Этапы проведения транскатетерной пластики MitraClip: взгляд из операционной

Этапы проведения транскатетерной пластики MitraClip представляют собой высокотехнологичную и тщательно спланированную последовательность действий, направленную на малоинвазивное устранение митральной недостаточности — состояния, при котором створки митрального клапана не смыкаются полностью, вызывая обратный ток крови в левое предсердие. В отличие от традиционной операции на открытом сердце, это вмешательство выполняется без больших разрезов и остановки кровообращения, через небольшой прокол в бедренной вене. Понимание каждого шага процедуры помогает снизить тревожность и сформировать правильные ожидания от лечения.

Подготовка пациента и команды в операционной

Перед началом вмешательства пациент поступает в рентгеноперационную, оснащенную специализированным ангиографическим комплексом и аппаратом для ультразвукового исследования сердца. Процедура MitraClip проводится под общей анестезией, что означает, что на протяжении всей операции пациент находится в состоянии глубокого медикаментозного сна. Это обеспечивает полный комфорт, отсутствие болевых ощущений и неподвижность, которая критически важна для точности манипуляций хирурга. За состоянием пациента — дыханием, артериальным давлением, насыщением крови кислородом — непрерывно следит врач-анестезиолог.

Успех операции зависит от слаженной работы целой команды специалистов, которая включает:

• эндоваскулярного или кардиохирурга, который непосредственно выполняет все манипуляции с катетерами и системой доставки клипсы;
• врача ультразвуковой диагностики, который управляет чреспищеводной эхокардиографией (ЧПЭхоКГ), обеспечивая визуализацию сердца в реальном времени. Его роль — быть «глазами» хирурга внутри сердца;
• анестезиолога-реаниматолога, отвечающего за анестезию и стабильность жизненных показателей пациента;
• операционную сестру и рентген-лаборанта, ассистирующих в ходе вмешательства.

Такой командный подход позволяет контролировать каждый аспект процедуры и оперативно реагировать на любые изменения ситуации.

Ключевые шаги вмешательства: от доступа до имплантации клипсы

Вся процедура транскатетерной пластики митрального клапана выполняется последовательно и под постоянным визуальным контролем. Каждый шаг тщательно выверяется, чтобы обеспечить максимальную безопасность и эффективность.

Вот основные этапы, через которые проходит пациент во время операции:

• Венозный доступ. Хирург выполняет пункцию (прокол) бедренной вены в области паха. Через этот небольшой прокол в сосуд вводится специальное устройство — интродьюсер, который служит портом для проведения всех последующих инструментов. Это исключает необходимость в больших хирургических разрезах на грудной клетке.
• Транссептальная пункция. Через бедренную вену по сосудам в правое предсердие проводится длинный гибкий катетер. Следующий ответственный шаг — прокол межпредсердной перегородки специальной иглой для того, чтобы попасть из правого предсердия в левое, где и расположен митральный клапан. Этот стандартный и хорошо отработанный этап эндоваскулярных вмешательств на сердце выполняется под строгим контролем чреспищеводной эхокардиографии и рентгеноскопии для обеспечения максимальной точности и безопасности.
• Проведение системы доставки к клапану. После получения доступа в левое предсердие через катетер проводится система доставки с устройством MitraClip на конце. Система доставки — это управляемый катетер, который позволяет хирургу с высокой точностью позиционировать клипсу над митральным клапаном.
• Позиционирование и захват створок. Это ювелирный этап, требующий максимальной концентрации всей команды. Под контролем трехмерной ЧПЭхоКГ хирург аккуратно опускает систему доставки в левый желудочек, раскрывает «лапки» клипсы и позиционирует их перпендикулярно линии смыкания створок клапана. Затем, медленно подтягивая систему вверх, он захватывает обе створки митрального клапана.
• Оценка и имплантация клипсы MitraClip. Важнейшее преимущество методики заключается в том, что до окончательного отсоединения клипсы врач может многократно оценивать результат. Створки захвачены, но клипса еще не отсоединена от системы доставки. В этот момент проводится оценка функции клапана с помощью допплеровского исследования: измеряется, насколько уменьшился обратный ток крови. Если результат удовлетворительный, хирург отсоединяет клипсу, и она постоянно остается на створках, создавая мостик и обеспечивая их коаптацию (смыкание). Если же степень уменьшения регургитации недостаточна, клипсу можно снова раскрыть, освободить створки и повторить маневр захвата для достижения лучшего результата. В некоторых случаях для адекватного снижения недостаточности может потребоваться имплантация второй клипсы.

Непрерывный контроль: роль визуализации в успехе процедуры

Успешное выполнение транскатетерной пластики MitraClip было бы невозможно без современных методов визуализации. На протяжении всей операции хирург использует два ключевых инструмента, которые позволяют видеть сердце и инструменты изнутри, обеспечивая точность каждого движения.

Для лучшего понимания их ролей рассмотрим их функции в таблице:

Совместное использование этих двух методов дает врачам полную картину происходящего. ЧПЭхоКГ показывает мягкие ткани и потоки крови, а рентгеноскопия — положение самих инструментов. Это двойной контроль, который является залогом безопасности и эффективности вмешательства.

Завершение операции и перевод пациента

После того как клипса или клипсы MitraClip успешно имплантированы и достигнут хороший гемодинамический результат (значительное уменьшение митральной регургитации), хирург аккуратно извлекает систему доставки и все катетеры из тела пациента. Место прокола в бедренной вене закрывается либо путем мануального прижатия, либо с помощью специального ушивающего устройства, которое позволяет добиться быстрой остановки кровотечения без наложения швов.

Действие анестезии прекращается, и пациент постепенно просыпается еще в операционной. После этого его переводят в палату интенсивной терапии или блок кардиореанимации на несколько часов для тщательного наблюдения. Это стандартная мера предосторожности после любого вмешательства на сердце. Уже на следующий день, при отсутствии осложнений, пациента переводят в обычную палату, где он начинает постепенно активизироваться.

Список литературы

1. Клинические рекомендации. Митральная регургитация. Общероссийская общественная организация «Российское кардиологическое общество». — 2020.
2. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. European Heart Journal, Volume 42, Issue 35, 14 September 2021, Pages 3591–3601.
3. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия — 2018. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. — М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева, 2019. — 286 с.
4. Feldman T., Foster E., Glower D.D., et al. for the EVEREST II Investigators. Percutaneous repair or surgery for mitral regurgitation. New England Journal of Medicine. 2011; 364(15):1395–1406.
5. Шостак Н.А., Аничков Д.А., Клименко А.А. Приобретенные пороки сердца // Кардиология: национальное руководство / под ред. Ю.Н. Беленкова, Р.Г. Оганова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. — С. 835–880.