Типы амилоидоза сердца: в чем разница между AL и ATTR-формами

Амилоидоз сердца — это серьезное заболевание, при котором в сердечной мышце откладывается аномальный белок амилоид, делая ее жесткой и неэластичной. Это нарушает нормальную работу сердца и может привести к сердечной недостаточности. Хотя слово «амилоидоз» звучит как единый диагноз, крайне важно понимать, что существуют разные его типы. Два самых распространенных типа, поражающих сердце, — это AL-амилоидоз и ATTR-амилоидоз. Их различие не просто в названии: они имеют совершенно разное происхождение, требуют принципиально разных подходов к лечению и имеют разный прогноз. Понимание разницы между AL- и транстиретиновым амилоидозом — это первый и самый важный шаг на пути к правильной терапии и контролю над заболеванием.

Что такое амилоидоз сердца и почему важно знать его тип

В основе амилоидоза лежит нарушение структуры определенного белка в организме. В норме белки имеют сложную трехмерную форму, которая позволяет им выполнять свои функции. При амилоидозе белок по той или иной причине «сворачивается» неправильно. Такие дефектные белки становятся нерастворимыми, слипаются друг с другом и образуют твердые отложения, называемые амилоидными фибриллами. Эти фибриллы, подобно строительному мусору, накапливаются в тканях и органах, мешая их работе. Когда этот процесс происходит в миокарде (сердечной мышце), развивается кардиальный амилоидоз.

Почему же так критично точно определить, какой именно белок вызвал заболевание? Потому что это определяет всю дальнейшую стратегию. Лечение направлено не на удаление уже отложившегося амилоида, а на прекращение производства «неправильного» белка-предшественника. Источники этих белков при AL- и ATTR-формах совершенно разные, а значит, и лекарства, которые могут на них повлиять, кардинально отличаются. Установление точного типа амилоидоза — это не уточнение диагноза, а по сути, выбор между двумя разными путями лечения.

AL-амилоидоз (амилоидоз легких цепей): когда иммунитет работает против сердца

AL-амилоидоз, также известный как амилоидоз легких цепей иммуноглобулинов, является наиболее частым типом системного амилоидоза. Его причина кроется не в сердце, а в костном мозге. В норме плазматические клетки костного мозга вырабатывают иммуноглобулины (антитела) для борьбы с инфекциями. Эти антитела состоят из тяжелых и легких белковых цепей.

При AL-амилоидозе небольшая группа (клон) плазматических клеток начинает бесконтрольно производить аномальные, дефектные легкие цепи. Эти цепи не могут правильно свернуться, агрегируют и образуют амилоид. С током крови они разносятся по всему организму и откладываются в различных органах, чаще всего в почках и сердце. Важно понимать: это не рак сердца. Это системное заболевание крови, которое проявляется поражением сердца и других органов. Прогрессирование AL-амилоидоза часто бывает более быстрым и агрессивным по сравнению с другими формами, поэтому ранняя и точная диагностика имеет решающее значение.

ATTR-амилоидоз (транстиретиновый): возрастные изменения или генетика

При ATTR-амилоидозе виновником является совсем другой белок — транстиретин (TTR). Этот белок в норме вырабатывается печенью и отвечает за транспорт гормонов щитовидной железы и витамина А в крови. Транстиретиновый амилоидоз бывает двух основных видов, которые важно различать.

• Дикий тип (ATTRwt). Раньше его называли старческим системным амилоидозом. В этом случае сам ген белка транстиретина абсолютно нормальный. Однако с возрастом, обычно после 65–70 лет, структура белка становится нестабильной. Он спонтанно распадается, неправильно сворачивается и откладывается в виде амилоида, преимущественно в сердце. Это медленно прогрессирующая форма, не связанная с генетическими мутациями.
• Наследственный или мутантный тип (ATTRm или ATTRv). Эта форма вызвана мутацией в гене, кодирующем белок транстиретин. Из-за этой мутации белок TTR с самого рождения имеет нестабильную структуру, что облегчает его распад и превращение в амилоид. Симптомы могут проявиться в более молодом возрасте, чем при диком типе. Помимо сердца, при наследственном ATTR-амилоидозе часто поражаются нервы (полиневропатия). Если у пациента диагностирован этот тип, крайне важно провести генетическое обследование его близких родственников.

Ключевые различия AL- и ATTR-амилоидоза: сравнительная таблица

Чтобы наглядно увидеть разницу между двумя основными формами кардиального амилоидоза, рассмотрим их ключевые характеристики в виде таблицы.

Как различают типы амилоидоза: почему одна диагностика не подходит для всех

Поскольку причины и «виновные» белки разные, то и методы их выявления отличаются. Поставить диагноз «амилоидоз сердца» на основании УЗИ сердца (ЭхоКГ) или МРТ можно, но определить его тип этими методами невозможно. Для точной дифференциальной диагностики используются специфические исследования:

• Для выявления AL-амилоидоза ключевыми являются анализы крови и мочи. Проводится поиск аномальных легких цепей (иммунофиксация, определение свободных легких цепей в сыворотке). Если они обнаружены, это указывает на вероятный диагноз амилоидоза легких цепей и требует консультации гематолога.
• Для выявления ATTR-амилоидоза золотым стандартом неинвазивной диагностики является сцинтиграфия миокарда с пирофосфатом. Этот радиофармпрепарат накапливается в амилоидных отложениях, состоящих из транстиретина, и не накапливается при AL-типе. Яркое свечение сердца на снимке в сочетании с отсутствием аномальных легких цепей в крови с высокой вероятностью подтверждает транстиретиновый амилоидоз сердца.
• Биопсия и масс-спектрометрия. В сложных случаях, когда диагноз неясен, проводится биопсия пораженного органа (например, миокарда, жировой ткани или почки). Полученный образец ткани исследуется с помощью масс-спектрометрии, которая позволяет точно определить химический состав амилоидных фибрилл и установить тип белка-предшественника.

Почему разница в типах кардиального амилоидоза так важна для пациента

Определение типа амилоидоза — это не просто академический интерес, а жизненно важная информация, которая напрямую влияет на судьбу пациента. Это связано с тремя основными аспектами:

1. Выбор лечения. Это самый главный пункт. Лечение AL-амилоидоза находится в компетенции гематологов и направлено на подавление продукции легких цепей, для чего используются протоколы, схожие с лечением множественной миеломы (химиотерапия, таргетная терапия). Лечение ATTR-амилоидоза — задача кардиологов. Здесь применяются препараты, которые либо стабилизируют белок транстиретин, не давая ему распасться, либо (при наследственной форме) подавляют его синтез в печени. Назначение терапии для ATTR-формы пациенту с AL-формой будет бесполезным, и наоборот. Неправильное лечение — это потеря драгоценного времени.

2. Прогноз. Хотя прогноз всегда индивидуален, в целом, нелеченый AL-амилоидоз имеет более быстрое течение и худший прогноз, чем ATTR-амилоидоз. Своевременно начатая правильная терапия может значительно улучшить выживаемость и качество жизни при обеих формах заболевания.

3. Семейный аспект. Выявление наследственного ATTR-амилоидоза у одного члена семьи является поводом для медико-генетического консультирования и обследования его кровных родственников (детей, братьев и сестер). Это позволяет выявить носителей мутации на ранней стадии и начать наблюдение или профилактическое лечение еще до появления симптомов.

Таким образом, точная идентификация типа амилоидоза сердца является фундаментом, на котором строится вся дальнейшая тактика ведения пациента, определяя не только выбор лекарств, но и прогноз и необходимость обследования семьи.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Системный амилоидоз». Разработчик: Национальное гематологическое общество, Российское кардиологическое общество. Утверждены Министерством здравоохранения Российской Федерации, 2020.
2. Garcia-Pavia, P., Rapezzi, C., Adler, Y., Arad, M., Basso, C., Brucato, A., et al. (2021). Diagnosis and treatment of cardiac amyloidosis: a position statement of the ESC Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases. European Heart Journal, 42(16), 1554–1568.
3. Kittleson, M. M., Maurer, M. S., & Gertz, M. A. (2020). Amyloidosis: a new frontier in heart failure. Heart failure clinics, 16(2), xiii–xv.
4. Чазова И. Е., Ощепкова Е. В., Жернакова Ю. В. (ред.) Кардиология. Национальное руководство. 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021.
5. Falk, R. H., & Vaxman, I. (2017). A new era in the treatment of cardiac amyloidosis. New England Journal of Medicine, 377(11), 1092–1094.