Легочная тромбэндартерэктомия: как вернуть нормальное кровообращение в легких

Легочная тромбэндартерэктомия (ЛТЭЭ) — это высокотехнологичная кардиохирургическая операция, которая является золотым стандартом лечения хронической тромбоэмболической легочной гипертензии (ХТЭЛГ). Цель этого сложного вмешательства — механическое удаление организованных, старых тромбов из легочных артерий, что позволяет восстановить нормальный кровоток, снизить давление в сосудах легких и остановить прогрессирование сердечной недостаточности. Для многих пациентов с ХТЭЛГ эта операция является единственным шансом на излечение и возвращение к полноценной жизни.

Что такое легочная тромбэндартерэктомия и почему она необходима

Чтобы понять суть ЛТЭЭ, важно разобраться в проблеме, которую она решает. Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия возникает как осложнение острой тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). В большинстве случаев тромбы в легких растворяются под действием лекарств или собственных систем организма. Однако у некоторых пациентов этого не происходит. Старые тромбы не рассасываются, а наоборот, прорастают в стенку сосуда, организуются и превращаются в плотную рубцовую ткань. Этот процесс сужает и блокирует просвет легочных артерий, мешая крови поступать к легким для обогащения кислородом.

Сердцу, а именно его правому желудочку, приходится работать с огромным усилием, чтобы протолкнуть кровь через суженные сосуды. Со временем давление в легочной артерии многократно возрастает (развивается легочная гипертензия), а правый желудочек увеличивается в размерах и слабеет, что приводит к тяжелой правожелудочковой сердечной недостаточности. Без лечения прогноз при ХТЭЛГ крайне неблагоприятный. Лекарственная терапия может лишь облегчить симптомы, но не устраняет причину — механическое препятствие кровотоку. Именно легочная тромбэндартерэктомия позволяет радикально решить эту проблему, физически удалив рубцовые массы и освободив путь для крови.

Показания к операции: кому подходит ЛТЭЭ

Решение о проведении легочной тромбэндартерэктомии принимается командой специалистов (кардиохирург, кардиолог, пульмонолог) после тщательного обследования. Операция показана не всем пациентам с ХТЭЛГ, а только тем, кто соответствует определенным критериям. Основная цель отбора — убедиться, что польза от вмешательства значительно превышает потенциальные риски.

Вот основные критерии для проведения ЛТЭЭ:

• Подтвержденный диагноз ХТЭЛГ. Наличие симптомов (одышка, слабость, отеки) и высокого давления в легочной артерии, подтвержденного катетеризацией правых отделов сердца.
• Доступное для хирурга расположение тромбов. Наилучшие результаты достигаются, когда организованные тромбы находятся в крупных (ствол, главные) и средних (долевые, сегментарные) ветвях легочной артерии. Если поражены только самые мелкие, периферические сосуды, операция может быть технически невыполнима или неэффективна.
• Отсутствие тяжелых сопутствующих заболеваний. Пациент должен быть в состоянии перенести сложное и длительное хирургическое вмешательство. Тяжелые поражения печени, почек, легких или онкологические заболевания могут быть противопоказанием.
• Соответствие гемодинамических показателей. Уровень легочного сосудистого сопротивления должен быть достаточно высоким, чтобы оправдать операцию, но не настолько критическим, чтобы риски стали запредельными.

Важно понимать, что каждый случай рассматривается индивидуально. Возраст сам по себе не является абсолютным противопоказанием, гораздо важнее общее функциональное состояние организма пациента.

Противопоказания и возможные риски

Как и любое серьезное хирургическое вмешательство на сердце, легочная тромбэндартерэктомия сопряжена с определенными рисками. Однако в опытных центрах, где такие операции выполняются регулярно, их удается свести к минимуму. Противопоказания к ЛТЭЭ направлены на то, чтобы защитить пациентов, для которых операция может быть слишком опасной.

К абсолютным и относительным противопоказаниям относят тяжелую сопутствующую патологию, такую как выраженная дыхательная недостаточность из-за других заболеваний легких (например, ХОБЛ), тяжелая почечная или печеночная недостаточность, а также поражение исключительно мелких дистальных ветвей легочной артерии.

Для лучшего понимания возможных рисков и способов их минимизации рассмотрим их в таблице.

Как проходит подготовка к легочной тромбэндартерэктомии

Подготовка к операции — это комплексный процесс, направленный на точную диагностику и оценку общего состояния пациента. Она начинается задолго до госпитализации и включает в себя несколько ключевых исследований.

• Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких (V/Q скан). Это основной скрининговый метод, который позволяет выявить участки легких, которые хорошо вентилируются, но плохо кровоснабжаются, что характерно для ХТЭЛГ.
• Компьютерная томографическая ангиография (КТ-ангиография). Позволяет детально визуализировать легочные артерии, увидеть расположение, протяженность и характер организованных тромбов. Это исследование помогает хирургу спланировать ход операции.
• Катетеризация правых отделов сердца и легочной артерии. Это инвазивное исследование является обязательным. Через вену в сердце и легочную артерию вводится тонкий катетер, который позволяет напрямую измерить давление, оценить работу правого желудочка и рассчитать легочное сосудистое сопротивление.
• Коронарография. Проводится пациентам старшего возраста или с факторами риска ишемической болезни сердца для оценки состояния коронарных артерий. При необходимости одномоментно с ЛТЭЭ может быть выполнено аортокоронарное шунтирование.
• Стандартные предоперационные обследования. Включают анализы крови, мочи, оценку функции почек и печени, консультации узких специалистов.

Непосредственно перед операцией пациенту назначают медикаментозную терапию для стабилизации состояния и подготовки сердечно-сосудистой системы к предстоящей нагрузке.

Основные этапы операции ЛТЭЭ: взгляд изнутри

Легочная тромбэндартерэктомия — одна из самых сложных операций в кардиохирургии. Она выполняется на открытом сердце с использованием аппарата искусственного кровообращения и требует особого подхода — глубокой гипотермии с полной остановкой кровообращения.

1. Подключение к аппарату искусственного кровообращения. Хирург обеспечивает доступ к сердцу через разрез грудины. Пациента подключают к аппарату искусственного кровообращения, который временно берет на себя функции этих органов — насыщает кровь кислородом и перекачивает ее по телу.

2. Глубокая гипотермия. С помощью аппарата искусственного кровообращения тело пациента постепенно охлаждают до 18–20 °C. Глубокий холод замедляет обмен веществ до минимума и защищает головной мозг и другие органы от повреждения в период, когда кровообращение будет полностью остановлено.

3. Остановка кровообращения и удаление тромбов. Когда нужная температура достигнута, аппарат искусственного кровообращения выключают. Наступает полная остановка кровообращения. Это создает для хирурга «сухое» и неподвижное операционное поле. Он вскрывает легочную артерию и специальными инструментами аккуратно отслаивает и удаляет плотные, похожие на рубцы, тромботические массы от внутренней стенки сосуда. Эта процедура требует высочайшей точности. Периоды остановки кровообращения чередуются с периодами его возобновления, чтобы не превышать безопасное время.

4. Согревание и отключение от аппарата. После удаления тромбов из артерий обоих легких хирург ушивает разрезы на сосудах. Возобновляется кровообращение, и тело пациента постепенно согревают до нормальной температуры. Сердце, как правило, начинает биться самостоятельно. После стабилизации всех показателей аппарат искусственного кровообращения отключают.

Восстановление и реабилитация после операции

Период восстановления после легочной тромбэндартерэктомии требует времени и терпения. Он делится на несколько этапов.

Ранний послеоперационный период (в стационаре). Первые несколько дней пациент проводит в отделении реанимации и интенсивной терапии под круглосуточным наблюдением. Врачи контролируют работу сердца, легких, давление. Постепенно пациента отключают от аппарата искусственной вентиляции легких, активизируют — сначала помогают садиться, затем вставать и ходить. После стабилизации состояния его переводят в обычное кардиохирургическое отделение, где продолжается реабилитация, включающая дыхательную гимнастику и лечебную физкультуру.

Восстановление дома. После выписки из больницы (обычно через 2–3 недели) начинается длительный период домашней реабилитации. Важно строго соблюдать все рекомендации врачей: принимать назначенные препараты (в первую очередь антикоагулянты для предотвращения образования новых тромбов, которые назначаются пожизненно), постепенно расширять физическую активность, избегая перегрузок, и следить за своим состоянием.

Долгосрочное наблюдение. Пациенты после ЛТЭЭ нуждаются в регулярном наблюдении у кардиолога. Периодически проводятся обследования (эхокардиография, тесты с физической нагрузкой), чтобы оценить результаты операции и работу сердца в динамике.

Жизнь после легочной тромбэндартерэктомии: прогнозы и перспективы

Результаты легочной тромбэндартерэктомии, выполненной в опытном центре, как правило, очень хорошие. Операция позволяет не просто улучшить самочувствие, а кардинально изменить жизнь пациента.

У большинства прооперированных пациентов давление в легочной артерии и гемодинамические показатели нормализуются или значительно улучшаются. Это приводит к быстрому регрессу симптомов: исчезает или значительно уменьшается одышка, повышается переносимость физических нагрузок, уходят отеки. Люди, которые ранее с трудом могли пройти несколько метров, возвращаются к активной жизни, работе и любимым занятиям.

Долгосрочная выживаемость после успешно проведенной ЛТЭЭ приближается к показателям в общей популяции. Эта операция является не паллиативным, а излечивающим методом, который устраняет саму причину заболевания и дарит пациентам многие годы полноценной жизни.

Список литературы

1. Легочная гипертензия, в том числе хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ. — 2020.
2. Чазова И. Е., Мартынюк Т. В. (ред.) Легочная гипертензия. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021. — 648 с.
3. Бокерия Л. А., Гудкова Р. Г. Сердечно-сосудистая хирургия. Руководство. — М.: Издательство НЦССХ им. А. Н. Бакулева, 2016. — 988 с.
4. Humbert M., Kovacs G., Hoeper M.M., et al. 2022 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. European Heart Journal. 2022; 43(38): 3618-3731.
5. Galiè N., Humbert M., Vachiery J.L., et al. 2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. European Heart Journal. 2016; 37(1): 67-119.
6. Madanian K., Jamieson S.W. Pulmonary Thromboendarterectomy. In: Cohn L.H., ed. Cardiac Surgery in the Adult. 5th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2017.