Экстренная эхокардиография для выявления разрыва межжелудочковой перегородки

Экстренная эхокардиография (ЭхоКГ) является ключевым и незаменимым методом диагностики разрыва межжелудочковой перегородки (РМЖП) — одного из самых грозных механических осложнений острого инфаркта миокарда. Это жизнеугрожающее состояние требует немедленного распознавания и принятия решений, и именно ультразвуковое исследование сердца, проведенное у постели больного, позволяет в кратчайшие сроки поставить точный диагноз. Своевременное выявление РМЖП с помощью ЭхоКГ напрямую влияет на возможность проведения срочного хирургического вмешательства и спасение жизни пациента.

Что такое разрыв межжелудочковой перегородки и почему он так опасен

Разрыв межжелудочковой перегородки — это образование сквозного дефекта, или отверстия, в мышечной стенке, которая разделяет левый и правый желудочки сердца. В норме эта перегородка полностью изолирует артериальную кровь в левых отделах сердца от венозной в правых. Причиной разрыва чаще всего становится обширный инфаркт миокарда, когда из-за прекращения кровоснабжения значительный участок сердечной мышцы погибает (некротизируется), истончается и не выдерживает высокого давления внутри сердца.

Опасность этого состояния заключается в резком нарушении гемодинамики — нормального движения крови по сосудам. Из-за разницы в давлении кровь из левого желудочка (где давление значительно выше) через образовавшийся дефект сбрасывается в правый желудочек. Этот патологический поток называется шунтом. В результате происходят два критических процесса:

• Снижение сердечного выброса: в аорту и, следовательно, ко всем органам и тканям поступает значительно меньше обогащенной кислородом крови. Это приводит к развитию острой сердечной недостаточности и кардиогенного шока — состояния, при котором органы страдают от недостатка кровоснабжения.
• Перегрузка правых отделов сердца и легких: правый желудочек, не рассчитанный на такой объем крови и высокое давление, резко перегружается. Избыток крови устремляется в легочную артерию, вызывая отек легких и острую легочную гипертензию.

Без экстренной хирургической помощи прогноз при разрыве МЖП крайне неблагоприятный. Именно поэтому быстрая и точная диагностика с помощью эхокардиографии имеет решающее значение.

Роль эхокардиографии в неотложной диагностике РМЖП

Эхокардиография — это неинвазивный метод исследования, использующий ультразвуковые волны для визуализации структур сердца и оценки его функции в реальном времени. В ситуации подозрения на разрыв межжелудочковой перегородки ЭхоКГ становится методом выбора благодаря своим неоспоримым преимуществам.

Во-первых, это скорость и доступность. Исследование можно провести прямо у постели пациента в отделении реанимации, не тратя драгоценное время на транспортировку нестабильного больного в другие кабинеты. Во-вторых, безопасность. Процедура не связана с лучевой нагрузкой или введением контрастных веществ, что особенно важно для пациентов в тяжелом состоянии. В-третьих, высокая информативность. Эхокардиография не только подтверждает или исключает наличие разрыва, но и предоставляет исчерпывающую информацию, необходимую для определения дальнейшей тактики.

Ключевые признаки разрыва МЖП на эхокардиограмме

Во время экстренного исследования специалист по ультразвуковой диагностике целенаправленно ищет специфические признаки, указывающие на наличие дефекта межжелудочковой перегородки. Эти признаки позволяют с высокой степенью уверенности поставить диагноз.

Для точной диагностики специалист оценивает следующие параметры:

• Прямая визуализация дефекта: в двухмерном режиме (стандартное черно-белое изображение) врач может увидеть прерывание целостности межжелудочковой перегородки. Дефект выглядит как эхонегативная зона — участок, через который ультразвук проходит, не отражаясь.
• Наличие патологического потока крови: с помощью цветного доплеровского картирования можно увидеть то, что не видно глазу, — движение крови. Врач видит турбулентный, мозаично окрашенный поток (шунт), который на высокой скорости проходит из левого желудочка в правый через отверстие в перегородке. Это самый надежный признак РМЖП.
• Оценка направления и скорости шунта: импульсно-волновой и постоянно-волновой доплер позволяют измерить скорость потока через дефект. Эти данные помогают рассчитать градиент давления между желудочками и косвенно оценить тяжесть состояния.
• Признаки перегрузки правого желудочка: врач отмечает расширение (дилатацию) правого желудочка и предсердия, а также оценивает давление в легочной артерии, которое при РМЖП резко повышается.

Комплексная оценка этих признаков позволяет не только констатировать факт разрыва, но и определить его локализацию и приблизительный размер, что критически важно для планирования хирургического вмешательства.

Виды экстренной эхокардиографии: трансторакальная и чреспищеводная

В экстренной ситуации могут применяться два основных вида эхокардиографического исследования. Выбор метода зависит от клинической ситуации, состояния пациента и качества получаемого изображения.

Ниже представлена сравнительная таблица двух основных подходов к экстренной ЭхоКГ.

Что дает эхокардиография кардиохирургу перед операцией

Информация, полученная в ходе экстренной эхокардиографии, — это не просто подтверждение диагноза. Это дорожная карта для кардиохирурга, которая позволяет спланировать одно из самых сложных вмешательств в кардиохирургии — пластику дефекта межжелудочковой перегородки. Хирургу жизненно необходимо знать точные детали перед началом операции.

Основные данные, которые ЭхоКГ предоставляет операционной бригаде:

• Точная локализация дефекта: расположен ли разрыв в верхушечной, средней или базальной части перегородки. Это определяет хирургический доступ.
• Размер и форма дефекта: эти параметры влияют на выбор материала и техники для закрытия отверстия (ушивание или использование заплаты).
• Состояние краев разрыва: жизнеспособны ли окружающие ткани или они также некротизированы, что усложняет наложение швов.
• Сократительная функция левого желудочка: оценка фракции выброса показывает, насколько сильно пострадала насосная функция сердца.
• Наличие сопутствующих осложнений: ЭхоКГ позволяет выявить другие механические проблемы, например отрыв папиллярной мышцы с развитием острой митральной недостаточности.
• Оценка давления в легочной артерии: высокое давление является признаком тяжелой перегрузки правых отделов и влияет на послеоперационный прогноз.

Таким образом, экстренная эхокардиография — это не просто диагностическая процедура, а важнейший этап в цепи оказания помощи пациенту с разрывом межжелудочковой перегородки, который напрямую определяет стратегию и успех последующего хирургического лечения.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы». — Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2020.
2. Рыбакова М. К., Митьков В. В. Эхокардиография от Рыбаковой. 2-е изд. — М.: Издательский дом Видар-М, 2018. — 604 с.
3. Бокерия Л. А., Алекян Б. Г. (ред.) Руководство по рентгенэндоваскулярной хирургии сердца и сосудов. В 3 т. — М.: НЦССХ им. А. Н. Бакулева, 2017.
4. Feigenbaum H., Armstrong W. F., Ryan T. Feigenbaum's Echocardiography. 8-е изд. — Филадельфия: Wolters Kluwer, 2018. — 848 с.
5. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation // European Heart Journal. — 2018. — Т. 39, № 2. — С. 119–177.
6. Morrow D. A., Boden W. E. (ред.) Braunwald's Heart Disease: Review and Assessment. 11-е изд. — Elsevier, 2018. — 896 с.