Подтвердить или исключить ТЭЛА: полный обзор современных методов диагностики

Своевременное подтверждение или исключение тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) — одна из самых сложных и ответственных задач в неотложной кардиологии. Это состояние, при котором сгусток крови (тромб) закупоривает легочную артерию или ее ветви, несет прямую угрозу жизни и требует немедленных действий. Диагностический процесс построен по принципу «от простого к сложному» и направлен на то, чтобы максимально быстро и безопасно получить точный ответ. Понимание каждого этапа этого процесса помогает снизить тревогу и осознанно участвовать в принятии решений вместе с врачом. Главная цель диагностики — не пропустить опасное состояние, но в то же время избежать необоснованного назначения сложных и инвазивных процедур.

Первый и самый важный шаг: оценка клинической вероятности ТЭЛА

Диагностика тромбоэмболии легочной артерии никогда не начинается с дорогостоящих и сложных исследований. Первым делом врач оценивает совокупность симптомов, факторов риска и объективных данных, чтобы определить, насколько высока вероятность наличия у вас ТЭЛА. Этот подход позволяет избежать ненужных процедур у пациентов с низкой вероятностью заболевания и, наоборот, ускорить обследование у тех, кто находится в группе высокого риска.

Для этой цели используются специальные оценочные шкалы, наиболее распространенными из которых являются шкала Уэллса (Wells) и Женевская шкала (Geneva). Они не ставят диагноз, а лишь стратифицируют риск. Врач задает вопросы о наличии у вас следующих состояний и симптомов:

• Клинические признаки тромбоза глубоких вен (ТГВ) — отек и боль в одной ноге.
• Частота сердечных сокращений более 100 ударов в минуту.
• Недавняя операция или длительная неподвижность (иммобилизация) в течение последних 4 недель.
• Перенесенная ранее тромбоэмболия легочной артерии или ТГВ.
• Кровохарканье (кашель с кровью).
• Наличие злокачественного новообразования (активное лечение в последние 6 месяцев).

По результатам оценки по шкале определяется группа вероятности (низкая, средняя или высокая), от которой зависит вся дальнейшая тактика. Почему это важно? Потому что при низкой клинической вероятности ТЭЛА можно ограничиться простым анализом крови, чтобы исключить диагноз, в то время как высокая вероятность требует немедленного проведения визуализирующих исследований.

Лабораторная диагностика: роль D-димера

Анализ крови на D-димер является ключевым этапом в диагностическом алгоритме тромбоэмболии легочной артерии, но его результаты нужно интерпретировать правильно. D-димер — это продукт распада фибрина, белка, который составляет основу тромба. Его уровень в крови повышается, когда в организме происходит процесс тромбообразования и последующего разрушения тромба.

Главная ценность этого анализа заключается в его высокой отрицательной прогностической значимости. Это означает, что нормальный уровень D-димера у пациента с низкой или средней клинической вероятностью ТЭЛА позволяет с уверенностью практически в 100% случаев исключить этот диагноз. В такой ситуации дальнейшие, более сложные исследования, как правило, не требуются.

Однако важно понимать и обратную сторону. Повышенный уровень D-димера не является прямым доказательством наличия тромбоэмболии легочной артерии. Его концентрация может увеличиваться по множеству других причин, среди которых:

• Недавние операции или травмы.
• Инфекционные и воспалительные заболевания.
• Беременность.
• Злокачественные новообразования.
• Заболевания печени.
• Пожилой возраст.

Таким образом, повышенный D-димер — это не диагноз, а сигнал к тому, что необходимо продолжать диагностический поиск и переходить к инструментальным методам исследования.

Инструментальные методы: от простого к сложному

Если клиническая вероятность ТЭЛА высока или уровень D-димера повышен, врач назначает визуализирующие исследования. Их цель — непосредственно увидеть тромб в легочных артериях или оценить последствия его присутствия для сердца и легких.

Электрокардиография (ЭКГ) и рентгенография органов грудной клетки

Эти исследования проводятся одними из первых. Они не могут напрямую подтвердить диагноз тромбоэмболии легочной артерии. На ЭКГ могут выявляться признаки перегрузки правых отделов сердца, но эти изменения неспецифичны. Рентген грудной клетки чаще всего необходим для исключения других заболеваний со схожими симптомами, таких как пневмония, пневмоторакс или отек легких. Иногда при ТЭЛА на рентгенограмме можно увидеть косвенные признаки, но их отсутствие не исключает диагноз.

Компьютерная томографическая ангиопульмонография (КТ-ангиография)

Это «золотой стандарт» в диагностике ТЭЛА. Метод позволяет с высокой точностью визуализировать тромбы в легочных артериях. Исследование проводится с внутривенным введением специального контрастного вещества, которое «подсвечивает» сосуды на снимках. Многих пациентов беспокоит лучевая нагрузка, связанная с компьютерной томографией. Важно понимать, что современные аппараты используют сниженные дозы облучения, а риск, связанный с недиагностированной ТЭЛА, несоизмеримо выше потенциального вреда от исследования. Отдельного внимания заслуживает использование контрастного вещества. Перед процедурой необходимо сообщить врачу о наличии аллергии на йод или морепродукты, а также о любых проблемах с почками, так как контраст выводится именно через них.

Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких

Этот метод является альтернативой КТ-ангиографии. Он особенно ценен для пациентов, у которых есть противопоказания к введению йодсодержащего контраста (например, при тяжелой аллергии или почечной недостаточности) или для беременных женщин, чтобы снизить лучевую нагрузку на плод. Исследование состоит из двух частей: сначала пациент вдыхает специальный радиоактивный газ для оценки вентиляции (прохождения воздуха) в легких, а затем в вену вводится другой радиофармпрепарат для оценки перфузии (кровотока). При ТЭЛА возникает характерное несоответствие: вентиляция в участке легкого сохранена, а кровоток в нем отсутствует из-за закупорки сосуда.

Эхокардиография (ЭхоКГ)

Ультразвуковое исследование сердца не позволяет увидеть сам тромб в легочной артерии (за исключением очень крупных тромбов в самых центральных ее частях). Однако ЭхоКГ играет важнейшую роль в оценке влияния тромбоэмболии на сердце. Метод показывает, есть ли признаки перегрузки и расширения правых отделов сердца (правого желудочка и правого предсердия), которые страдают в первую очередь при повышении давления в легочной артерии. Обнаружение этих признаков у пациента с подозрением на тромбоэмболию легочной артерии является грозным симптомом и указывает на высокий риск осложнений.

Сводный алгоритм диагностики тромбоэмболии легочной артерии

Чтобы систематизировать информацию, представим современный диагностический подход в виде таблицы. Выбор конкретного пути зависит от первоначальной оценки вероятности заболевания.

Что происходит после постановки диагноза

Весь комплекс диагностических мероприятий направлен на получение быстрого и однозначного ответа. Если диагноз тромбоэмболии легочной артерии подтверждается, немедленно начинается лечение, направленное на растворение тромба и предотвращение образования новых. Если в ходе обследования ТЭЛА была исключена, усилия врачей концентрируются на поиске другой причины возникших симптомов, будь то заболевание сердца, легких или другая патология. В любом случае, четкий и структурированный диагностический алгоритм позволяет врачам действовать быстро, эффективно и безопасно, что является залогом успешного исхода.

Список литературы

1. Тромбоэмболия легочной артерии. Клинические рекомендации РФ. Министерство здравоохранения Российской Федерации. – 2021.
2. Konstantinides S.V., Meyer G., Becattini C., et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). European Heart Journal. – 2020. – Vol. 41(4). – P. 543–603.
3. Руководство по кардиологии в 4 томах. Том 3: Заболевания сердечно-сосудистой системы (I). / под ред. Е. И. Чазова. – М.: Практика, 2014. – 864 с.
4. Кириенко А. И., Леонтьев С. Г., Лебедев И. С., Селиверстов Е. И. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в российской клинической практике // Флебология. – 2016. – Т. 10, № 2. – С. 52–58.
5. Бокарев И. Н., Попова Л. В. Тромбоэмболия легочной артерии: современное состояние проблемы // Consilium Medicum. – 2016. – Т. 18, № 1. – С. 8–12.