Этапы проведения аортокоронарного шунтирования: от наркоза до швов

Аортокоронарное шунтирование (АКШ) — это одна из наиболее эффективных и распространенных операций в кардиохирургии, направленная на восстановление нормального кровоснабжения сердечной мышцы (миокарда). Суть вмешательства заключается в создании новых путей для кровотока в обход суженных или закупоренных коронарных артерий с помощью специальных сосудистых протезов — шунтов. Для многих пациентов и их близких предстоящая операция становится источником серьезного беспокойства, вызванного неизвестностью. Понимание каждого этапа проведения АКШ, от момента поступления в операционную до наложения последнего шва, помогает снизить тревогу, сформировать правильные ожидания и довериться медицинской команде. Это сложный, но тщательно отработанный процесс, где каждое действие подчинено строгим протоколам безопасности и направлено на достижение главной цели — улучшения качества и продолжительности жизни.

Подготовка в операционной и введение в наркоз

Первый этап операции начинается не с разреза, а с тщательной подготовки в операционной и введения пациента в состояние наркоза. Этот процесс находится под полным контролем врача-анестезиолога-реаниматолога. После того как пациента доставляют в операционную, его подключают к системе мониторинга жизненно важных функций. Это необходимо, чтобы команда врачей могла в режиме реального времени отслеживать все ключевые показатели организма.

Вот основные параметры, которые контролируются непрерывно:

• Электрокардиограмма (ЭКГ) для оценки сердечного ритма.
• Артериальное давление (инвазивным методом, через катетер в артерии).
• Насыщение крови кислородом (сатурация) с помощью пульсоксиметра.
• Температура тела.
• Центральное венозное давление для оценки работы сердца и объема циркулирующей крови.

После установки всех датчиков и катетеров начинается введение в наркоз. Для аортокоронарного шунтирования применяется общая анестезия. Это означает, что пациент погружается в глубокий медикаментозный сон, его сознание полностью отключается, и он не испытывает никаких болевых или неприятных ощущений на протяжении всего вмешательства. Анестезиолог вводит препараты внутривенно, после чего устанавливается специальная трубка в трахею (интубация) для подключения пациента к аппарату искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Аппарат ИВЛ будет обеспечивать дыхание в течение всей операции.

Хирургический доступ: как открывают доступ к сердцу

После того как пациент полностью готов и находится под наркозом, хирургическая бригада приступает к обеспечению доступа к сердцу. Стандартным и наиболее распространенным методом является срединная стернотомия. Это продольное рассечение грудины (кости, соединяющей ребра в центре грудной клетки) по средней линии. Такой доступ предоставляет хирургу широкий обзор сердца и крупных сосудов, что позволяет выполнить все манипуляции с максимальной точностью и безопасностью.

Важно понимать, что, несмотря на кажущуюся травматичность, срединная стернотомия — это хорошо изученная и отработанная процедура. Кость обладает отличной способностью к сращению. После завершения основного этапа операции края грудины будут надежно сопоставлены и скреплены специальными металлическими швами (проволокой), что обеспечивает их правильное заживление в послеоперационном периоде. Этот метод является «золотым стандартом» в кардиохирургии уже много десятилетий.

Подключение аппарата искусственного кровообращения (АИК)

Большинство операций аортокоронарного шунтирования проводится с использованием аппарата искусственного кровообращения (АИК), также известного как «сердце-легкие». Этот сложный медицинский комплекс временно берет на себя функции сердца и легких пациента. Его основная задача — поддерживать кровообращение и насыщать кровь кислородом, пока сердце остановлено для выполнения основного этапа операции. За работу АИК отвечает отдельный специалист — врач-перфузиолог.

Процесс подключения к АИК включает следующие шаги:

1. Хирург вводит специальные трубки (канюли) в крупные сосуды: обычно в аорту и правое предсердие.
2. Венозная кровь отводится из организма пациента в аппарат, где она проходит через оксигенатор (искусственное легкое), насыщаясь кислородом и избавляясь от углекислого газа.
3. Обогащенная кислородом кровь с помощью насоса возвращается обратно в аорту и распределяется по всему телу, питая органы и ткани.

После подключения к АИК сердце останавливают с помощью специального раствора (кардиоплегического раствора). Это позволяет хирургу работать на неподвижном, обескровленном сердце, что значительно повышает точность и безопасность при наложении тончайших сосудистых швов. Многих пациентов пугает сама мысль об остановке сердца, но важно знать, что это полностью контролируемый и обратимый процесс, являющийся стандартной частью многих кардиохирургических вмешательств.

Основной этап: создание обходных путей (шунтов)

Это центральная и самая важная часть аортокоронарного шунтирования. Хирург создает новые пути для крови, которые будут доставлять ее к сердечной мышце в обход пораженных атеросклерозом участков коронарных артерий. В качестве материала для шунтов (кондуитов) используются собственные сосуды пациента. Это обеспечивает их лучшую приживаемость и снижает риск отторжения.

Для создания шунтов чаще всего используются следующие сосуды:

Процесс создания шунта выглядит следующим образом: один конец подготовленного сосуда-шунта пришивается к аорте (самому крупному сосуду, отходящему от сердца), а другой конец — к коронарной артерии ниже места ее сужения. Таким образом, кровь из аорты по новому пути поступает напрямую в артерию, питающую сердце, минуя закупоренный участок. Количество шунтов зависит от числа пораженных коронарных артерий и может варьироваться от одного до пяти-шести.

Завершение операции: восстановление сердечной деятельности и ушивание раны

После того как все шунты установлены и хирург убедился в их проходимости, начинается этап завершения аортокоронарного шунтирования. Кровоток в коронарных артериях сердца восстанавливается, и сердце самостоятельно возобновляет свою работу. Часто для этого достаточно согревания миокарда и снятия зажима с аорты; иногда может потребоваться небольшой электрический разряд (дефибрилляция) для восстановления правильного ритма.

Как только сердце начинает эффективно сокращаться, пациента постепенно отключают от аппарата искусственного кровообращения. Хирургическая команда тщательно проверяет все места швов на предмет кровотечения (проводит гемостаз). В грудную полость устанавливаются специальные дренажные трубки для отвода жидкости, которая может скапливаться в первые дни после операции. Затем хирург приступает к ушиванию раны. Грудина надежно скрепляется проволочными швами, после чего послойно ушиваются мышцы, подкожная клетчатка и кожа. На кожу накладывается косметический шов, который после заживления оставляет минимально заметный рубец. Вся операция завершается наложением стерильной повязки.

Длительность и команда: кто участвует в аортокоронарном шунтировании

Продолжительность операции АКШ может варьироваться, но в среднем она составляет от 3 до 6 часов. Время зависит от сложности случая, количества накладываемых шунтов и индивидуальных особенностей пациента. На протяжении всего этого времени за жизнь и здоровье пациента отвечает большая, слаженно работающая команда специалистов.

В операционной, как правило, присутствуют:

• Кардиохирург — руководит операцией и выполняет основные ее этапы.
• Ассистенты хирурга (один или два) — помогают хирургу, выполняют забор сосудов для шунтов.
• Анестезиолог-реаниматолог — отвечает за наркоз, обезболивание и поддержание жизненных функций.
• Перфузиолог — управляет аппаратом искусственного кровообращения.
• Операционная сестра — подготавливает инструменты и помогает хирургической бригаде.

Слаженная работа этой команды, основанная на многолетнем опыте и строгих протоколах, является залогом успешного проведения аортокоронарного шунтирования и последующего выздоровления пациента. После операции пациента переводят в отделение реанимации и интенсивной терапии, где он находится под круглосуточным наблюдением до стабилизации состояния.

Список литературы

1. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия — 2019. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. — М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева, 2020. — 282 с.
2. Стабильная ишемическая болезнь сердца. Клинические рекомендации 2020. Российское кардиологическое общество. — М., 2020. — 103 с.
3. Neumann F.J., Sousa-Uva M., Ahlsson A., et al. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. European Heart Journal. 2019;40(2):87-165.
4. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 12th Edition. Zipes D.P., Libby P., Bonow R.O., Mann D.L., Tomaselli G.F., Braunwald E. (Eds.). Elsevier, 2022. — 2104 p.
5. Kirklin/Barratt-Boyes Cardiac Surgery: Morphology, Diagnostic Criteria, Natural History, Techniques, Results, and Indications. 4th Edition. Kouchoukos N.T., Blackstone E.H., Hanley F.L., Kirklin J.K. (Eds.). Elsevier Saunders, 2013. — 2088 p.