Наследственный и возрастной амилоидоз сердца: что нужно знать о рисках

Наследственный и возрастной амилоидоз сердца — это состояния, при которых в сердечной мышце откладывается аномальный белок, что приводит к ее уплотнению и нарушению работы. Это серьезное заболевание, которое долгое время может протекать скрыто, но понимание факторов риска и ранних признаков является ключом к своевременной диагностике и управлению состоянием. Амилоидоз сердца развивается, когда белок под названием транстиретин (TTR), циркулирующий в крови, становится нестабильным, распадается и его фрагменты откладываются в виде амилоидных фибрилл в миокарде. Это делает сердце жестким, мешая ему нормально расслабляться и наполняться кровью, что со временем приводит к сердечной недостаточности.

Что такое амилоидоз сердца и почему он опасен

Амилоидоз сердца — это инфильтративное заболевание, то есть оно характеризуется проникновением и накоплением в тканях веществ, которых там быть не должно. В данном случае это белок амилоид. Представьте, что сердечная мышца, которая в норме эластична и сильна, постепенно пропитывается жестким, нерастворимым материалом. Она теряет способность эффективно сокращаться и, что еще важнее, расслабляться. В результате камеры сердца не могут полностью наполниться кровью, и с каждым ударом ее выбрасывается все меньше.

Основная опасность амилоидоза заключается в его неуклонном прогрессировании. Без специфического лечения накопление амилоида продолжается, что приводит к утолщению стенок сердца, развитию тяжелой сердечной недостаточности, жизнеугрожающим нарушениям ритма (аритмиям) и проводимости. Симптомы, такие как одышка, отеки ног, сильная усталость, часто принимают за проявления других, более распространенных сердечных заболеваний, что задерживает постановку правильного диагноза.

Два основных типа транстиретинового амилоидоза (ATTR-амилоидоза)

Хотя существуют разные типы амилоидоза, при поражении сердца чаще всего речь идет о двух формах, связанных с белком транстиретином. Понимание их различий крайне важно для оценки рисков и выбора тактики ведения.

• Наследственный транстиретиновый амилоидоз (hATTR). Эта форма вызвана мутацией в гене, который кодирует белок транстиретин. Мутантный белок изначально нестабилен и склонен к неправильному сворачиванию и отложению в виде амилоида. Заболевание передается по наследству по аутосомно-доминантному типу, то есть для передачи риска достаточно получить дефектный ген от одного из родителей. Наследственный ATTR-амилоидоз может проявляться в более молодом возрасте (иногда после 40–50 лет) и часто сопровождается поражением не только сердца, но и нервной системы (полинейропатией).
• Возрастной, или «дикого типа», транстиретиновый амилоидоз (wtATTR). В этом случае ген TTR абсолютно нормальный, мутаций в нем нет. Однако с возрастом, по пока не до конца изученным причинам, нормальный («дикий») белок транстиретин теряет свою стабильность и начинает формировать амилоидные отложения. Эта форма, как правило, развивается у людей старше 65–70 лет, преимущественно у мужчин. Поражение при wtATTR-амилоидозе обычно ограничивается сердцем.

Ключевые факторы риска: кто в группе повышенного внимания

Выявление групп риска позволяет врачам и пациентам быть более настороженными в отношении возможных симптомов. Основные факторы, повышающие вероятность развития транстиретинового амилоидоза сердца, включают:

• Возраст. Это главный фактор риска для развития возрастного ATTR-амилоидоза. Чем старше человек, тем выше вероятность, что белок TTR начнет терять свою структуру.
• Генетическая предрасположенность. Наличие у близких родственников (родители, братья, сестры) диагностированного наследственного амилоидоза является прямым указанием на высокий риск.
• Пол. Обе формы транстиретинового амилоидоза сердца значительно чаще встречаются у мужчин. Точные причины этого гендерного различия пока изучаются.
• Этническая принадлежность. Некоторые мутации гена TTR чаще встречаются в определенных этнических группах. Например, мутация V122I распространена среди людей африканского происхождения и является важной причиной сердечной недостаточности в этой популяции.

«Красные флаги»: некардиологические признаки, указывающие на риск

Одна из коварных особенностей ATTR-амилоидоза заключается в том, что его первые проявления могут быть не связаны с сердцем. Это системное заболевание, и отложения амилоида могут происходить и в других тканях, часто за много лет до появления сердечных симптомов. Знание этих признаков может помочь заподозрить проблему на ранней стадии.

Ниже представлена таблица с основными некардиологическими «красными флагами».

Наследственный ATTR-амилоидоз: что важно знать о передаче по наследству

Когда в семье есть случай наследственного транстиретинового амилоидоза, у родственников возникает закономерный вопрос о собственных рисках. Эта форма заболевания наследуется по аутосомно-доминантному типу. Это означает, что если у одного из родителей есть мутантный ген, то вероятность его передачи каждому ребенку составляет 50%, независимо от пола ребенка.

Важно понимать, что наследование мутантного гена не всегда равнозначно развитию болезни. Это явление называется неполной пенетрантностью: не у каждого носителя мутации заболевание проявится в течение жизни, или же оно может проявиться в очень легкой форме. Тем не менее для родственников пациентов с установленным диагнозом hATTR рекомендуется медико-генетическое консультирование. Оно помогает оценить индивидуальные риски, определить необходимость проведения ДНК-тестирования и составить план дальнейшего наблюдения.

Чем возрастной амилоидоз сердца отличается от других возрастных заболеваний

Симптомы возрастного амилоидоза сердца, такие как одышка при нагрузке, быстрая утомляемость и отеки, очень похожи на проявления гипертонической болезни или ишемической болезни сердца — частых спутников пожилого возраста. Однако причина этих симптомов принципиально иная. При гипертонии сердце утолщается из-за постоянной перегрузки давлением, а при амилоидозе — из-за инфильтрации чужеродным белком. Это ключевое различие.

Почему так важно их не путать? Стандартные препараты для лечения сердечной недостаточности (например, бета-блокаторы, ингибиторы АПФ) при амилоидозе могут быть неэффективны или даже плохо переноситься пациентами. В то же время для лечения транстиретинового амилоидоза сегодня существуют специфические препараты, направленные на стабилизацию белка TTR или подавление его синтеза, которые могут замедлить прогрессирование болезни. Поэтому правильная и своевременная диагностика критически важна для выбора верной стратегии лечения.

Управление рисками: что можно сделать

Поскольку наследственный и возрастной амилоидоз сердца не являются заболеваниями, которые можно предотвратить изменением образа жизни (как, например, атеросклероз), управление рисками сводится к максимальной бдительности и раннему выявлению.

• Знайте свою семейную историю. Если у ваших близких родственников были неясные случаи сердечной недостаточности, особенно в сочетании с полинейропатией или необходимостью в кардиостимуляторе, сообщите об этом своему врачу.
• Не игнорируйте «красные флаги». Появление таких состояний, как двусторонний синдром запястного канала или стеноз позвоночного канала, в пожилом возрасте — повод обсудить с терапевтом или кардиологом возможный риск амилоидоза.
• Обращайтесь за генетическим консультированием. Если в семье подтвержден случай наследственного ATTR-амилоидоза, консультация генетика поможет прояснить риски для других членов семьи.
• Проходите регулярные обследования. Для носителей мутации гена TTR или пациентов с высоким риском важен регулярный кардиологический мониторинг (ЭКГ, эхокардиография), чтобы не пропустить самые ранние признаки поражения сердца.

Современная медицина добилась значительных успехов в понимании и лечении амилоидоза сердца. Раннее выявление и начало терапии позволяют значительно замедлить развитие болезни и улучшить качество жизни пациентов.

Список литературы

1. Клинические рекомендации. Транстиретиновая амилоидная кардиомиопатия. Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2020.
2. Gillmore J.D., Maurer M.S., Falk R.H., et al. Nonbiopsy diagnosis of cardiac transthyretin amyloidosis. Circulation. 2016; 133(24):2404–2412.
3. Garcia-Pavia P., Rapezzi C., Adler Y., et al. Diagnosis and treatment of cardiac amyloidosis: a position statement of the ESC Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases. European Heart Journal. 2021; 42(16):1554–1568.
4. Руководство по кардиологии в 4 томах. Под ред. Е.И. Чазова. — М.: Практика, 2014.