Особенности анестезии при аортокоронарном шунтировании сердца

Особенности анестезии при аортокоронарном шунтировании сердца (АКШ) заключаются в необходимости обеспечить максимальную защиту сердечной мышцы и головного мозга в условиях сложнейшего хирургического вмешательства. Это не просто «сон» во время операции, а комплексное управление всеми жизненно важными функциями организма. Главная задача анестезиолога-реаниматолога — провести пациента через операцию, минимизировав нагрузку на ишемизированное сердце, поддерживая стабильное кровообращение и защищая другие органы от последствий временной остановки сердца, если операция проводится с искусственным кровообращением.

Почему анестезия при АКШ — это отдельная специализация

Анестезиологическое обеспечение при аортокоронарном шунтировании — это вершина анестезиологического мастерства, требующая от врача глубоких знаний в кардиологии, фармакологии и интенсивной терапии. В отличие от большинства других операций, здесь анестезиолог работает с сердцем, которое является причиной вмешательства, и его функция изначально нарушена. Это накладывает особые требования на весь процесс.

Ключевые сложности и задачи:

• Защита миокарда. Сердечная мышца пациента уже страдает от недостатка кислорода (ишемии). Задача анестезиолога — с помощью специальных препаратов снизить потребность сердца в кислороде, предотвратить скачки артериального давления и частоты сердечных сокращений, которые могут спровоцировать инфаркт прямо на операционном столе.
• Управление гемодинамикой. Необходимо ювелирно поддерживать артериальное давление и сердечный выброс на оптимальном уровне, чтобы обеспечить адекватное кровоснабжение всех органов, в первую очередь мозга и почек.
• Работа в условиях искусственного кровообращения (ИК). Если операция проводится с использованием аппарата «сердце — легкие», анестезиолог управляет состоянием пациента в условиях, когда его собственное сердце остановлено. Это включает контроль за свертываемостью крови, температурой тела (гипотермия), газовым составом крови и защитой органов от повреждения.
• Неврологическая защита. Операции на сердце несут риски для головного мозга. Анестезиолог применяет специальные методики и препараты для защиты мозга от ишемии и других повреждающих факторов.

Подготовительный этап: консультация с анестезиологом

Качественная подготовка — залог успеха. Перед операцией аортокоронарного шунтирования обязательно проводится беседа с анестезиологом. Это не формальность, а важнейший этап, на котором врач собирает всю необходимую информацию для составления индивидуального плана анестезии. Ваша задача — быть максимально откровенным.

Вот что необходимо подробно обсудить с врачом-анестезиологом:

• Все принимаемые препараты. Укажите не только сердечные лекарства, но и любые другие, включая витамины, биологически активные добавки и травы. Особое внимание уделите препаратам, разжижающим кровь (антикоагулянтам и антиагрегантам).
• Наличие аллергических реакций. Сообщите о любой аллергии: на лекарства, пищу, латекс, пыльцу. Если у вас был опыт анафилактического шока, обязательно расскажите об этом.
• Предыдущий опыт анестезии. Расскажите, как вы переносили наркоз ранее, были ли осложнения (например, сильная тошнота, трудности с пробуждением, боли в мышцах).
• Сопутствующие заболевания. Сахарный диабет, заболевания легких (астма, хронический бронхит), почечная недостаточность, проблемы с печенью, неврологические расстройства — все это напрямую влияет на выбор тактики анестезии.
• Вредные привычки. Курение значительно ухудшает функцию легких и повышает риск послеоперационных осложнений. Употребление алкоголя влияет на работу печени и метаболизм препаратов.
• Состояние зубов. Наличие шатающихся зубов, коронок или протезов важно для безопасной установки дыхательной трубки (интубации трахеи).

Основные этапы анестезиологического обеспечения

Анестезия при АКШ — это четко спланированный и непрерывно контролируемый процесс, который можно разделить на три ключевых этапа. Каждый из них решает свои задачи для обеспечения безопасности пациента.

Для лучшего понимания процесса основные шаги представлены в таблице:

Ключевые аспекты мониторинга во время операции

Современная анестезия при аортокоронарном шунтировании немыслима без многокомпонентного мониторинга. Это система датчиков и приборов, которая в режиме реального времени передает анестезиологу информацию о состоянии пациента. Такой тотальный контроль позволяет мгновенно реагировать на малейшие изменения и предотвращать развитие осложнений.

Стандартный мониторинг включает:

• Электрокардиография (ЭКГ). Постоянная запись электрической активности сердца для отслеживания ритма и выявления признаков ишемии миокарда.
• Инвазивное измерение артериального давления. В артерию (обычно на руке) устанавливается тонкий катетер, который позволяет измерять давление с каждым ударом сердца. Это гораздо точнее, чем стандартное измерение манжетой.
• Центральное венозное давление. Катетер в крупной вене (например, яремной на шее) помогает оценить объем циркулирующей крови и работу правых отделов сердца.
• Пульсоксиметрия. Датчик на пальце непрерывно показывает уровень насыщения крови кислородом.
• Капнография. Анализ выдыхаемого воздуха для оценки адекватности вентиляции легких и обмена веществ.
• Термометрия. Измерение температуры тела, что особенно важно при использовании искусственного кровообращения с охлаждением организма.
• Церебральная оксиметрия. Неинвазивные датчики на лбу, которые измеряют насыщение кислородом тканей головного мозга, помогая предотвратить его гипоксию.

Анестезия с искусственным кровообращением и на работающем сердце: в чем разница

Выбор методики аортокоронарного шунтирования — на работающем сердце (Off-pump CABG) или с использованием искусственного кровообращения (On-pump CABG) — определяет хирург, но это напрямую влияет и на тактику анестезиолога.

При операции с искусственным кровообращением сердце останавливают специальным раствором. Всю работу по перекачиванию и насыщению крови кислородом берет на себя аппарат искусственного кровообращения (АИК). Анестезиолог в этот период тесно сотрудничает с перфузиологом (специалистом по работе с АИК), управляет свертываемостью крови (вводя гепарин, а затем его антагонист), контролирует температуру тела и обеспечивает защиту органов. Это классический и наиболее распространенный метод.

При операции на работающем сердце АИК не используется. Хирург оперирует на небольшом участке сердца, который стабилизируется специальным устройством. Задача анестезиолога здесь сложнее в плане поддержания стабильной гемодинамики. Любые манипуляции хирурга могут вызывать временные нарушения ритма и падение давления. Это требует от анестезиолога виртуозного владения препаратами, управляющими работой сердца, и мгновенной реакции.

Пробуждение после операции: что нужно знать

Пробуждение после аортокоронарного шунтирования происходит постепенно и под строгим контролем в отделении реанимации и интенсивной терапии. Не стоит ожидать, что вы проснетесь сразу после того, как хирург наложит последний шов. Для ослабленного организма это было бы слишком большим стрессом.

Пациент остается в состоянии медикаментозного сна еще некоторое время после операции (от нескольких часов до суток). Это необходимо, чтобы организм адаптировался к новым условиям кровообращения, а сердце начало работать в спокойном режиме. Когда все показатели стабильны, анестезиолог-реаниматолог постепенно уменьшает дозировку седативных препаратов.

Первое, с чем сталкивается пациент при пробуждении, — это наличие дыхательной трубки во рту (интубационная трубка). Это может вызывать дискомфорт и желание кашлянуть. Важно сохранять спокойствие и не паниковать. Трубка необходима для поддержки дыхания, пока вы не сможете дышать полностью самостоятельно. Как только врач убедится в восстановлении дыхательной функции, трубку безболезненно удалят. Болевые ощущения в области разреза контролируются с помощью регулярного введения обезболивающих препаратов, поэтому сильной боли быть не должно.

Возможные риски и как их минимизируют

Любое хирургическое вмешательство и анестезия сопряжены с определенными рисками, и операция АКШ не является исключением. Однако современный уровень развития анестезиологии и кардиохирургии позволяет свести эти риски к минимуму. Тщательная предоперационная подготовка, индивидуальный подбор препаратов, непрерывный мониторинг и высокая квалификация команды — все это направлено на обеспечение максимальной безопасности.

Основные риски связаны с исходным состоянием пациента: тяжестью поражения коронарных артерий, наличием сопутствующих заболеваний (диабет, ХОБЛ, почечная недостаточность). Среди анестезиологических рисков можно выделить реакции на препараты, осложнения, связанные с установкой катетеров или дыхательной трубки. Неврологические осложнения (например, инсульт) являются одним из самых серьезных рисков, для предотвращения которых применяется целый комплекс мер, включая контроль давления, церебральную оксиметрию и тщательное управление процессом искусственного кровообращения.

Важно понимать, что для пациента с тяжелой ишемической болезнью сердца риск самой операции и анестезии несравнимо ниже, чем риск внезапной смерти или тяжелого инфаркта миокарда без хирургического лечения.

Список литературы

1. Анестезиология и реаниматология: учебник / под ред. А. А. Бунятяна, В. М. Мизикова. — 3-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021.
2. Клинические рекомендации. Анестезиолого-реанимационное обеспечение пациентов при выполнении рентгенэндоваскулярных вмешательств. Ассоциация анестезиологов-реаниматологов, 2021.
3. Лихванцев В. В. Практическое руководство по анестезиологии. — М.: Медицинское информационное агентство, 2011.
4. Miller R. D., Eriksson L. I., Fleisher L. A., et al. Miller's Anesthesia. 9th ed. — Philadelphia: Elsevier, 2020.
5. Kaplan J. A., Augoustides J. G. T., Manecke G. R. Kaplan's Cardiac Anesthesia: For Cardiac and Noncardiac Surgery. 7th ed. — Philadelphia: Elsevier, 2017.
6. Sousa-Uva M., Head S. J., et al. 2017 EACTS Guidelines on perioperative medication in adult cardiac surgery. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery, 2018; 53(1): 5–34.
7. Искусственное кровообращение в кардиохирургии и интенсивной терапии: практическое руководство / под ред. В. В. Ломиворотова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2022.