Истинная и ложная аневризма левого желудочка: ключевые различия и риски

Понимание разницы между истинной и ложной аневризмой левого желудочка имеет критическое значение, поскольку эти два состояния, несмотря на схожее название, представляют собой совершенно разные по своей природе и прогнозу осложнения, чаще всего возникающие после перенесенного инфаркта миокарда. Аневризма левого желудочка (ЛЖ) — это локальное выпячивание истонченного участка сердечной стенки, которое нарушает нормальную работу сердца. От того, какой именно тип аневризмы сформировался, напрямую зависят тактика ведения пациента и оценка рисков для его жизни.

Что такое аневризма левого желудочка и почему она возникает

Аневризма левого желудочка является одним из грозных осложнений обширного инфаркта миокарда. Во время инфаркта часть сердечной мышцы (миокарда) погибает из-за прекращения кровоснабжения. В процессе заживления на этом месте формируется не мышечная, а рубцовая ткань. Эта ткань не способна сокращаться, как здоровый миокард, и со временем под давлением крови внутри желудочка она может истончаться и растягиваться. Этот растянутый, выбухающий участок и называется аневризмой. Он не только не участвует в перекачивании крови, но и мешает работе остальной части сердца, забирая на свое парадоксальное выпячивание часть энергии сокращения, что ведет к развитию сердечной недостаточности. Хотя инфаркт является основной причиной, в редких случаях аневризмы могут возникать вследствие травм сердца или инфекционных процессов.

Истинная аневризма ЛЖ: когда стенка сердца выдерживает, но деформируется

Истинная аневризма левого желудочка — это наиболее частый вариант данного осложнения. Ее ключевая особенность заключается в том, что стенка выпячивания, хоть и состоит из рубцовой ткани, но сохраняет целостность всех слоев сердца. Это означает, что она образована истонченным, но все еще непрерывным эндокардом (внутренняя оболочка), рубцово-измененным миокардом и эпикардом (внешняя оболочка). Проще говоря, это растянутый, но не разорванный «мешок» из собственной ткани сердца.

Формируется такая аневризма постепенно, в течение нескольких недель или месяцев после инфаркта. Характерной чертой истинной аневризмы является широкое основание, или «шейка», — место перехода нормальной стенки желудочка в аневризматический мешок. Основные риски, связанные с истинной аневризмой ЛЖ, — это:

• Прогрессирование хронической сердечной недостаточности из-за снижения насосной функции сердца.
• Образование тромбов в полости аневризмы из-за застоя крови, что чревато их отрывом и закупоркой сосудов других органов (тромбоэмболией).
• Возникновение жизнеугрожающих желудочковых аритмий, поскольку граница между здоровой и рубцовой тканью может стать источником патологических электрических импульсов.

Важно понимать, что риск разрыва для истинной аневризмы левого желудочка крайне низок, так как ее стенка достаточно прочна за счет сформировавшегося рубца.

Ложная аневризма (псевдоаневризма): скрытый разрыв и его последствия

Ложная аневризма, или псевдоаневризма, — это гораздо более редкое, но и значительно более опасное состояние. В ее основе лежит не растяжение, а полный разрыв стенки миокарда. Кровь изливается из полости левого желудочка, но кровотечение ограничивается окружающими тканями, в первую очередь перикардом (сердечной сумкой) и образовавшимися спайками. Таким образом, стенка ложной аневризмы состоит не из слоев сердца, а из тромботических масс и перикарда. По сути, это организовавшаяся, прикрытая гематома, сообщающаяся с полостью ЛЖ.

В отличие от истинной, псевдоаневризма обычно имеет узкую «шейку». Главная опасность ложной аневризмы левого желудочка — это ее крайне высокий риск разрыва. Стенка, не имеющая в своей основе прочной мышечной или даже рубцовой ткани, может не выдержать давления крови в любой момент. Такой разрыв приводит к массивному кровотечению в полость перикарда (тампонаде сердца) и практически неминуемой внезапной смерти. Поэтому выявление ложной аневризмы ЛЖ является абсолютным показанием к срочному хирургическому вмешательству.

Ключевые различия: как отличить истинную аневризму от ложной

Точная диагностика типа аневризмы — задача для специалистов, использующих такие методы, как эхокардиография (УЗИ сердца), магнитно-резонансная томография (МРТ) или компьютерная томография (КТ). Однако понимание фундаментальных различий помогает осознать серьезность ситуации. Для наглядности основные отличия представлены в таблице.

Основные риски и осложнения, связанные с аневризмами ЛЖ

Независимо от типа, наличие аневризмы левого желудочка несет в себе серьезные риски для здоровья и жизни. Важно понимать, с какими именно угрозами может столкнуться пациент. Вот основные из них:

• Хроническая сердечная недостаточность. Участок аневризмы не сокращается, а в момент сокращения желудочка (систолу) он парадоксально выбухает, забирая часть объема крови, который должен был поступить в аорту. Это значительно снижает эффективность работы сердца, приводя к одышке, отекам и быстрой утомляемости.
• Тромбоэмболия. В полости аневризматического мешка кровоток замедлен, что создает идеальные условия для образования тромбов. Эти сгустки крови могут отрываться и с током крови попадать в сосуды головного мозга (вызывая инсульт), почек, конечностей, приводя к тяжелым последствиям.
• Желудочковые аритмии. Граница между здоровой и рубцовой тканью является зоной электрической нестабильности в сердце. Это может провоцировать возникновение опасных для жизни нарушений ритма, таких как желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков.
• Разрыв аневризмы. Этот риск, как уже было отмечено, является главной и смертельной угрозой при ложной аневризме левого желудочка. При истинной аневризме он минимален.

Почему важно вовремя распознать тип аневризмы

Своевременное и точное определение типа аневризмы левого желудочка является краеугольным камнем в определении дальнейшей судьбы пациента. От этого зависит не просто выбор метода лечения, а стратегия спасения жизни. Если истинная аневризма ЛЖ может длительное время наблюдаться и лечиться консервативно (медикаментозно), а операция по ее удалению (резекции) проводится по определенным показаниям (например, при тяжелой сердечной недостаточности или рецидивирующих аритмиях), то обнаружение ложной аневризмы — это сигнал к экстренным действиям. Псевдоаневризма рассматривается кардиохирургами как «бомба замедленного действия» в грудной клетке, и единственным способом предотвратить катастрофу является срочное хирургическое вмешательство для ушивания разрыва и пластики стенки левого желудочка. Именно поэтому так важна точная диагностика, позволяющая оценить все риски и выбрать единственно верный путь.

Список литературы

1. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия — 2019. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. — М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева, 2019. — 262 с.
2. Клинические рекомендации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2020.
3. Ibanez B., James S., Agewall S. и др. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. European Heart Journal, 2018; 39(2): 119-177.
4. Mann D.L., Zipes D.P., Libby P., Bonow R.O. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 11-е изд. Elsevier, 2018. — 2040 с.