Суть операции по реконструкции левого желудочка и ее ключевые цели

Суть операции по реконструкции левого желудочка (РЛЖ) заключается в хирургическом восстановлении его нормального размера и формы, которые были нарушены в результате обширного инфаркта миокарда. Это высокотехнологичное вмешательство направлено не на замену сердца, а на его «ремонт», чтобы улучшить насосную функцию и остановить прогрессирование сердечной недостаточности. После перенесенного инфаркта часть сердечной мышцы погибает и замещается рубцовой тканью, которая не способна сокращаться. Со временем этот рубец под давлением крови растягивается, что приводит к увеличению и деформации камеры сердца, делая его работу неэффективной.

Почему возникает необходимость в реконструкции левого желудочка

Необходимость в проведении реконструкции левого желудочка возникает как следствие процесса, называемого постинфарктным ремоделированием. Чтобы понять его суть, важно разобраться в цепочке событий, происходящих с сердцем после крупного инфаркта. Сердце — это мышечный насос, и его самая мощная камера, левый желудочек, отвечает за выброс обогащенной кислородом крови во все тело. Инфаркт миокарда — это гибель участка сердечной мышцы из-за прекращения кровотока. На месте погибших клеток образуется рубец, лишенный сократительной способности. Этот рубец не только не участвует в работе сердца, но и со временем под воздействием высокого давления крови внутри желудочка начинает истончаться и растягиваться. В результате левый желудочек увеличивается в объеме (этот процесс называется дилатацией) и теряет свою эффективную эллиптическую форму, становясь более шарообразным. Такое измененное сердце работает с огромной перегрузкой, что неуклонно ведет к развитию и усугублению хронической сердечной недостаточности, проявляющейся одышкой, отеками и сильной утомляемостью.

Ключевые цели хирургической реконструкции левого желудочка

Операция РЛЖ преследует несколько взаимосвязанных стратегических целей, направленных на восстановление механической эффективности сердца. Каждая из этих целей вносит свой вклад в улучшение общего состояния пациента и его прогноза.

• Уменьшение объема левого желудочка. Это первоочередная задача. Хирург удаляет или изолирует участок рубцовой ткани, тем самым уменьшая общую полость желудочка. Согласно закону Лапласа, в камере меньшего радиуса для создания того же давления требуется меньшее напряжение стенки. Это значит, что после операции оставшаяся здоровая сердечная мышца работает в более выгодных условиях, тратит меньше энергии и меньше изнашивается.
• Восстановление нормальной геометрии. Здоровый левый желудочек имеет форму эллипса, что оптимально для эффективного выброса крови. Растянутый, шарообразный желудочек теряет это преимущество. В ходе реконструкции хирург восстанавливает его конусовидную или эллиптическую форму, что значительно улучшает механику сокращения и общую насосную функцию.
• Улучшение сократительной функции миокарда. Уменьшение объема и восстановление формы напрямую ведут к улучшению главной характеристики работы сердца — фракции выброса. Это процент крови, который желудочек выталкивает при каждом сокращении. У пациентов с показаниями к РЛЖ этот показатель критически снижен. После успешной операции фракция выброса значительно возрастает, что означает более эффективное кровоснабжение всего организма.
• Устранение или уменьшение митральной регургитации. Часто дилатация левого желудочка приводит к растяжению фиброзного кольца митрального клапана, из-за чего его створки перестают плотно смыкаться. Возникает обратный заброс крови из желудочка в предсердие. Реконструкция левого желудочка, уменьшая его размеры, может устранить эту проблему или создать условия для более эффективной пластики митрального клапана, которая часто выполняется одномоментно.

Каким пациентам показана операция РЛЖ

Решение о проведении реконструкции левого желудочка принимается кардиохирургической командой на основании комплексной оценки состояния пациента. Это не универсальное решение для всех, кто перенес инфаркт. Операция показана определенной группе пациентов, у которых консервативная терапия не дает желаемого эффекта, а симптомы сердечной недостаточности продолжают нарастать.

Ниже представлены основные критерии отбора пациентов для выполнения РЛЖ:

Важно понимать, что каждый случай индивидуален. Окончательное решение принимается только после тщательного обследования, включающего коронарографию, эхокардиографию, а иногда МРТ сердца с контрастированием для оценки жизнеспособности миокарда.

Чем реконструкция отличается от других операций на сердце

Пациенты часто путают реконструкцию левого желудочка с другими кардиохирургическими вмешательствами, такими как аортокоронарное шунтирование (АКШ) или трансплантация сердца. Хотя эти операции могут выполняться у одной и той же группы пациентов, их суть и цели принципиально различны. Реконструкция левого желудочка — это геометрическая, или «архитектурная», операция на самой сердечной мышце. Ее цель — исправить уже нанесенный инфарктом ущерб геометрии сердца. Аортокоронарное шунтирование направлено на восстановление кровотока в артериях сердца путем создания обходных путей (шунтов). АКШ предотвращает будущие инфаркты и улучшает питание оставшейся живой мышцы, но не исправляет уже сформировавшийся рубец. Очень часто операция РЛЖ выполняется одновременно с АКШ. Трансплантация сердца — это крайняя мера, при которой больное сердце полностью удаляется и заменяется донорским. Реконструкция же является органосохраняющей операцией, позволяющей сохранить собственное сердце пациента и улучшить его работу, что для многих является предпочтительной альтернативой пересадке.

Что дает операция в долгосрочной перспективе

Успешно выполненная реконструкция левого желудочка способна кардинально изменить жизнь пациента. Основным результатом является значительное уменьшение или полное исчезновение симптомов сердечной недостаточности. Уходит мучительная одышка, повышается переносимость физических нагрузок, что позволяет вернуться к более активному образу жизни. В долгосрочной перспективе операция по реконструкции левого желудочка направлена на улучшение прогноза, замедление прогрессирования заболевания и повышение выживаемости. Это не просто симптоматическое улучшение, а воздействие на первопричину механической дисфункции сердца. Однако важно помнить, что РЛЖ — это не полное излечение, а важный этап в комплексном лечении ишемической болезни сердца и ее последствий. После операции пациенту необходимо продолжать медикаментозную терапию и находиться под постоянным наблюдением кардиолога.

Список литературы

1. Бокерия Л. А., Скопин И. И. Лекции по сердечно-сосудистой хирургии. В 3-х томах. — М.: НЦССХ им. А. Н. Бакулева, 2012.
2. Клинические рекомендации. Хроническая сердечная недостаточность. Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2020.
3. Zipes D. P., Libby P., Bonow R. O., Mann D. L., Tomaselli G. F., Braunwald E. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. — 12-е изд. — Elsevier, 2021.
4. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2021 // European Heart Journal. — 2021. — Т. 42, № 36. — С. 3599–3726.
5. Kouchoukos N. T., Blackstone E. H., Hanley F. L., Kirklin J. K. Kirklin/Barratt-Boyes Cardiac Surgery: Morphology, Diagnostic Criteria, Natural History, Techniques, Results, and Indications. — 5-е изд. — Elsevier, 2021.