Причины эндокардита: от бактериальной инфекции до проблем с клапанами

Причины эндокардита, воспалительного заболевания внутренней оболочки сердца (эндокарда), чаще всего кроются в сочетании двух ключевых факторов: наличия предрасполагающих изменений в сердце и проникновения в кровоток инфекционных агентов. Это серьезное состояние, которое поражает преимущественно сердечные клапаны. Понимание механизмов его развития и факторов риска — первый и самый важный шаг к своевременной профилактике и сохранению здоровья сердца. В большинстве случаев речь идет об инфекционном эндокардите (ИЭ), который возникает, когда микроорганизмы, попавшие в кровь, оседают на поврежденных участках эндокарда.

Что такое эндокардит и почему он возникает

Эндокардит — это воспаление эндокарда, тонкой ткани, выстилающей камеры сердца и покрывающей его клапаны. В здоровом сердце кровь течет плавно, и гладкая поверхность эндокарда не дает микроорганизмам закрепиться на ней. Однако если структура сердца или клапанов нарушена, кровоток становится турбулентным, что может со временем повреждать эндокард. На этих микроскопических поврежденных участках оседают тромбоциты и фибрин (белок, участвующий в свертывании крови), образуя так называемый небактериальный тромботический эндокардит. Эта структура сама по себе не опасна, но она становится идеальной «посадочной площадкой» для бактерий или грибков, циркулирующих в крови.

Когда микроорганизмы попадают в кровоток (это состояние называется бактериемией), они могут закрепиться на этих подготовленных участках. Там они начинают размножаться, образуя колонии, защищенные слоем фибрина и тромбоцитов. Эти образования, называемые вегетациями, являются очагом инфекции. Они не только разрушают клапан, на котором находятся, но и могут отрываться, попадая с током крови в другие органы (мозг, почки, селезенку) и вызывая тяжелые осложнения.

Главные виновники: какие микроорганизмы вызывают инфекционный эндокардит

Возбудителями инфекционного эндокардита могут быть различные бактерии и, реже, грибки. Выбор возбудителя часто зависит от пути проникновения инфекции и состояния здоровья пациента. Понимание, какой именно микроорганизм вызвал заболевание, критически важно для подбора эффективной антибактериальной терапии.

Ниже представлена таблица с основными группами возбудителей ИЭ и их типичными источниками.

Факторы риска: кто находится в уязвимой группе

Хотя теоретически инфекционный эндокардит может развиться у любого человека, существует ряд состояний, которые значительно повышают этот риск. Наличие одного или нескольких из этих факторов требует особого внимания к профилактическим мерам, особенно перед проведением медицинских процедур, связанных с риском бактериемии.

К основным факторам, предрасполагающим к развитию ИЭ, относятся:

• Протезированные клапаны сердца. Искусственные клапаны являются инородным телом, на котором микроорганизмам оседать значительно легче, чем на собственных тканях. Риск особенно высок в первый год после операции.
• Перенесенный эндокардит в прошлом. Пациенты, уже перенесшие ИЭ, имеют рубцовые изменения на клапанах, что делает их крайне уязвимыми для повторных эпизодов.
• Врожденные пороки сердца. Некоторые пороки, особенно «синего» типа (с цианозом) или с наличием дефектов, создающих аномальные токи крови, являются серьезным фактором риска.
• Приобретенные пороки клапанов. Ревматическое поражение, дегенеративные изменения (например, кальциноз аортального клапана), пролапс митрального клапана с утолщением створок и регургитацией (обратным током крови) создают условия для развития ИЭ.
• Гипертрофическая кардиомиопатия. Это утолщение сердечной мышцы, которое может нарушать нормальный ток крови и повреждать клапаны.
• Наличие имплантированных внутрисердечных устройств. Электроды кардиостимуляторов и дефибрилляторов, проходящие через клапаны, могут стать местом для фиксации бактерий.
• Внутривенное употребление наркотиков. Использование нестерильных игл напрямую вводит в кровоток большое количество бактерий, часто с кожи (золотистый стафилококк), что является прямой дорогой к развитию тяжелого эндокардита, чаще правых отделов сердца.
• Ослабленный иммунитет. Состояния, такие как ВИЧ-инфекция, химиотерапия или длительный прием иммуносупрессивных препаратов, снижают способность организма бороться с инфекцией.

Пути проникновения инфекции: как бактерии попадают в кровь

Для развития инфекционного эндокардита микробы должны сначала попасть в кровеносное русло. Кратковременное и обычно безвредное для здоровых людей присутствие бактерий в крови (транзиторная бактериемия) может возникать даже при повседневных действиях, но некоторые процедуры и состояния несут повышенную опасность для уязвимых пациентов.

Вот основные «входные ворота» для инфекции:

• Стоматологические процедуры. Манипуляции, связанные с повреждением десен или слизистой оболочки рта (удаление зубов, имплантация, профессиональная чистка), приводят к попаданию бактерий из ротовой полости в кровь. Хронические очаги инфекции, такие как кариес или пародонтит, также являются постоянным источником бактерий.
• Медицинские манипуляции. Установка внутривенных и мочевых катетеров, эндоскопические исследования (колоноскопия, бронхоскопия), а также любые хирургические вмешательства могут стать причиной бактериемии.
• Инфекции кожи и мягких тканей. Фурункулы, абсцессы, инфицированные раны могут служить источником, особенно для стафилококков. Пирсинг и нанесение татуировок в нестерильных условиях также несут значительные риски.
• Хронические очаги инфекции в организме. Любые нелеченые инфекции, например, хронический тонзиллит, синусит или пиелонефрит, могут периодически вызывать попадание бактерий в кровоток.

Почему проблемы с клапанами повышают риск развития эндокардита

Сердечные клапаны — наиболее уязвимая часть сердца для развития инфекционного эндокардита. Их постоянное движение и работа в условиях высокого давления делают их восприимчивыми к повреждениям. Любое отклонение от нормы в структуре клапана кардинально меняет ситуацию.

При пороках клапанов (стенозе — сужении, или недостаточности — неполном смыкании) ток крови становится турбулентным, вихревым. Вместо ламинарного (плавного) потока кровь ударяется о створки клапана и стенки сердца с большой силой. Этот аномальный гемодинамический стресс вызывает микротравмы эндокарда. Именно эти травмированные участки и становятся «мишенью» для оседания бактерий.

Протезированные клапаны представляют собой особый случай. Во-первых, это инородный материал, который сам по себе является привлекательной поверхностью для бактерий. Во-вторых, в месте крепления протеза к тканям сердца всегда есть шовный материал, который также может служить местом для колонизации микроорганизмов. Риск особенно высок в первые месяцы после операции, пока ткани вокруг протеза полностью не заживут и не покроются собственным эндотелием. Поэтому для пациентов с искусственными клапанами профилактика ИЭ имеет первостепенное значение.

Список литературы

1. Инфекционный эндокардит и инфекция внутрисердечных устройств. Клинические рекомендации 2021. Российское кардиологическое общество // Российский кардиологический журнал. — 2022. — Т. 27(10). — С. 5232.
2. Delgado V., Ajmone Marsan N., de Waha S. et al. 2023 ESC Guidelines for the management of endocarditis // European Heart Journal. — 2023. — Vol. 44(39). — P. 3948–4042.
3. Кардиология: национальное руководство / под ред. Е. В. Шляхто. — 3-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021. — 800 с.
4. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine / Libby P., Bonow R. O., Mann D. L., Tomaselli G. F., Bhatt D. L., Solomon S. D. — 12th ed. — Elsevier, 2022. — 2128 p.