Операции Mustard и Senning: исторические методы коррекции транспозиции сосудов

Операции Мастарда и Сеннинга — это два исторических, но революционных для своего времени метода хирургической коррекции полной транспозиции магистральных артерий (ТМА). Несмотря на то что сегодня они практически вытеснены более современными техниками, понимание их сути крайне важно как для пациентов, перенесших эти вмешательства в прошлом, так и для понимания эволюции кардиохирургии. Обе операции относятся к группе вмешательств на уровне предсердий, известных как «предсердное переключение», и их целью было не исправление анатомического расположения сосудов, а перенаправление потоков крови внутри сердца для обеспечения жизнеспособного кровообращения.

Что такое транспозиция магистральных артерий и почему она требует коррекции

Транспозиция магистральных артерий, или ТМА, — это врожденный порок сердца, при котором две главные артерии, отходящие от сердца, поменяны местами. В норме аорта отходит от левого желудочка и несет обогащенную кислородом (артериальную) кровь ко всему телу, а легочная артерия отходит от правого желудочка и несет бедную кислородом (венозную) кровь в легкие. При полной транспозиции магистральных сосудов все наоборот: аорта отходит от правого желудочка, а легочная артерия — от левого. Это создает два замкнутых, не сообщающихся между собой кругов кровообращения.

В результате такого строения венозная кровь от всего тела поступает в правые отделы сердца, затем через аорту снова возвращается в тело, так и не попав в легкие для обогащения кислородом. Одновременно с этим артериальная кровь из легких поступает в левые отделы сердца и через легочную артерию снова уходит в легкие. Без экстренного вмешательства такой порок несовместим с жизнью, так как органы и ткани не получают кислород. Хирургическая коррекция является единственным способом спасти ребенка.

Принцип предсердного переключения: общая суть операций Сеннинга и Мастарда

Основная идея, лежащая в основе операций Mustard и Senning, заключается в перенаправлении кровотока на уровне предсердий без изменения положения самих магистральных артерий и желудочков. Цель — заставить венозную кровь течь в левый желудочек (который качает ее в легкие через легочную артерию), а артериальную, насыщенную кислородом кровь из легких — в правый желудочек (который качает ее ко всему телу через аорту). Для этого внутри предсердий создаются специальные тоннели или каналы (так называемые направляющие перегородки).

После такой коррекции гемодинамика, то есть движение крови, нормализуется. Однако анатомия сердца остается нефизиологичной. Главная особенность заключается в том, что правый желудочек, который по своей природе предназначен для работы с низким давлением в малом круге кровообращения (легкие), начинает выполнять функцию системного, то есть качать кровь под высоким давлением ко всему организму. Эта фундаментальная особенность и является причиной большинства отдаленных осложнений.

Операция Сеннинга: анатомическая реконструкция с использованием собственных тканей

Операция, предложенная шведским хирургом Оке Сеннингом (Åke Senning) в 1957 году, считается более анатомичной, поскольку для создания тоннелей используются исключительно собственные ткани пациента. Хирург выкраивает лоскуты из стенки правого предсердия и межпредсердной перегородки. Из этих лоскутов формируется сложная система каналов, которая направляет венозную кровь из полых вен через митральный клапан в левый желудочек, а кровь из легочных вен — через трехстворчатый клапан в правый желудочек. Это технически сложное вмешательство, требующее от хирурга высокой точности, но оно позволяет избежать использования инородных материалов в сердце, что снижает риск некоторых осложнений и позволяет созданным структурам расти вместе с ребенком.

Операция Мастарда: применение заплаты для создания нового пути кровотока

Канадский хирург Уильям Мастард (William Mustard) предложил свою модификацию в 1963 году. Технически она была несколько проще, чем операция Сеннинга. Суть метода заключалась в том, что после удаления большей части межпредсердной перегородки внутри предсердий вшивалась одна большая заплата. Эта заплата, изготовленная из перикарда (сердечной сумки) самого пациента или из синтетического материала (например, дакрона), создавала перегородку, разделяющую предсердия на два новых «коридора». Один коридор направлял венозную кровь в левый желудочек, а другой — артериальную кровь в правый желудочек. Простота выполнения сделала операцию Мастарда очень популярной в 60–70-х годах прошлого века.

Сравнение методов Mustard и Senning: ключевые различия

Хотя обе операции преследуют одну и ту же цель, между ними есть принципиальные различия в технике исполнения и используемых материалах, что влияет на отдаленные результаты. Ниже представлена сравнительная таблица основных характеристик этих двух вмешательств.

Отдаленные результаты и долгосрочные риски после предсердного переключения

Операции предсердного переключения спасли жизни десятков тысяч детей и позволили им дожить до взрослого возраста. Однако, как уже упоминалось, нефизиологическая работа сердца со временем приводит к развитию ряда серьезных осложнений. Пациенты, перенесшие операцию Сеннинга или Мастарда, нуждаются в пожизненном наблюдении у кардиолога.

Основные долгосрочные проблемы включают:

• Дисфункция системного правого желудочка. Правый желудочек не приспособлен к многолетней работе против высокого давления. Со временем его мышечная стенка ослабевает, он расширяется и развивается сердечная недостаточность. Это самое грозное и частое позднее осложнение.
• Нарушения ритма сердца (аритмии). Множественные разрезы и швы в предсердиях повреждают проводящую систему сердца. Наиболее частым осложнением является синдром слабости синусового узла, требующий имплантации кардиостимулятора, а также развитие трепетания предсердий.
• Обструкция (сужение) или протекания в тоннелях. Со временем созданные каналы для венозной или артериальной крови могут сужаться из-за рубцевания или потому, что заплата не выросла вместе с сердцем. Также могут появляться протекания в местах швов.
• Недостаточность трехстворчатого клапана. Этот клапан оказывается между системным правым желудочком и «новым» левым предсердием и испытывает высокое давление, к которому он не приспособлен, что со временем приводит к его недостаточности.

Почему операции Mustard и Senning уступили место артериальному переключению

В конце 1970-х годов бразильский хирург Адиб Жатен (Adib Jatene) усовершенствовал и внедрил в практику операцию артериального переключения. Суть этого вмешательства — в анатомической коррекции порока. Хирург отсекает аорту и легочную артерию от их неправильных позиций и пришивает их в их правильные позиции: аорту — к левому желудочку, а легочную артерию — к правому. Также перемещаются коронарные артерии, питающие сердце.

Эта операция восстанавливает нормальную анатомию и физиологию сердца. Левый желудочек, мощный и приспособленный к нагрузкам, становится системным, а правый выполняет свою привычную работу. Отдаленные результаты артериального переключения оказались значительно лучше, а риск поздних осложнений, таких как сердечная недостаточность и тяжелые аритмии, — намного ниже. Поэтому сегодня операция артериального переключения является «золотым стандартом» в лечении транспозиции магистральных артерий у новорожденных, а операции Мастарда и Сеннинга выполняются лишь в исключительных, очень редких случаях.

Список литературы

1. Бокерия Л. А., Шаталов К. В. Детская кардиохирургия: руководство. — М.: НЦССХ им. А. Н. Бакулева, 2016. — 992 с.
2. Белозеров Ю. М. Детская кардиология. — М.: МЕДпресс-информ, 2004. — 600 с.
3. Транспозиция магистральных артерий. Клинические рекомендации Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России. — 2016.
4. Moss and Adams' Heart Disease in Infants, Children, and Adolescents, Including the Fetus and Young Adult / ed. by H. D. Allen, D. J. Driscoll, R. E. Shaddy, T. F. Feltes. — 9th ed. — Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2016. — 1888 p.
5. Warnes C. A., Williams R. G., Bashore T. M., et al. ACC/AHA 2008 Guidelines for the Management of Adults With Congenital Heart Disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines // Circulation. — 2008. — Vol. 118 (23). — P. e714–e833.
6. Kirklin J. W., Barratt-Boyes B. G. Cardiac surgery: morphology, diagnostic criteria, natural history, techniques, results, and indications. — 4th ed. / N. E. Kouchoukos, et al. — Philadelphia: Saunders Elsevier, 2013. — 2176 p.