствующих заболеваний. Пациент с КТ-2, но со стабильными показателями сатурации и без одышки может успешно лечиться дома под наблюдением врача. И наоборот, пациент с КТ-1, но с низкой сатурацией и выраженной одышкой, нуждается в немедленной госпитализации. Не следует паниковать, увидев в заключении КТ-1 или КТ-2, — доверьте интерпретацию результатов и определение дальнейших действий вашему лечащему врачу.

Есть ли смысл делать повторную компьютерную томографию для контроля

После перенесенной пневмонии многих беспокоит вопрос, как восстанавливаются легкие и нужно ли делать контрольное КТ, чтобы «убедиться, что все прошло». В подавляющем большинстве случаев рутинное выполнение контрольной компьютерной томографии не требуется и не рекомендуется.

Восстановление легочной ткани после вирусной пневмонии — процесс медленный. Рентгенологическая картина всегда отстает от клинического улучшения. Это означает, что пациент уже может чувствовать себя хорошо, не иметь температуры и одышки, а на КТ-снимках еще долгое время будут сохраняться остаточные изменения (участки «матового стекла», фиброзные тяжи). Если сделать исследование слишком рано, можно увидеть картину, которая не будет отражать реальное улучшение состояния, что приведет к ненужной тревоге и, возможно, необоснованному назначению лекарств.

Повторная компьютерная томография назначается только по строгим показаниям, например:

• Резкое ухудшение состояния на фоне проводимого лечения.
• Подозрение на развитие осложнений (например, присоединение бактериальной инфекции, тромбоэмболия легочной артерии).
• Сохранение выраженной одышки и низкой сатурации после завершения острого периода болезни.

Решение о необходимости контрольного исследования всегда принимает врач. В большинстве случаев для оценки динамики восстановления достаточно клинического наблюдения и контроля сатурации.

Список литературы

1. Временные методические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)». Версия 17. — Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2022.
2. Труфанов Г. Е., Рязанов В. В., Асоян Г. А. и др. Лучевая диагностика новой коронавирусной инфекции (COVID-19): организация, методология, интерпретация результатов. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021. — 224 с.
3. Клиническое ведение пациентов с COVID-19: живое руководство. — Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ), 2023.
4. Rubin G. D., Ryerson C. J., Haramati L. B. и др. Роль визуализации грудной клетки в ведении пациентов во время пандемии COVID-19: международное консенсусное заявление Общества Флейшнера // Radiology. — 2020. — Т. 296, № 1. — С. 172–180.
5. Рекомендации ACR по использованию рентгенографии грудной клетки и компьютерной томографии (КТ) при подозрении на инфекцию COVID-19. — Американский колледж радиологии (ACR), 2020.