Оценить работу сердца при ТЭЛА: что показывает эхокардиография (ЭхоКГ)

Оценить работу сердца при тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА) помогает эхокардиография — ключевой метод диагностики, который позволяет в реальном времени увидеть, как сердечная мышца справляется с внезапно возросшей нагрузкой. Тромбоэмболия лёгочной артерии — это опасное состояние, при котором сгусток крови (тромб) закупоривает лёгочную артерию, блокируя кровоток. Главная угроза при этом исходит не от самого лёгкого, а от острой перегрузки правых отделов сердца, которым приходится с огромным усилием проталкивать кровь через суженный сосуд. Именно ЭхоКГ даёт врачам быструю и точную картину состояния сердца, что напрямую влияет на выбор тактики лечения и прогноз для пациента.

Почему при тромбоэмболии лёгочной артерии назначают именно ЭхоКГ

Основная задача при подозрении на ТЭЛА — не только подтвердить наличие тромба, но и немедленно оценить степень его влияния на гемодинамику, то есть на систему кровообращения. Эхокардиография является незаменимым инструментом для этой цели благодаря своей доступности, безопасности и высокой информативности. Исследование можно провести прямо у постели больного, даже в отделении реанимации, что критически важно при тяжёлом состоянии пациента. Оно не требует специальной подготовки и не несёт лучевой нагрузки, в отличие от компьютерной томографии.

Представьте, что лёгочная артерия — это широкая магистраль, а правый желудочек сердца — насос, который качает по ней кровь. Тромб создаёт на этой магистрали «пробку». Насосу приходится работать с запредельной мощностью, чтобы протолкнуть кровь через узкое место. От такой перегрузки стенки правого желудочка могут растянуться, а его сократительная способность — упасть. Именно эти изменения, свидетельствующие об острой сердечной недостаточности, позволяет увидеть эхокардиография. Таким образом, ЭхоКГ отвечает на главный вопрос: насколько сильно страдает сердце прямо сейчас и нужна ли экстренная, агрессивная терапия.

Основные признаки перегрузки правых отделов сердца на эхокардиографии

Во время исследования врач ультразвуковой диагностики оценивает целый комплекс параметров, которые в совокупности создают полную картину работы сердца. Наличие и выраженность этих признаков помогают определить степень тяжести тромбоэмболии лёгочной артерии и риски для пациента.

Для лучшего понимания ключевые эхокардиографические находки при ТЭЛА можно свести в следующую таблицу:

Что такое лёгочная гипертензия и как её оценивают при ЭхоКГ

Лёгочная гипертензия — это стойкое повышение давления в лёгочной артерии. При ТЭЛА она носит острый характер и является прямым следствием механической закупорки сосудов тромбами. Эхокардиография позволяет не измерить это давление напрямую, а рассчитать его с высокой степенью точности.

Врач использует режим доплерографии, который оценивает скорость потоков крови. Как уже упоминалось, из-за перегрузки правого желудочка часто возникает недостаточность трёхстворчатого клапана (трикуспидальная регургитация). Измеряя максимальную скорость струи этой регургитации, специальная формула (уравнение Бернулли) позволяет рассчитать систолическое давление в лёгочной артерии (СДЛА). Значительное повышение этого показателя является одним из важнейших маркеров массивной тромбоэмболии лёгочной артерии и неблагоприятного прогноза.

Как результаты эхокардиографии влияют на тактику лечения ТЭЛА

Данные, полученные в ходе ЭхоКГ, играют решающую роль в стратификации рисков, то есть в определении группы риска для конкретного пациента. Именно на основе этой оценки врачи выбирают оптимальную стратегию лечения. Весь процесс можно условно разделить на несколько сценариев.

Пациентов с тромбоэмболией лёгочной артерии делят на группы в зависимости от угрозы для жизни:

• ТЭЛА высокого риска. Если эхокардиография показывает выраженные признаки дисфункции правого желудочка (значительная дилатация, гипокинез) на фоне низкого артериального давления (шок, гипотензия), это указывает на критическое состояние. Таким пациентам требуется немедленное восстановление кровотока в лёгочной артерии с помощью тромболитической терапии («растворение» тромба специальными препаратами) или хирургического вмешательства.
• ТЭЛА промежуточного риска. У этих пациентов артериальное давление в норме, но ЭхоКГ выявляет признаки перегрузки правого желудочка. Это означает, что сердце работает на пределе своих возможностей и в любой момент может произойти срыв компенсации. Тактика лечения в этом случае обсуждается индивидуально: может быть достаточно антикоагулянтной терапии (препараты, разжижающие кровь), но при нарастании признаков сердечной недостаточности также может быть рассмотрен тромболизис.
• ТЭЛА низкого риска. Если при подтверждённой ТЭЛА (по данным КТ) эхокардиография не выявляет значимых нарушений со стороны правых отделов сердца, это говорит о небольшом объёме поражения. Прогноз у таких пациентов благоприятный, и им, как правило, назначается только антикоагулянтная терапия.

Таким образом, эхокардиография не просто констатирует факт, а служит навигатором, который указывает врачам самый безопасный и эффективный путь лечения.

Ограничения метода: может ли ЭхоКГ не увидеть проблему

Важно понимать, что эхокардиография — это не основной метод диагностики самой тромбоэмболии, а инструмент оценки её последствий для сердца. «Золотым стандартом» для визуализации тромбов в лёгочных артериях является компьютерная томография с контрастированием (КТ-ангиопульмонография).

Нормальные показатели ЭхоКГ не исключают диагноз тромбоэмболии лёгочной артерии. Если тромбы небольшие и не создают значимого препятствия кровотоку, правый желудочек может справляться с нагрузкой, и на эхокардиографии не будет видно никаких изменений. Однако отсутствие признаков перегрузки сердца в такой ситуации является хорошим прогностическим знаком. С другой стороны, изменения, характерные для перегрузки правого желудочка, не являются на 100 % специфичными только для ТЭЛА. Они могут наблюдаться и при других заболеваниях, например при тяжёлой хронической патологии лёгких или инфаркте миокарда правого желудочка. Поэтому диагноз всегда ставится на основании комплексной оценки клинической картины, данных ЭхоКГ, КТ и других исследований.

Как проходит процедура ЭхоКГ: подготовка и проведение

Процедура трансторакальной эхокардиографии (стандартный вид исследования) абсолютно безболезненна, безопасна и не требует от пациента никакой специальной подготовки. Её можно сравнить с УЗИ других органов.

Пациента просят раздеться до пояса и лечь на кушетку, как правило, на левый бок. Врач наносит на грудную клетку специальный прозрачный гель, который необходим для улучшения контакта ультразвукового датчика с кожей и устранения воздушных помех. Затем специалист устанавливает датчик на различные точки грудной клетки, немного меняя его угол и положение, чтобы получить изображение сердца с разных ракурсов. Во время исследования врач может попросить задержать дыхание на несколько секунд. Вся процедура обычно занимает от 15 до 30 минут. Результаты и заключение выдаются практически сразу после её окончания, что позволяет без промедления принять решение о дальнейших действиях.

Список литературы

1. Клинические рекомендации. Тромбоэмболия легочной артерии. Министерство здравоохранения Российской Федерации. — 2021.
2. Konstantinides S.V., Meyer G., Becattini C. et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). European Heart Journal. — 2020. — Vol. 41(4). — P. 543–603.
3. Руководство по кардиологии: в 4 т. Т. 2: Методы диагностики сердечно-сосудистых заболеваний / под ред. Е.И. Чазова. — М.: Практика, 2014. — 776 с.
4. Митьков В.В. Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика. — М.: Видар-М, 2019. — 756 с.
5. Lang R.M., Badano L.P., Mor-Avi V. et al. Recommendations for cardiac chamber quantification by echocardiography in adults: an update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. Journal of the American Society of Echocardiography. — 2015. — Vol. 28(1). — P. 1–39.e14.