Связь ишемической болезни сердца и синдрома слабости синусового узла

Связь ишемической болезни сердца (ИБС) и синдрома слабости синусового узла (СССУ) — это не случайное совпадение, а частое клиническое сочетание с четкими причинно-следственными механизмами. Ишемическая болезнь сердца является одной из ведущих причин развития дисфункции синусового узла, особенно у людей пожилого возраста. Понимание этой взаимосвязи критически важно, поскольку она напрямую влияет на выбор тактики лечения и дальнейший прогноз для пациента. Когда главный водитель ритма сердца, синусовый узел, не получает достаточного кровоснабжения из-за атеросклероза коронарных артерий, его функция нарушается, что приводит к опасному замедлению пульса и другим нарушениям ритма.

Что такое ишемическая болезнь сердца и синусовый узел

Чтобы понять суть проблемы, важно разобраться в двух ключевых понятиях. Эти два состояния тесно переплетены, и нарушение в одной системе напрямую сказывается на другой.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — это состояние, при котором сердечная мышца (миокард) не получает достаточного количества кислорода из-за сужения или закупорки коронарных артерий. Основной причиной этого является атеросклероз — процесс образования холестериновых бляшек на стенках сосудов. Когда кровоток к сердцу ограничен, возникает ишемия, или кислородное голодание. Это может проявляться в виде стенокардии (давящей боли в груди) или привести к инфаркту миокарда — гибели участка сердечной мышцы.

Синусовый узел (или синоатриальный узел) — это небольшой участок специализированной ткани в правом предсердии, который является естественным водителем ритма сердца. Его можно сравнить с главным дирижером оркестра: именно он генерирует электрические импульсы с определенной частотой (в норме 60–90 ударов в минуту), которые заставляют сердце сокращаться скоординированно и перекачивать кровь. Для своей работы клетки синусового узла, как и любые другие клетки сердца, нуждаются в постоянном притоке крови, богатой кислородом.

Механизмы развития синдрома слабости синусового узла при ИБС

Синдром слабости синусового узла (СССУ) развивается, когда главный водитель ритма перестает работать должным образом. При ишемической болезни сердца это происходит по нескольким основным причинам, которые могут действовать как по отдельности, так и в совокупности.

• Прямое нарушение кровоснабжения синусового узла. В большинстве случаев (примерно у 60% людей) артерия, питающая синусовый узел, отходит от правой коронарной артерии. Атеросклеротическая бляшка, сужающая просвет именно этой артерии, приводит к хронической ишемии самого узла. В условиях постоянного дефицита кислорода и питательных веществ его клетки теряют способность генерировать импульсы с необходимой частотой.
• Фиброз и дегенерация. Длительная, хроническая ишемия запускает процесс замещения нормальной мышечной и проводящей ткани сердца на соединительную (рубцовую) ткань — фиброз. Этот процесс затрагивает и синусовый узел. Его функциональные клетки погибают и заменяются фиброзной тканью, которая не способна генерировать электрические импульсы. В результате узел «слабеет» и работает все медленнее и с перебоями.
• Последствия инфаркта миокарда. Острый инфаркт, особенно нижней стенки левого желудочка или правого желудочка, часто вовлекает в зону поражения и область синусового узла. Внезапное прекращение кровотока может вызвать его острую дисфункцию. Иногда после восстановления кровотока функция узла нормализуется, но в ряде случаев повреждения оказываются необратимыми.
• Вегетативная дисфункция. Ишемия миокарда влияет на работу вегетативной нервной системы, которая регулирует сердечный ритм. Этот дисбаланс может дополнительно подавлять активность синусового узла.

Как проявляется сочетание ИБС и СССУ: общие и специфические симптомы

Сложность диагностики заключается в том, что симптомы ишемической болезни сердца и синдрома слабости синусового узла могут пересекаться, маскируя друг друга. Пациент может приписывать головокружение «сердечным болям» или, наоборот, не обращать внимания на редкий пульс, считая это вариантом нормы. Для лучшего понимания проявлений этих состояний можно рассмотреть их в таблице.

Диагностический подход: как выявляют связь между заболеваниями

Подтверждение того, что именно ишемическая болезнь сердца стала причиной синдрома слабости синусового узла, требует комплексного обследования. Врач-кардиолог использует несколько методов, чтобы оценить состояние и коронарных артерий, и проводящей системы сердца.

• Электрокардиография (ЭКГ). Базовый метод, который может зафиксировать брадикардию (пульс менее 60), синусовую аритмию или паузы в работе сердца. Однако ЭКГ в покое может быть абсолютно нормальной, если нарушения ритма носят преходящий характер.
• Холтеровское мониторирование ЭКГ. «Золотой стандарт» для диагностики СССУ. Пациент носит портативный аппарат, который непрерывно записывает ЭКГ в течение 24–72 часов. Это позволяет зафиксировать эпизоды брадикардии, длительные паузы в сердечном ритме, синдром тахи-бради и связать их с самочувствием пациента.
• Нагрузочные тесты (велоэргометрия, тредмил-тест). Помогают выявить скрытую ишемию миокарда. Во время физической нагрузки на ЭКГ появляются признаки кислородного голодания сердца. Также оценивается реакция пульса на нагрузку: при СССУ частота сердечных сокращений либо неадекватно медленно растет, либо не растет вовсе (хронотропная некомпетентность).
• Эхокардиография (УЗИ сердца). Позволяет оценить структуру сердца, выявить рубцы после перенесенных инфарктов, оценить сократительную способность миокарда и работу клапанов. Эти данные помогают понять степень тяжести ИБС.
• Коронароангиография. Инвазивный метод, который считается самым точным для диагностики ИБС. Через сосуд на руке или ноге в коронарные артерии вводится контрастное вещество, и с помощью рентгена врач видит точное место и степень сужения сосудов. Этот метод позволяет напрямую подтвердить наличие атеросклероза, в том числе в артерии, питающей синусовый узел.

Особенности лечения при сочетании ишемической болезни сердца и СССУ

Лечение пациентов с таким сочетанным диагнозом требует особого подхода, так как терапия одного состояния может негативно влиять на другое. Главная цель — восстановить адекватное кровоснабжение миокарда и обеспечить нормальную частоту сердечных сокращений.

Здесь возникает важный клинический нюанс, который часто беспокоит пациентов. Препараты из группы бета-блокаторов являются основой лечения ишемической болезни сердца, так как они снижают потребность миокарда в кислороде. Однако их побочный эффект — урежение пульса. При наличии синдрома слабости синусового узла назначение таких лекарств может усугубить брадикардию и привести к обморокам.

Поэтому тактика лечения выстраивается следующим образом:

1. Лечение СССУ. Если у пациента есть симптомы, связанные с редким пульсом (головокружение, обмороки, выраженная слабость), то первоочередной задачей становится имплантация электрокардиостимулятора (ЭКС). Это небольшое устройство, которое подшивается подкожно и с помощью электродов контролирует сердечный ритм. Если собственный ритм становится слишком редким, ЭКС наносит электрические импульсы, не давая пульсу упасть ниже заданного порога.
2. Лечение ИБС. После имплантации кардиостимулятора, который защищает от брадикардии, можно безопасно назначать все необходимые для лечения ишемической болезни сердца препараты, включая бета-блокаторы в адекватных дозах. Кроме медикаментозной терапии (статины для снижения холестерина, антитромбоцитарные препараты для профилактики тромбоза), рассматриваются методы восстановления кровотока: стентирование коронарных артерий или аортокоронарное шунтирование.

В некоторых случаях восстановление кровотока в артерии, питающей синусовый узел, может привести к улучшению его функции, но рассчитывать только на это не следует, особенно если уже произошли необратимые фиброзные изменения.

Прогноз и риски: чего ожидать пациентам с ИБС и СССУ

Прогноз для пациентов с сочетанием ишемической болезни сердца и синдрома слабости синусового узла зависит от многих факторов: степени поражения коронарных артерий, тяжести дисфункции синусового узла, наличия сопутствующих заболеваний и своевременности начатого лечения. При адекватной и комплексной терапии прогноз в большинстве случаев благоприятный.

Современный подход, включающий имплантацию кардиостимулятора и полное лечение ИБС (включая реваскуляризацию миокарда), позволяет значительно улучшить качество жизни, избавиться от симптомов брадикардии и снизить риски, связанные с ишемией. Главные риски при отсутствии лечения — это прогрессирование сердечной недостаточности, внезапная остановка сердца из-за длительной паузы в его работе, а также повышение риска ишемического инсульта, особенно при синдроме тахи-бради, который часто сопровождается фибрилляцией предсердий.

Поэтому при появлении симптомов, указывающих на проблемы с ритмом сердца на фоне уже установленной ИБС, крайне важно не откладывать визит к кардиологу для проведения полного обследования.

Список литературы

1. Клинические рекомендации. Хроническая сердечная недостаточность. Российское кардиологическое общество (РКО), 2020.
2. Клинические рекомендации. Стабильная ишемическая болезнь сердца. Российское кардиологическое общество (РКО), 2020.
3. Клинические рекомендации. Брадиаритмии и нарушения проводимости. Всероссийское научное общество специалистов по клинической электрофизиологии, аритмологии и кардиостимуляции (ВНОА), 2021.
4. 2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy // European Heart Journal. — 2021. — Vol. 42, No. 35. — P. 3427–3520.
5. Knuuti J., Wijns W., Saraste A., et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes // European Heart Journal. — 2020. — Vol. 41, No. 3. — P. 407–477.
6. Чазов Е.И. (ред.) Руководство по кардиологии в 4 томах. Том 3: Заболевания сердечно-сосудистой системы. — М.: Практика, 2014.