Хроническая легочная гипертензия (ХТЭЛГ) как последствие перенесенной ТЭЛА

Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия (ХТЭЛГ) — это редкое, но серьезное осложнение, которое может развиться после перенесенной тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Если вы или ваш близкий столкнулись с диагнозом ТЭЛА, важно понимать возможные долгосрочные последствия, чтобы вовремя распознать тревожные симптомы и обратиться за помощью. Это состояние характеризуется стойким повышением давления в легочной артерии из-за того, что тромбы (сгустки крови) после острой тромбоэмболии не растворились полностью, а организовались, превратившись в рубцовую ткань, которая сужает и блокирует просвет сосудов. Понимание этого процесса — первый шаг к своевременной диагностике и эффективному лечению.

Что такое хроническая легочная гипертензия и как она связана с ТЭЛА

Чтобы понять суть хронической тромбоэмболической легочной гипертензии, представьте систему кровообращения в легких как сеть дорог. Тромбоэмболия легочной артерии — это внезапная «пробка» на одной из этих дорог, вызванная сгустком крови. В большинстве случаев организм с помощью лекарств успешно «расчищает» этот затор. Однако у небольшого процента пациентов (примерно у 2–4%) эти сгустки не растворяются полностью. Вместо этого они уплотняются, прорастают соединительной тканью и буквально «врастают» в стенки легочных артерий, создавая постоянные, фиксированные препятствия. Это и есть механизм развития ХТЭЛГ.

Из-за этих препятствий сердцу, а точнее его правому желудочку, приходится работать с огромным усилием, чтобы протолкнуть кровь через суженные сосуды легких. Это приводит к постоянному повышению давления в легочной артерии — состоянию, которое и называется легочной гипертензией. В отличие от острой ТЭЛА, которая является неотложным состоянием, хроническая легочная гипертензия развивается медленно, в течение месяцев или даже лет после первоначального эпизода. Именно эта постепенность и неспецифичность ранних симптомов делает ее диагностику особенно сложной.

Почему не все тромбы рассасываются: факторы риска развития ХТЭЛГ

Вопрос, почему у одних пациентов тромбы после ТЭЛА полностью исчезают, а у других приводят к развитию хронической тромбоэмболической легочной гипертензии, до сих пор является предметом активных исследований. Тем не менее, выделен ряд факторов, которые повышают вероятность такого исхода. Важно понимать, что наличие одного или нескольких факторов не означает неизбежного развития болезни, но требует более пристального наблюдения после перенесенной тромбоэмболии легочной артерии.

К основным факторам риска относят:

• Массивную ТЭЛА в анамнезе. Чем больше объем поражения легочных артерий при первом эпизоде, тем выше риск неполного растворения тромбов.
• Повторные эпизоды тромбоэмболии. Каждый новый случай ТЭЛА увеличивает нагрузку на сосудистую систему легких.
• Молодой возраст на момент первого эпизода ТЭЛА. Парадоксально, но у молодых пациентов риск развития ХТЭЛГ несколько выше.
• Отсутствие очевидной причины (идиопатическая ТЭЛА). Если тромбоэмболия возникла без явных провоцирующих факторов, таких как операция или травма.
• Наличие определенных медицинских состояний. Сюда входят спленэктомия (удаление селезенки), хронические воспалительные заболевания (например, воспалительные заболевания кишечника), установленные венозные катетеры или кардиостимуляторы.
• Наследственные нарушения свертываемости крови (тромбофилии).

Отсутствие этих факторов риска не исключает возможность развития ХТЭЛГ. Поэтому ключевым моментом является внимательное отношение к своему самочувствию в течение как минимум двух лет после перенесенной тромбоэмболии легочной артерии.

Тревожные сигналы: симптомы хронической тромбоэмболической легочной гипертензии

Главная сложность в распознавании ХТЭЛГ заключается в том, что ее симптомы неспецифичны и нарастают очень медленно. Часто их списывают на «последствия ТЭЛА», недостаточную физическую форму или другие заболевания. Однако есть ключевое отличие: при нормальном восстановлении самочувствие со временем улучшается, а при развитии хронической легочной гипертензии — либо не улучшается, либо постепенно ухудшается.

Вот на какие симптомы следует обратить особое внимание, если они появились или усилились через 3–6 месяцев и более после эпизода ТЭЛА:

• Прогрессирующая одышка при физической нагрузке. Это самый частый и самый ранний симптом. Сначала одышка возникает только при интенсивных нагрузках (подъем по лестнице, быстрая ходьба), но со временем начинает беспокоить даже при минимальных усилиях, например, при одевании или разговоре.
• Постоянная слабость и быстрая утомляемость. Ощущение, что не хватает сил на привычные дела.
• Боль или дискомфорт в груди. Обычно связана с физической нагрузкой и вызвана перегрузкой правого желудочка сердца.
• Головокружение или обмороки (синкопе). Тревожный признак, указывающий на то, что мозг не получает достаточно кислорода, особенно во время напряжения.
• Отеки ног и лодыжек. Появляются на более поздних стадиях и свидетельствуют о развитии сердечной недостаточности.
• Кашель, иногда с кровохарканьем.
• Ощущение учащенного сердцебиения (тахикардия).

Если вы заметили у себя хотя бы один из этих симптомов, который не проходит или усугубляется, не откладывайте визит к врачу (кардиологу или пульмонологу). Раннее выявление — залог успешного лечения.

Путь к диагнозу: как выявляют ХТЭЛГ

Диагностика хронической тромбоэмболической легочной гипертензии — это многоэтапный процесс, требующий комплексного подхода. Его цель не только подтвердить диагноз, но и оценить степень тяжести заболевания и определить наилучшую тактику лечения. Пациенту, столкнувшемуся с подозрением на это заболевание, важно понимать, почему назначаются те или иные исследования.

Основные этапы диагностического поиска представлены в таблице ниже.

Принципы лечения хронической легочной гипертензии: от операции до медикаментов

Современная медицина предлагает несколько эффективных подходов к лечению ХТЭЛГ. Выбор тактики зависит от многих факторов: расположения тромбов, степени повышения давления, общего состояния пациента и наличия сопутствующих заболеваний. Основная цель лечения — убрать препятствия кровотоку, снизить давление в легочной артерии и разгрузить правый желудочек сердца.

Существует три основных направления терапии:

1. Хирургическое лечение (легочная тромбэндартерэктомия). Это «золотой стандарт» и потенциально излечивающий метод. Во время сложной операции хирург удаляет из легочных артерий ту самую рубцовую ткань, которая блокирует кровоток. Успешно выполненная операция позволяет нормализовать давление в легочной артерии и полностью устранить симптомы. Проведение такой операции возможно только в высокоспециализированных центрах с большим опытом.
2. Баллонная ангиопластика легочных артерий. Этот метод применяется у пациентов, которым по тем или иным причинам невозможно выполнить операцию (например, из-за слишком мелкого или удаленного расположения тромбов). Через сосуды к месту сужения подводится специальный катетер с баллоном, который раздувается и «раздвигает» стенки артерии, восстанавливая просвет.
3. Медикаментозная терапия. Для пациентов с неоперабельной ХТЭЛГ или в качестве дополнения к другим методам используется специфическая терапия. Это препараты, которые расширяют сосуды легких и снижают в них давление. Кроме того, всем пациентам с ХТЭЛГ показан пожизненный прием антикоагулянтов (препаратов, разжижающих кровь) для предотвращения образования новых тромбов.

Важно помнить, что хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия — это не приговор. Своевременное обращение к специалистам и правильно подобранное лечение позволяют значительно улучшить качество и продолжительность жизни.

Жизнь с ХТЭЛГ: что важно знать пациенту

Постановка диагноза «хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия» требует от пациента и его семьи определенной перестройки образа жизни и строгого соблюдения рекомендаций. Это заболевание требует постоянного наблюдения и контроля, но при правильном подходе можно вести полноценную и активную жизнь.

Ключевые аспекты управления заболеванием:

• Регулярное наблюдение у специалиста. Необходимо пожизненно наблюдаться у кардиолога или пульмонолога, имеющего опыт ведения пациентов с легочной гипертензией. Регулярные визиты и обследования позволяют контролировать состояние и вовремя корректировать терапию.
• Неукоснительный прием лекарств. Пропуск приема антикоагулянтов или специфической терапии может привести к серьезным осложнениям. Важно понимать цель каждого назначенного препарата и следовать предписаниям врача.
• Контролируемая физическая активность. Полная неподвижность вредна. Уровень допустимой нагрузки должен быть определен лечащим врачом. Часто рекомендуются программы легочной реабилитации, которые помогают безопасно укрепить мышцы и улучшить переносимость нагрузок.
• Вакцинация. Пациенты с ХТЭЛГ особенно уязвимы к респираторным инфекциям. Обязательна ежегодная вакцинация от гриппа и вакцинация от пневмококковой инфекции.
• Психологическая поддержка. Жизнь с хроническим заболеванием — это серьезный стресс. Не стесняйтесь обращаться за помощью к психологу или группам поддержки пациентов. Эмоциональное благополучие является важной частью общего плана лечения.
• Особые предосторожности. Следует избегать пребывания на больших высотах (в горах, при авиаперелетах без дополнительного кислорода), так как низкое парциальное давление кислорода может усугубить состояние.

Список литературы

1. Легочная гипертензия, в том числе хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия. Клинические рекомендации / Министерство здравоохранения Российской Федерации. — 2020.
2. Humbert M., Kovacs G., Hoeper M.M., et al. 2022 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. European Heart Journal. 2022; 43(38): 3618–3731.
3. Чазова И.Е., Мартынюк Т.В. Легочная гипертензия. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. — 448 с.
4. Кардиология: национальное руководство / под ред. Е.В. Шляхто. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. — 800 с.