Амилоидоз сердца: как выявить редкую причину сердечной недостаточности

Амилоидоз сердца представляет собой инфильтративное заболевание, при котором в миокарде (сердечной мышце) накапливаются аномальные белки, называемые амилоидом. Эти отложения приводят к утолщению стенок сердца, нарушению его сократительной функции и развитию рестриктивной кардиомиопатии, что часто проявляется как прогрессирующая сердечная недостаточность. Сердечный амилоидоз относится к редким причинам сердечной недостаточности, что значительно затрудняет его раннюю диагностику и требует специализированного подхода для выявления.

Накопление амилоидных фибрилл изменяет структуру и жесткость сердечной мышцы, препятствуя ее нормальному расслаблению и заполнению кровью. Это вызывает увеличение давления в полостях сердца и венозный застой, приводящий к отекам и одышке. Наиболее распространенными типами амилоидоза, поражающими сердце, являются транстиретиновый амилоидоз (ATTR-амилоидоз) и амилоидоз легких цепей иммуноглобулинов (AL-амилоидоз). Каждый тип имеет свои особенности формирования, прогрессирования и требует специфических методов диагностики, а также подходов к лечению.

Раннее выявление амилоидоза сердца имеет критическое значение, поскольку прогрессирующее накопление амилоида может привести к необратимым изменениям и серьезным осложнениям, включая жизнеугрожающие аритмии и хроническую сердечную недостаточность. Диагностический процесс включает не только оценку сердечных симптомов, но и поиск внесердечных проявлений, а также применение специализированных методов визуализации и лабораторных тестов. Точная идентификация типа амилоида определяет выбор эффективной целевой терапии и значительно улучшает прогноз для пациентов с амилоидозом.

Типы и причины кардиального амилоидоза: от наследственных форм до возрастных изменений

Эффективное лечение амилоидоза сердца напрямую зависит от точного определения его типа, поскольку каждый из них имеет свои уникальные причины, механизм развития и особенности течения. Основными формами амилоидоза, поражающими сердечную мышцу, являются амилоидоз легких цепей иммуноглобулинов (AL-амилоидоз) и транстиретиновый амилоидоз (ATTR-амилоидоз). Понимание различий между ними имеет решающее значение для выбора правильной терапевтической стратегии.

AL-амилоидоз: поражение сердца при дискразии плазматических клеток

AL-амилоидоз, или амилоидоз легких цепей иммуноглобулинов, является наиболее распространенной формой системного амилоидоза и характеризуется накоплением амилоидных фибрилл, образованных из аномальных легких цепей иммуноглобулинов. Эти легкие цепи (лямбда или каппа) производятся клоном патологически измененных плазматических клеток, которые обычно расположены в костном мозге. В норме плазматические клетки синтезируют антитела для защиты организма, но при AL-амилоидозе они начинают продуцировать дефектные легкие цепи, которые затем неправильно сворачиваются и откладываются в тканях в виде нерастворимых амилоидных фибрилл.

Сердце при AL-амилоидозе поражается практически в 80% случаев, и это поражение часто является наиболее прогностически неблагоприятным. Помимо сердца, AL-амилоид может откладываться в почках, печени, нервной системе, желудочно-кишечном тракте и других органах, вызывая их дисфункцию. Этот тип амилоидоза считается агрессивным и быстропрогрессирующим, что требует немедленной диагностики и начала лечения, направленного на подавление патологического клона плазматических клеток.

Транстиретиновый амилоидоз (ATTR-амилоидоз): генетические мутации и возрастные изменения

ATTR-амилоидоз возникает в результате отложения в тканях амилоидных фибрилл, сформированных из белка транстиретина (TTR). Транстиретин — это белок, который синтезируется преимущественно в печени и отвечает за транспорт тиреоидных гормонов и витамина А в организме. При определенных условиях этот белок становится нестабильным, неправильно сворачивается и образует амилоидные отложения. Существуют две основные формы транстиретинового амилоидоза: наследственный (вариантный) ATTR-амилоидоз и амилоидоз дикого типа.

Наследственный (вариантный) ATTR-амилоидоз (ATTRv)

Наследственный, или вариантный, ATTR-амилоидоз обусловлен генетическими мутациями в гене TTR, которые приводят к синтезу аномального транстиретина. Эти мутации передаются по аутосомно-доминантному типу, что означает, что достаточно одной копии измененного гена для развития заболевания. Существует более 120 различных мутаций TTR, каждая из которых может вызывать различные клинические проявления и возраст начала заболевания.

Наиболее известной мутацией является Val30Met, которая часто ассоциируется с преимущественным поражением периферической нервной системы (полинейропатия), но также может вызывать кардиомиопатию. Другие мутации (например, Val122Ile) чаще приводят к доминирующему поражению сердца. Наследственный ATTR-амилоидоз может проявляться в молодом возрасте, но также может иметь поздний дебют, что затрудняет его диагностику и требует тщательного семейного анамнеза.

Амилоидоз дикого типа (ATTRwt)

Амилоидоз дикого типа, ранее известный как сенильный системный амилоидоз, развивается из-за спонтанного неправильного сворачивания нормального (дикого типа) белка транстиретина. Этот процесс не связан с генетическими мутациями и считается возрастным заболеванием. ATTRwt-амилоидоз чаще всего поражает мужчин старше 60-70 лет, и его распространенность увеличивается с возрастом. Отложения амилоида дикого типа в основном затрагивают сердце, вызывая прогрессирующую рестриктивную кардиомиопатию.

Этот тип амилоидоза часто остается недиагностированным или ошибочно принимается за другие виды сердечной недостаточности, например, гипертоническую болезнь или аортальный стеноз, из-за схожих симптомов и утолщения стенок сердца. Однако, в отличие от гипертонической болезни, при ATTRwt-амилоидозе часто наблюдается несоответствие между выраженностью гипертрофии миокарда и низким напряжением комплекса QRS на электрокардиограмме, что может служить важным диагностическим признаком.

Редкие формы амилоидоза с потенциальным поражением сердца

Помимо AL- и ATTR-амилоидоза, существуют и другие, гораздо более редкие формы амилоидоза, которые также могут влиять на сердце, хотя и реже становятся причиной изолированного кардиального поражения или доминирующего проявления сердечной недостаточности. К ним относятся:

• AA-амилоидоз: Эта форма является вторичной и развивается как осложнение хронических воспалительных заболеваний, таких как ревматоидный артрит, болезнь Крона, хронические инфекции. Амилоидные фибриллы образуются из белка сывороточного амилоида А. Основными органами-мишенями являются почки, но в тяжелых случаях может быть затронуто и сердце.
• Амилоидоз, ассоциированный с ß2-микроглобулином (Aß2M-амилоидоз): Развивается у пациентов с длительной почечной недостаточностью, находящихся на гемодиализе. Отложения преимущественно затрагивают суставы, кости и туннельные нервы, но иногда могут быть обнаружены в миокарде.
• Другие редкие наследственные формы: К ним относятся амилоидоз, вызванный мутациями в гене аполипопротеина A-I (APOA1), фибриногена А (AFib) и других белков. Эти типы крайне редки и имеют специфические паттерны поражения органов.

Для лучшего понимания основных типов кардиального амилоидоза и их характеристик, сравним их в следующей таблице:

Симптомы амилоидоза сердца: как проявляется поражение сердечно-сосудистой системы

Амилоидоз сердца, или кардиальный амилоидоз (КА), проявляется широким спектром симптомов, большинство из которых на ранних стадиях неспецифичны и схожи с признаками более распространенных заболеваний сердца. Клиническая картина обычно развивается постепенно, по мере накопления амилоидных отложений и прогрессирующего нарушения функции миокарда. Эти симптомы отражают неспособность сердца эффективно расслабляться и наполняться кровью, что приводит к развитию рестриктивной кардиомиопатии и прогрессирующей сердечной недостаточности.

Общие проявления сердечной недостаточности при кардиальном амилоидозе

Самые частые симптомы амилоидоза сердца связаны с развитием сердечной недостаточности. Поскольку сердце становится жестким и не может полноценно расслабляться, это приводит к застою крови в венах и недостаточной подаче крови к органам и тканям. Вы можете заметить следующие проявления:

• Одышка: Изначально возникает при физической нагрузке (ходьба, подъем по лестнице), затем может беспокоить в покое. Часто наблюдается ортопноэ (одышка лежа), вынуждающая спать с приподнятой головой, и пароксизмальная ночная одышка (внезапные приступы удушья по ночам), что связано с застоем крови в легких.
• Отеки: Появляются на нижних конечностях (стопы, лодыжки, голени), усиливаясь к вечеру. По мере прогрессирования заболевания отеки могут распространяться на брюшную полость (асцит) и другие части тела.
• Выраженная утомляемость и слабость: Ощущение постоянной усталости, нехватка энергии даже при минимальных нагрузках, снижение общей работоспособности. Это результат недостаточного кровоснабжения мышц и органов из-за сниженной насосной функции сердца.
• Быстрый набор веса: Часто связан с задержкой избыточной жидкости в организме из-за нарушенной функции сердца и почек.
• Чувство учащенного или нерегулярного сердцебиения: Может быть вызвано различными нарушениями сердечного ритма, которые часто сопутствуют амилоидозу сердца.

Специфические кардиальные симптомы: от аритмий до обмороков

Помимо общих признаков сердечной недостаточности, амилоидоз сердца может вызывать более специфические и тревожные симптомы, обусловленные инфильтрацией миокарда и проводящей системы сердца амилоидом. Эти проявления часто служат важными "красными флагами" для постановки правильного диагноза.

• Аритмии и нарушения проводимости: Отложения амилоида могут повреждать электрическую систему сердца, приводя к различным нарушениям ритма, таким как фибрилляция предсердий, желудочковые аритмии, а также к блокадам сердца (замедление или полное прекращение проведения электрического импульса). Эти состояния могут проявляться перебоями в работе сердца, сильным сердцебиением, головокружением или обмороками.
• Обмороки и предобморочные состояния: Могут возникать из-за серьезных аритмий, низкой эффективности сердечного выброса или ортостатической гипотензии (резкого падения артериального давления при переходе в вертикальное положение). При амилоидозе сердца часто наблюдается несоответствие между выраженной сердечной недостаточностью и низким артериальным давлением.
• Боль в груди (стенокардия): Хотя ишемическая болезнь сердца не является прямой причиной амилоидоза, некоторые пациенты могут испытывать атипичные боли в груди. Это может быть связано с утолщением стенок сердца, увеличением потребности миокарда в кислороде или нарушением микроциркуляции в мелких сосудах.
• Низкое артериальное давление: Несмотря на признаки застоя, у многих пациентов с амилоидозом сердца артериальное давление остается нормальным или даже сниженным. Это делает стандартное лечение сердечной недостаточности (например, диуретиками) более сложным, так как оно может усугубить гипотензию.

Прогрессирование симптомов кардиального амилоидоза и их динамика

Симптомы при амилоидозе сердца имеют тенденцию к прогрессированию, что отражает неуклонное накопление амилоида в миокарде. Начальные проявления часто бывают легкими и неспецифическими, из-за чего диагноз может быть поставлен с опозданием.

Динамика симптомов может выглядеть следующим образом:

Когда подозревать амилоидоз сердца: "красные флаги" для кардиолога

Подозрение на кардиальный амилоидоз должно возникать при наличии определенных комбинаций симптомов и объективных данных, которые отличают его от других, более распространенных сердечных патологий. Эти "красные флаги" критически важны для раннего выявления заболевания:

• Необъяснимая гипертрофия левого желудочка: Утолщение стенок сердца, выявленное на эхокардиографии, особенно если оно не соответствует степени артериальной гипертензии или отсутствуют другие явные причины (например, тяжелый аортальный стеноз).
• Диссоциация ЭКГ и эхокардиографии: Парадоксальное сочетание выраженной гипертрофии миокарда на эхокардиографии с низким вольтажом комплекса QRS на электрокардиограмме. Это один из наиболее характерных признаков КА.
• Сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса: Развитие симптомов сердечной недостаточности (одышка, отеки) при нормальной или лишь слегка сниженной фракции выброса левого желудочка, что указывает на преобладание диастолической дисфункции.
• Рефрактерность к стандартной терапии: Отсутствие значимого улучшения или даже ухудшение состояния на фоне стандартного лечения сердечной недостаточности (например, бета-блокаторов, ингибиторов АПФ, диуретиков в обычных дозах), которые могут провоцировать гипотензию.
• Наличие внесердечных проявлений: Если к кардиальным симптомам добавляются такие признаки, как синдром запястного канала (туннельный синдром) в анамнезе, периферическая полинейропатия, протеинурия, необъяснимая потеря веса или макроглоссия (увеличение языка), подозрение на системный амилоидоз становится очень высоким.
• Быстрое прогрессирование заболевания: Неожиданно быстрое ухудшение состояния сердечной недостаточности без очевидных причин.

Не только сердце: внесердечные проявления амилоидоза как ключ к ранней диагностике

Амилоидоз — это системное заболевание, что означает его способность поражать не только сердце, но и другие органы и ткани по всему организму. Наличие внесердечных проявлений часто предшествует кардиальным симптомам или сопровождает их, служа ценными диагностическими ориентирами. Врачам важно распознавать эти некардиологические признаки, поскольку они могут стать ключом к ранней диагностике амилоидоза, особенно когда симптомы со стороны сердца еще неспецифичны или умеренны. Комплексный подход, учитывающий все возможные системы организма, значительно повышает шансы на своевременное выявление этого редкого, но серьезного заболевания.

Системный характер амилоидоза: почему важно искать внесердечные признаки

Поскольку амилоидные фибриллы могут откладываться в любом органе, кроме головного мозга, клиническая картина заболевания крайне разнообразна. Внесердечные проявления амилоидоза обусловлены инфильтрацией аномальными белками различных тканей и органов, нарушая их нормальное функционирование. Эти проявления часто служат "красными флагами", которые могут подсказать диагноз амилоидоза еще до того, как кардиальные симптомы станут очевидными или тяжелыми. Активный поиск внесердечных признаков особенно важен при наличии необъяснимой сердечной недостаточности или утолщения миокарда, поскольку он помогает отличить амилоидоз от других кардиологических патологий.

Различные типы амилоидоза имеют свои предпочтительные органы-мишени, что также помогает в дифференциальной диагностике. Например, при AL-амилоидозе чаще поражаются почки, печень, нервы и язык, тогда как при транстиретиновом амилоидозе (особенно дикого типа) доминирует поражение сердца и связок.

Неврологические проявления: от туннельных синдромов до полинейропатии

Нервная система является одной из частых мишеней амилоидных отложений, особенно при наследственном транстиретиновом амилоидозе (ATTRv) и AL-амилоидозе. Неврологические симптомы могут быть разнообразными и влиять на качество жизни пациента.

• Синдром запястного канала (туннельный синдром): Это одно из наиболее распространенных и ранних внесердечных проявлений, особенно при ATTR-амилоидозе. Проявляется болью, онемением, покалыванием в пальцах рук (чаще большого, указательного, среднего), усиливающимися по ночам. Характерна двусторонняя локализация и рецидивирующее течение, иногда с необходимостью хирургического вмешательства.
• Периферическая полинейропатия: Прогрессирующее поражение периферических нервов, проявляющееся снижением чувствительности (онемение, покалывание, жжение) или слабостью в конечностях. Вначале страдают стопы и голени, затем кисти и предплечья. Характерно симметричное "чулочно-перчаточное" распределение.
• Автономная нейропатия: Поражение вегетативной нервной системы может привести к серьезным нарушениям.
  • Ортостатическая гипотензия: Резкое падение артериального давления при переходе из горизонтального положения в вертикальное, приводящее к головокружению, слабости и обморокам. Это может усугубляться стандартными кардиологическими препаратами.
  • Желудочно-кишечные нарушения: Эпизоды чередующихся запоров и диареи, раннее насыщение, тошнота, рвота из-за нарушения моторики ЖКТ.
  • Нарушения потоотделения: Снижение или отсутствие потоотделения в нижней части тела.
  • Эректильная дисфункция: У мужчин.

Почечные и желудочно-кишечные симптомы: подсказки от внутренних органов

Поражение почек и желудочно-кишечного тракта часто встречается при системном амилоидозе, особенно при AL-типе.

• Почечные проявления: Являются ведущими при AL-амилоидозе. Накопление амилоида в клубочках почек приводит к значительному выделению белка с мочой (протеинурия), что может прогрессировать до нефротического синдрома (выраженные отеки, низкий уровень белка в крови) и в конечном итоге — к хронической почечной недостаточности, требующей диализа.
• Гепатомегалия: Увеличение печени, иногда с нарушением ее функции, может быть обнаружено при физикальном осмотре или УЗИ брюшной полости.
• Желудочно-кишечные симптомы: Помимо автономной нейропатии, прямое отложение амилоида в стенках ЖКТ может вызывать:
  • Макроглоссия: Патологическое увеличение языка, что делает его плотным, иногда с отпечатками зубов по краям. Может затруднять речь и глотание, а также приводить к апноэ во сне. Это классический признак AL-амилоидоза.
  • Нарушение всасывания (мальабсорбция): Из-за инфильтрации стенок кишечника, приводящее к диарее, потере веса, дефициту питательных веществ.
  • Кровотечения: Повышенная хрупкость сосудов в ЖКТ может быть причиной кровотечений.

Кожные и мягкотканные изменения: видимые признаки амилоидоза

Некоторые формы амилоидоза могут проявляться видимыми изменениями на коже и в мягких тканях, которые легко обнаружить при осмотре.

• Периорбитальная пурпура ("глаза енота"): Синяки и кровоизлияния вокруг глаз, часто спонтанные или возникающие после минимального давления (например, при ношении очков). Этот признак связан с хрупкостью сосудов, инфильтрированных амилоидом, и очень характерен для AL-амилоидоза.
• Кожные поражения: Могут проявляться в виде восковидных папул, бляшек, узлов или утолщений кожи, особенно на лице, шее, в области складок. Кожа может приобретать желтоватый или бледный оттенок.
• Подкожные кровоизлияния: Повышенная склонность к образованию синяков и петехий (мелких точечных кровоизлияний) из-за поражения сосудов.
• Увеличение суставов и тугоподвижность: Амилоид может откладываться в синовиальных оболочках суставов, вызывая их увеличение, болезненность и ограничение движений, имитируя артрит. Особенно часто поражаются плечевые суставы (характерная амилоидная артропатия).

Другие важные внесердечные проявления

Амилоидоз способен поражать и другие системы организма, дополняя общую клиническую картину.

• Офтальмологические нарушения: Отложения амилоида могут быть обнаружены в стекловидном теле глаза, вызывая плавающие помутнения и нарушения зрения, особенно при ATTRv-амилоидозе.
• Эндокринные нарушения: Инфильтрация надпочечников или щитовидной железы амилоидом может привести к их гипофункции, проявляющейся слабостью, изменением веса, нарушением регуляции метаболизма.
• Поражение ЛОР-органов: Охриплость голоса из-за отложения амилоида в голосовых связках.

Значение комплексного подхода: сбор анамнеза и физикальный осмотр

Для постановки диагноза амилоидоза сердца недостаточно оценивать только кардиальные симптомы. Подробный сбор анамнеза, включающий информацию о неврологических нарушениях, проблемах с пищеварением, изменениях кожи и суставов, а также семейном анамнезе, является крайне важным. Тщательный физикальный осмотр может выявить такие признаки, как макроглоссия, периорбитальная пурпура, гепатомегалия, отеки и неврологические дефициты. Именно сочетание сердечных и внесердечных проявлений часто наводит врача на мысль о системном амилоидозе и инициирует необходимые специализированные диагностические исследования.

Для лучшего понимания связи между типом амилоидоза и его внесердечными проявлениями, рассмотрим их в таблице:

Путь к диагнозу: начальные этапы выявления амилоидоза сердца в кабинете кардиолога

Выявление амилоидоза сердца на ранних этапах является сложной, но критически важной задачей, поскольку его симптомы часто неспецифичны и имитируют более распространенные кардиологические состояния. Диагностический путь начинается в кабинете кардиолога, где врач проводит тщательный сбор анамнеза, физикальный осмотр и назначает первичные инструментальные исследования. Цель этих начальных этапов — сформировать обоснованное подозрение на кардиальный амилоидоз (КА) и отличить его от других причин сердечной недостаточности или гипертрофии миокарда, чтобы затем перейти к более специализированным подтверждающим тестам.

Сбор анамнеза: детали, которые имеют значение

Подробный анамнез — это первый и один из самых важных шагов в диагностике амилоидоза сердца. Врач не только расспрашивает о текущих сердечных симптомах, но и активно ищет внесердечные проявления, а также уточняет семейную историю. Пациенту рекомендуется подготовиться к ответам на следующие вопросы:

• Сердечные симптомы: Какова динамика одышки, отеков, утомляемости? Были ли обмороки, головокружения, нерегулярное сердцебиение? Отмечали ли вы низкое артериальное давление?
• Внесердечные проявления:
  • Неврологические: Были ли эпизоды онемения или покалывания в руках и ногах (полинейропатия)? Имелись ли боли в запястьях или кистях, требующие хирургического вмешательства (синдром запястного канала)? Наблюдается ли ортостатическая гипотензия (головокружение при вставании)?
  • Желудочно-кишечные: Изменение вкуса, увеличение языка (макроглоссия), диарея или запоры, необъяснимая потеря веса?
  • Почечные: Выявлялись ли белок в моче (протеинурия), отеки, не связанные с сердцем?
  • Кожные: Легкое появление синяков, кровоизлияния вокруг глаз (периорбитальная пурпура)?
  • Суставные и мышечные: Боли в суставах, особенно в плечевых, мышечная слабость или разрывы сухожилий (например, бицепса) без значительной травмы?
• Семейный анамнез: Имелись ли случаи амилоидоза или необъяснимой сердечной недостаточности, аритмий, полинейропатии у ближайших родственников? Это особенно важно для выявления наследственного транстиретинового амилоидоза (ATTRv).
• Сопутствующие заболевания: Наличие хронических воспалительных заболеваний (например, ревматоидного артрита, болезни Крона) или длительной почечной недостаточности (для AA- или Aß2M-амилоидоза).

Физикальный осмотр: что ищет кардиолог

Тщательный физикальный осмотр позволяет врачу выявить объективные признаки системного поражения, которые могут указывать на амилоидоз сердца. Кардиолог обратит внимание на следующие моменты:

• Состояние сердечно-сосудистой системы: Оценивается наличие отеков (нижних конечностей, асцита), набухание шейных вен, характер сердечных тонов (иногда может быть выявлен шум при трикуспидальной или митральной регургитации). Измеряется артериальное давление, и его низкие значения при выраженных признаках сердечной недостаточности являются одним из тревожных признаков.
• Легкие: Оценивается наличие влажных хрипов, указывающих на застой в легких.
• Печень и селезенка: Пальпация брюшной полости может выявить гепатомегалию (увеличение печени) или спленомегалию (увеличение селезенки), особенно при AL- и AA-амилоидозе.
• Кожа и слизистые оболочки: Осматриваются на предмет макроглоссии (увеличение языка с отпечатками зубов), периорбитальной пурпуры, восковидных кожных бляшек, повышенной хрупкости кожи и склонности к кровоизлияниям.
• Неврологический статус: Оценка чувствительности, силы мышц, рефлексов для выявления признаков полинейропатии.
• Суставы: Оценивается подвижность, наличие припухлости, особенно в плечевых суставах.

Начальные инструментальные исследования: ЭКГ и эхокардиография

После сбора анамнеза и физикального осмотра кардиолог обычно назначает базовые инструментальные исследования, которые могут дать первые объективные данные о состоянии сердца и навести на мысль об амилоидозе.

Электрокардиография (ЭКГ)

ЭКГ является одним из первых и наиболее доступных методов диагностики, и при амилоидозе сердца она часто демонстрирует характерные, хотя и неспецифичные изменения. Важно отметить, что эти изменения могут противоречить данным эхокардиографии, что является ключевым диагностическим признаком.

• Низкий вольтаж комплекса QRS: Один из наиболее классических, но парадоксальных признаков амилоидоза сердца. При наличии выраженного утолщения миокарда (гипертрофии) на ЭхоКГ, которое обычно сопровождается высоким вольтажом на ЭКГ, низкий вольтаж QRS при амилоидозе объясняется инфильтрацией миокарда и проводящей системы амилоидом, который действует как изолятор и снижает электрическую активность.
• Псевдоинфарктные изменения: Наличие зубцов Q или QS в нескольких отведениях, имитирующих перенесенный инфаркт миокарда, при отсутствии коронарной артериальной болезни.
• Нарушения ритма и проводимости:
  • Фибрилляция предсердий: Очень частое явление, особенно при прогрессировании заболевания.
  • Брадикардия и блокады сердца: Амилоидные отложения могут инфильтрировать проводящую систему сердца, приводя к замедлению ритма, атриовентрикулярным блокадам различной степени, вплоть до полной блокады, что требует имплантации кардиостимулятора.
  • Желудочковые аритмии: Могут возникать на более поздних стадиях и являются прогностически неблагоприятными.

Эхокардиография (ЭхоКГ)

Эхокардиография, или УЗИ сердца, является ключевым неинвазивным методом для оценки структуры и функции сердца. Она позволяет визуализировать утолщение стенок миокарда и другие изменения, характерные для кардиального амилоидоза.

• Концентрическая гипертрофия левого желудочка: Значительное и диффузное утолщение стенок левого желудочка, межжелудочковой перегородки и задней стенки, часто симметричное. При амилоидозе это утолщение вызвано инфильтрацией, а не адаптацией к нагрузке, как при гипертонической болезни.
• Увеличение толщины стенок правого желудочка и предсердий: Часто выявляется утолщение стенки правого желудочка, а также значительное увеличение размеров обоих предсердий из-за нарушения их наполнения и повышения давления.
• "Гранулярный блеск" миокарда: Характерная, хотя и неспецифическая, эхографическая картина, при которой миокард выглядит "искрящимся" или "зернистым" из-за амилоидных отложений.
• Диастолическая дисфункция: Нарушение способности сердца к расслаблению и наполнению кровью, обычно выраженное (рестриктивный тип). Это является ранним и доминирующим проявлением.
• Нормальная или сохраненная фракция выброса: На ранних и средних стадиях заболевания сократительная функция (систолическая) левого желудочка может оставаться нормальной или лишь незначительно сниженной. Снижение фракции выброса обычно происходит на поздних стадиях.
• Клапанные изменения: Иногда можно заметить утолщение створок клапанов.
• Выпот в перикарде: Наличие небольшого количества жидкости в околосердечной сумке также может быть признаком амилоидоза.
• Снижение продольной деформации миокарда (глобальная продольная деформация, GLS): Один из наиболее чувствительных показателей при амилоидозе. Снижение GLS, особенно в базальных отделах, при относительно сохраненной фракции выброса, является высокочувствительным маркером КА.

Биомаркеры крови: первые лабораторные шаги

Некоторые лабораторные показатели могут косвенно указывать на сердечную недостаточность и потенциальное поражение сердца при амилоидозе, хотя они не являются специфичными для самого амилоидоза.

• Натрийуретические пептиды (NT-proBNP или BNP): Уровни этих гормонов значительно повышены у большинства пациентов с амилоидозом сердца, отражая повышенное давление в камерах сердца и объемную перегрузку. Однако их повышение неспецифично и наблюдается при любой сердечной недостаточности.
• Тропонины (высокочувствительный тропонин I или T): Часто бывают повышены при кардиальном амилоидозе, указывая на повреждение кардиомиоцитов и часто коррелируя с худшим прогнозом. Также неспецифичны для амилоидоза.
• Белок в моче (протеинурия): Выявление значительной протеинурии при общем анализе мочи может указывать на поражение почек, особенно при AL-амилоидозе.

Таким образом, сочетание необъяснимой сердечной недостаточности, характерных изменений на ЭКГ (низкий вольтаж QRS при гипертрофии) и ЭхоКГ (утолщение миокарда, рестриктивный тип диастолической дисфункции, "гранулярный блеск") в сочетании с внесердечными проявлениями должно немедленно навести кардиолога на мысль об амилоидозе сердца и потребовать дальнейших, более специфических исследований для подтверждения диагноза и определения типа амилоида.

Для наглядности основные признаки, которые позволяют заподозрить амилоидоз сердца на начальных этапах, сведены в таблицу:

Современная визуализация: роль МРТ сердца и сцинтиграфии в точной диагностике

После выявления подозрительных признаков амилоидоза сердца на начальных этапах диагностики (анамнез, физикальный осмотр, ЭКГ, ЭхоКГ) для окончательного подтверждения диагноза и, что особенно важно, для определения типа амилоида требуются более специализированные методы визуализации. Магнитно-резонансная томография сердца (МРТ) и сцинтиграфия миокарда с технецием-99m-пирофосфатом (99mTc-PYP) играют ключевую роль в этом процессе, предоставляя уникальную информацию о морфологии сердца и биохимическом составе амилоидных отложений. Эти исследования позволяют точно локализовать отложения амилоида, оценить степень поражения миокарда и дифференцировать различные типы кардиального амилоидоза, что имеет решающее значение для выбора эффективной стратегии лечения.

Магнитно-резонансная томография сердца (МРТ): золотой стандарт детализации

МРТ сердца является мощным неинвазивным методом визуализации, способным с высокой точностью оценить структуру, функцию и тканевые характеристики миокарда. При амилоидозе сердца МРТ признана золотым стандартом для оценки морфологических изменений и выявления специфических паттернов накопления амилоида, которые невозможно увидеть с такой детализацией при стандартной эхокардиографии.

Что показывает МРТ сердца при амилоидозе

МРТ сердца предоставляет детализированную информацию, которая критична для диагностики амилоидоза:

• Утолщение миокарда: МРТ с высокой точностью измеряет толщину стенок желудочков и предсердий, подтверждая диффузную гипертрофию миокарда, характерную для амилоидоза сердца.
• Нарушение функции: Оценивается фракция выброса левого и правого желудочков, а также показатели диастолической функции, подтверждая рестриктивный тип кардиомиопатии.
• Позднее гадолиниевое накопление (ПГН): Это наиболее характерный признак кардиального амилоидоза на МРТ. После внутривенного введения контрастного вещества на основе гадолиния амилоидные отложения задерживают контраст, что проявляется диффузным или пятнистым накоплением гадолиния в миокарде. Типичный паттерн ПГН при амилоидозе — это диффузное субэндокардиальное (под внутренним слоем сердца) накопление, которое распространяется от верхушки к основанию сердца и часто захватывает оба желудочка и предсердия. Иногда наблюдается трансмуральное (через всю толщу стенки) накопление.
• Изменение Т1-времени и объема внеклеточного пространства (ОВП): Специальные техники МРТ, такие как Т1-картирование, позволяют измерить Т1-время в миокарде. У пациентов с амилоидозом сердца наблюдается значительное сокращение нативного (без контраста) Т1-времени и увеличение объема внеклеточного пространства (ОВП). Это отражает прямое накопление амилоида в интерстиции миокарда и является количественным маркером амилоидной инфильтрации. ОВП — это один из самых чувствительных и специфичных маркеров амилоидоза сердца.
• Выпот в перикарде: Может быть выявлено наличие жидкости в околосердечной сумке.

Преимущества МРТ для дифференциальной диагностики

МРТ сердца не только подтверждает наличие кардиального амилоидоза, но и значительно помогает отличить его от других причин гипертрофии миокарда, таких как гипертоническая болезнь или гипертрофическая кардиомиопатия.

• Отличие от гипертрофической кардиомиопатии: При гипертрофической кардиомиопатии гипертрофия чаще асимметрична и ПГН имеет пятнистый характер, чаще локализуясь в зонах фиброза или диссорганизации миокарда, а не диффузно-субэндокардиально.
• Отличие от болезни Фабри или ГЛЖ при АГ: Эти состояния также могут вызывать гипертрофию, но паттерны ПГН и изменения Т1-времени на МРТ будут отличаться, позволяя точно идентифицировать амилоидоз.
• Оценка прогноза: Объем ПГН и показатели ОВП коррелируют со степенью накопления амилоида и являются важными прогностическими маркерами.

Важно отметить, что, несмотря на высокую диагностическую ценность, МРТ сердца с контрастом не позволяет точно дифференцировать ATTR-амилоидоз от AL-амилоидоза по одному только паттерну ПГН, хотя некоторые различия могут быть замечены (например, более выраженное трансмуральное накопление при ATTR).

Сцинтиграфия с технецием-99m-пирофосфатом (99mTc-PYP): ключ к ATTR-амилоидозу

Сцинтиграфия миокарда с 99mTc-PYP — это уникальный метод ядерной медицины, который обладает высокой специфичностью для диагностики транстиретинового амилоидоза (ATTR-амилоидоза) и позволяет дифференцировать его от AL-амилоидоза без инвазивной биопсии сердца.

Механизм действия и проведение исследования

Исследование основано на способности радиофармпрепарата 99mTc-PYP избирательно связываться с амилоидными фибриллами, образованными из белка транстиретина. Механизм связывания до конца не изучен, но считается, что пирофосфат образует комплексы с кальцием, который активно накапливается в ATTR-амилоидных отложениях.

Проведение исследования включает внутривенное введение небольшого количества 99mTc-PYP. Через 1-3 часа после инъекции выполняются планарные снимки грудной клетки и/или однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ) сердца. Изображения позволяют визуализировать накопление радиофармпрепарата в миокарде.

Интерпретация результатов: шкала Перуджини (Perugini score)

Оценка накопления 99mTc-PYP в сердце проводится с использованием полуколичественной шкалы Перуджини (Perugini score), которая позволяет определить степень поглощения радиофармпрепарата миокардом относительно костей:

• Степень 0: Отсутствие накопления в сердце, или накопление меньше, чем в костях (норма).
• Степень 1: Легкое накопление в сердце, но менее интенсивное, чем в костях.
• Степень 2: Умеренное накопление в сердце, равное по интенсивности накоплению в костях.
• Степень 3: Выраженное накопление в сердце, более интенсивное, чем в костях, с практически полным подавлением накопления в костях.

Накопление 99mTc-PYP 2-й или 3-й степени при отсутствии моноклональной гаммопатии (которая исключается по результатам лабораторных анализов) с высокой вероятностью указывает на транстиретиновый амилоидоз сердца (ATTR-амилоидоз), как наследственный (ATTRv), так и дикого типа (ATTRwt). При AL-амилоидозе накопление 99mTc-PYP в сердце, как правило, отсутствует или минимально (степень 0 или 1), поскольку AL-амилоид не содержит значительного количества кальция.

Комплексный подход в визуализации амилоидоза сердца

Современный диагностический алгоритм при подозрении на амилоидоз сердца часто предполагает последовательное применение нескольких методов визуализации. Эхокардиография остается первым шагом для выявления гипертрофии миокарда и диастолической дисфункции. Затем, при сохранении подозрения, МРТ сердца детализирует структурные изменения, позволяет оценить тканевые характеристики и исключить другие кардиомиопатии.

Если по результатам МРТ подтверждается инфильтративный процесс, следующим шагом для дифференциальной диагностики типа амилоидоза становится сцинтиграфия с 99mTc-PYP. В сочетании с отрицательными результатами анализа на моноклональную гаммопатию (что исключает AL-амилоидоз), высокая степень накопления пирофосфата в сердце практически однозначно подтверждает диагноз ATTR-амилоидоза. Это позволяет избежать инвазивной биопсии сердца у значительной части пациентов и быстро начать специфическую терапию.

Для наглядности сравним ключевые особенности МРТ сердца и сцинтиграфии в диагностике амилоидоза:

Лабораторная диагностика и биопсия: подтверждение диагноза и определение типа амилоида

После выявления характерных изменений при инструментальной визуализации, таких как МРТ сердца и сцинтиграфия, критически важные этапы в постановке окончательного диагноза амилоидоза сердца являются лабораторная диагностика и биопсия. Эти методы позволяют не только подтвердить наличие амилоидных отложений, но и, что наиболее важно, точно определить тип амилоида. Идентификация типа амилоидоза — это краеугольный камень для выбора специфической, целевой терапии, без которой эффективное лечение невозможно.

Лабораторная диагностика AL-амилоидоза: поиск аномальных легких цепей

Для диагностики AL-амилоидоза, связанного с дискразией плазматических клеток, основное внимание уделяется поиску моноклональных легких цепей иммуноглобулинов, которые являются источником амилоида. Эти исследования направлены на выявление патологического клона плазматических клеток и их продуктов.

Ключевые лабораторные тесты для диагностики AL-амилоидоза включают:

• Анализ свободных легких цепей иммуноглобулинов в сыворотке (СЛЦ): Этот тест измеряет концентрацию свободных каппа (κ) и лямбда (λ) легких цепей в крови. При AL-амилоидозе наблюдается повышение концентрации одной из легких цепей (моноклональная легкая цепь) и значительное изменение соотношения каппа/лямбда. Это является одним из наиболее чувствительных скрининговых тестов, позволяющий выявить патологический клон плазматических клеток у большинства пациентов.
• Иммунофиксация белков в сыворотке и моче: Данный метод позволяет выявить наличие моноклональных белков (М-градиента), которые представляют собой аномальные легкие цепи или интактные иммуноглобулины, продуцируемые патологическим клоном плазматических клеток. Анализ проводится как для сыворотки крови, так и для концентрированной мочи, поскольку иногда моноклональные белки обнаруживаются только в моче.
• Электрофорез белков сыворотки и мочи: Этот метод позволяет разделить белки по их электрическому заряду и массе, выявляя аномальные белковые пики (М-градиент). Хотя электрофорез менее чувствителен, чем иммунофиксация, он часто используется как начальный скрининговый тест.

Выявление моноклональной гаммопатии (наличие аномальных легких цепей или М-градиента) при наличии признаков кардиального амилоидоза является сильным подтверждением диагноза AL-амилоидоза. Однако для окончательного подтверждения и типирования амилоида может потребоваться биопсия.

Генетическое исследование: выявление наследственного ATTR-амилоидоза

Для диагностики наследственного (вариантного) транстиретинового амилоидоза (ATTRv) ключевое значение имеет генетическое исследование. Этот метод позволяет выявить мутации в гене, отвечающем за синтез белка транстиретина.

• ДНК-анализ гена TTR (транстиретина): Проводится генетический анализ образца крови для обнаружения специфических мутаций в гене TTR. Существует более 120 известных мутаций, каждая из которых может вызывать различные клинические проявления и возраст начала заболевания. Положительный результат генетического исследования подтверждает диагноз ATTRv-амилоидоза. Это исследование особенно важно, если у пациента есть семейный анамнез амилоидоза, полинейропатии или необъяснимой кардиомиопатии, а также при наличии специфических внесердечных проявлений, характерных для наследственного ATTR.

Генетическое исследование также имеет значение для скрининга родственников первой степени родства, поскольку ATTRv-амилоидоз передается по аутосомно-доминантному типу. Раннее выявление мутации у бессимптомных носителей позволяет своевременно начать наблюдение и потенциально профилактическое лечение.

Биопсия: окончательное подтверждение и типирование амилоида

Биопсия является золотым стандартом для окончательного подтверждения наличия амилоидных отложений и их типирования. Без гистологического подтверждения и типирования (определения конкретного белка, формирующего амилоид) диагноз амилоидоза сердца не может считаться полным.

Выбор места для биопсии

• Биопсия подкожно-жировой клетчатки: Это наименее инвазивный метод. Небольшой фрагмент жировой ткани берется из области живота. При AL-амилоидозе амилоидные отложения обнаруживаются в подкожно-жировой клетчатке примерно в 70-80% случаев, что делает этот метод ценным для первичного скрининга. При ATTR-амилоидозе его чувствительность ниже.
• Биопсия пораженного органа: Если имеются выраженные внесердечные проявления (например, протеинурия, макроглоссия, полинейропатия), биопсия соответствующего органа (почки, желудочно-кишечный тракт, язык, нерв) может быть более информативной. Чувствительность биопсии почки при AL-амилоидозе приближается к 100%.
• Эндомиокардиальная биопсия (ЭМБ): Это инвазивная процедура, при которой небольшой фрагмент сердечной мышцы берется через катетер, введенный в сердце. ЭМБ является наиболее надежным методом для подтверждения кардиального амилоидоза, особенно когда другие места биопсии отрицательны или для них не характерен амилоидоз (например, при амилоидозе дикого типа, который преимущественно поражает сердце). Она позволяет напрямую выявить амилоид в миокарде. Однако из-за инвазивности и потенциальных рисков ЭМБ применяется по строгим показаниям.

Анализ биопсийного материала: подтверждение и типирование

• Окраска Конго красным: Это стандартный метод для выявления амилоида. При окрашивании Конго красным амилоидные отложения приобретают характерный кирпично-красный цвет. Самым специфичным признаком является яблочно-зеленое двухлучепреломление при просмотре препарата в поляризованном свете, что является патогномоничным для амилоида.
• Иммуногистохимическое исследование: После подтверждения наличия амилоида с помощью Конго красного, проводится иммуногистохимия. Это исследование использует специфические антитела, которые связываются с различными белками-предшественниками амилоида (например, легкими цепями каппа и лямбда для AL-амилоидоза, транстиретином для ATTR-амилоидоза, сывороточным амилоидом А для AA-амилоидоза). Таким образом, иммуногистохимия позволяет точно определить тип амилоида.
• Масс-спектрометрия: В случаях, когда иммуногистохимия не дает однозначного ответа или имеется подозрение на редкий тип амилоидоза, применяется масс-спектрометрический анализ. Этот высокочувствительный и специфичный метод позволяет точно идентифицировать белок-предшественник амилоида на основании его молекулярной массы и последовательности аминокислот, обеспечивая максимально точное типирование.

Алгоритм диагностики амилоидоза сердца: пошаговый план

Для подтверждения диагноза и определения типа амилоидоза сердца врачи следуют четкому алгоритму, который сочетает различные методы исследования:

1. Выявление подозрительных признаков: Наличие необъяснимой сердечной недостаточности, гипертрофии левого желудочка при ЭхоКГ, низкая амплитуда QRS на ЭКГ и/или внесердечных проявлений.
2. МРТ сердца: Для детальной оценки морфологии, функции и тканевых характеристик миокарда, выявления позднего гадолиниевого накопления и определения объема внеклеточного пространства.
3. Первичное исключение AL-амилоидоза:
   • Анализ свободных легких цепей в сыворотке (соотношение каппа/лямбда).
   • Иммунофиксация белков в сыворотке и моче.
   • При наличии моноклональной гаммопатии (положительные результаты этих тестов), необходимо рассмотреть биопсию для подтверждения AL-амилоидоза.
4. Оценка для ATTR-амилоидоза:
   • Если результаты на моноклональную гаммопатию отрицательны (нет признаков AL-амилоидоза), проводится сцинтиграфия миокарда с 99mTc-пирофосфатом.
   • Высокая степень накопления радиофармпрепарата (2-я или 3-я степень по Перуджини) при отрицательных тестах на моноклональную гаммопатию практически однозначно подтверждает ATTR-амилоидоза, часто избегая необходимости в инвазивной биопсии.
   • При подтвержденном ATTR-амилоидозе необходимо проведение генетического исследования на ген TTR для дифференциации наследственного (ATTRv) от дикого типа (ATTRwt) амилоидоза.
5. Биопсия и типирование:
   • Если сцинтиграфия с 99mTc-пирофосфатом отрицательна или сомнительна (1-я степень накопления) при наличии моноклональной гаммопатии, а также в других неясных случаях, требуется биопсия.
   • Предпочтительно начать с биопсии подкожно-жировой клетчатки или биопсии пораженного органа (почки, ЖКТ) при наличии показаний.
   • Если эти биопсии отрицательны, но подозрение на кардиальный амилоидоз остается высоким, или для подтверждения ATTR-амилоидоза при невозможности проведения сцинтиграфии, выполняется эндомиокардиальная биопсия.
   • Все биопсийные материалы окрашиваются Конго красным и подвергаются иммуногистохимическому анализу или масс-спектрометрии для точного типирования амилоида.

Этот комплексный подход позволяет не только установить факт наличия амилоидоза, но и критически важно определить его тип, что напрямую влияет на выбор терапевтической стратегии и прогноз для пациента.

Основные методы лабораторной диагностики и биопсии, их назначение и ожидаемые результаты представлены в таблице:

Подходы к лечению амилоидоза сердца: от контроля симптомов до таргетной терапии

Лечение амилоидоза сердца является сложной и многогранной задачей, требующей индивидуального подхода, поскольку тактика напрямую зависит от типа амилоида, степени поражения органов и общего состояния пациента. Основная цель терапии амилоидоза сердца — остановить или замедлить накопление амилоидных отложений, а также эффективно управлять симптомами сердечной недостаточности и другими проявлениями заболевания. Важно понимать, что подход к лечению кардиального амилоидоза (КА) значительно отличается от терапии других причин сердечной недостаточности.

Основные принципы терапии амилоидоза сердца

Эффективное лечение амилоидоза сердца включает в себя два основных направления, которые часто применяются одновременно:

• Симптоматическая терапия: Направлена на облегчение симптомов сердечной недостаточности, контроль аритмий, снижение отеков и улучшение качества жизни пациента. Эти меры не влияют на основную причину заболевания, но критически важны для поддержания стабильного состояния.
• Таргетная (патогенетическая) терапия: Это специфическое лечение, которое воздействует на причину образования амилоида. Выбор таргетной терапии напрямую зависит от типа амилоидоза (AL, ATTRv, ATTRwt и др.) и является ключевым для замедления или прекращения прогрессирования заболевания.

Симптоматическое управление кардиальным амилоидозом

Ведение пациентов с сердечной недостаточностью, обусловленной амилоидозом, требует особой осторожности, поскольку стандартные кардиологические препараты могут быть неэффективны или даже вредны.

Лечение сердечной недостаточности

При амилоидозе сердца необходимо тонко балансировать между снижением застоя и поддержанием адекватного артериального давления. Сердце с амилоидом жесткое, поэтому оно сильно зависит от объема крови для поддержания сердечного выброса.

• Диуретики: Используются для контроля отеков и одышки, уменьшения объемной перегрузки. Часто применяются петлевые диуретики (например, фуросемид, торасемид). Однако их следует использовать с осторожностью, поскольку чрезмерное снижение объема циркулирующей крови может привести к резкому падению артериального давления и ухудшению кровоснабжения органов. Дозировки подбираются индивидуально.
• Бета-блокаторы, ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II: Эти препараты, являющиеся краеугольным камнем терапии сердечной недостаточности, при амилоидозе сердца часто плохо переносятся. Они могут вызывать выраженное снижение артериального давления и усугублять брадикардию, что может быть опасно для пациентов с жестким сердцем, которое не способно адекватно увеличить частоту сердечных сокращений в ответ на снижение ударного объема. Если их применение необходимо, дозы должны быть крайне низкими и титроваться под строгим контролем.
• Блокаторы кальциевых каналов (недигидропиридиновые): Дигоксин и другие блокаторы кальциевых каналов (например, верапамил, дилтиазем) противопоказаны или применяются с крайней осторожностью при амилоидозе сердца. Дигоксин может связываться с амилоидными фибриллами, что приводит к его накоплению в миокарде и повышению риска токсичности. Блокаторы кальциевых каналов могут вызывать брадикардию и гипотензию.
• Ограничение соли и жидкости: Умеренное ограничение натрия в пище (менее 2 грамм в день) и контроль объема потребляемой жидкости помогают уменьшить отеки и снизить нагрузку на сердце.

Управление аритмиями и нарушениями проводимости

Амилоидные отложения часто поражают проводящую систему сердца, вызывая различные аритмии.

• Фибрилляция предсердий: Очень распространена при кардиальном амилоидозе. При ее развитии необходима антикоагулянтная терапия для профилактики тромбоэмболических осложнений, таких как инсульт. Выбор антикоагулянта (варфарин или прямые оральные антикоагулянты, такие как апиксабан, ривароксабан) зависит от индивидуальных особенностей пациента.
• Брадиаритмии и блокады сердца: При выраженном замедлении ритма или развитии атриовентрикулярных блокад, особенно сопровождающихся симптомами (головокружение, обмороки), может потребоваться имплантация электрокардиостимулятора.
• Желудочковые аритмии: Хотя и являются жизнеугрожающими, решение об имплантации имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора (ИКД) при амилоидозе сердца сложно. Эффективность ИКД может быть ограничена из-за диффузного поражения миокарда и неблагоприятного прогноза самого заболевания. Решение принимается коллегиально с учетом всех факторов.

Лечение ортостатической гипотензии

Ортостатическая гипотензия, вызванная автономной нейропатией, является частым и неприятным симптомом при амилоидозе. Для ее коррекции могут применяться:

• Немедикаментозные меры: Медленный переход в вертикальное положение, ношение компрессионного белья, увеличение потребления соли и жидкости (если нет сердечной недостаточности).
• Медикаментозные препараты: Флудрокортизон (минералокортикоид, способствующий задержке натрия и воды) и мидодрин (альфа-1-адреномиметик, сужающий сосуды) могут помочь стабилизировать артериальное давление.

Таргетная терапия AL-амилоидоза: подавление клона плазматических клеток

Лечение AL-амилоидоза направлено на уничтожение или подавление патологического клона плазматических клеток, которые производят аномальные легкие цепи. Это позволяет остановить образование нового амилоида и, в некоторых случаях, способствует регрессии уже существующих отложений. Выбор схемы лечения зависит от общего состояния пациента, функции органов и наличия сопутствующих заболеваний.

Основные классы препаратов, используемых для лечения AL-амилоидоза, включают:

• Химиотерапевтические препараты:
  • Мелфалан: Один из наиболее изученных препаратов. Может применяться перорально или в высоких дозах в сочетании с аутологичной трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток (АТГСК) у молодых и относительно здоровых пациентов.
  • Циклофосфамид: Часто используется в комбинации с другими препаратами.
• Ингибиторы протеасом:
  • Бортезомиб: Один из ключевых препаратов. Нарушает работу протеасом в плазматических клетках, что приводит к их гибели.
  • Карфилзомиб: Более новый ингибитор протеасом.
  • Иксазомиб: Пероральный ингибитор протеасом.
• Иммуномодулирующие препараты (ИМИДы):
  • Леналидомид: Обладает противоопухолевой и иммуномодулирующей активностью.
  • Помалидомид: Более мощный аналог леналидомида.
• Моноклональные антитела:
  • Даратумумаб: Антитело, направленное против рецептора CD38 на плазматических клетках. Показал высокую эффективность в схемах лечения AL-амилоидоза.
• Аутологичная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (АТГСК): Рассматривается для тщательно отобранных пациентов молодого возраста с хорошим функциональным статусом. Целью АТГСК является максимальное подавление клона плазматических клеток.

Комбинированные схемы, такие как циклофосфамид + бортезомиб + дексаметазон (CyBorD), являются одними из наиболее распространенных и эффективных протоколов для индукционной терапии AL-амилоидоза.

Таргетная терапия транстиретинового амилоидоза (ATTR-амилоидоза)

Лечение ATTR-амилоидоза принципиально отличается от AL-амилоидоза и направлено на стабилизацию белка транстиретина, снижение его синтеза или удаление уже сформировавшегося амилоида. До появления современных препаратов терапия была ограничена, но сейчас доступны эффективные опции.

Стабилизаторы транстиретина

Эти препараты связываются с молекулой транстиретина, предотвращая ее неправильное сворачивание и образование амилоидных фибрилл.

• Тафамидис (Tafamidis): Является первым одобренным препаратом для лечения ATTR-кардиомиопатии. Он стабилизирует тетрамер TTR, предотвращая его диссоциацию на мономеры и последующее неправильное сворачивание. Тафамидис эффективен как при наследственном (ATTRv), так и при амилоидозе дикого типа (ATTRwt). Стандартная дозировка составляет 61 мг один раз в день.
• Дифлунизал (Diflunisal): Нестероидный противовоспалительный препарат, который также способен стабилизировать транстиретин. Хотя он менее специфичен, чем тафамидис, и имеет больше побочных эффектов, он может использоваться в регионах, где доступ к тафамидису ограничен. Дозировка обычно составляет 250 мг два раза в день.

Препараты, снижающие синтез транстиретина

Эти препараты воздействуют на уровень РНК, которая кодирует транстиретин, тем самым снижая его выработку в печени.

• Инотерсен (Inotersen): Антисмысловой олигонуклеотид, который связывается с матричной РНК (мРНК) TTR и вызывает ее деградацию, тем самым снижая синтез белка транстиретина в печени. Инотерсен одобрен для лечения ATTRv-полинейропатии, но также показывает эффект при кардиальном поражении. Вводится подкожно (285 мг один раз в неделю).
• Патисиран (Patisiran) и Вутрисиран (Vutrisiran): Препараты на основе малой интерферирующей РНК (siRNA), которые блокируют синтез мРНК TTR в печени, аналогично инотерсену, но через другой механизм. Патисиран вводится внутривенно каждые три недели (0,3 мг/кг), Вутрисиран — подкожно каждые три месяца. В основном применяются для ATTRv-полинейропатии, но их кардиальные эффекты также активно изучаются и применяются.

Трансплантация печени

Исторически трансплантация печени была основным методом лечения наследственного ATTR-амилоидоза (ATTRv), поскольку транстиретин синтезируется преимущественно в печени. Замена печени, продуцирующей мутантный TTR, на здоровую позволяет остановить образование аномального белка. Однако с появлением новых, менее инвазивных и высокоэффективных лекарственных препаратов, роль трансплантации печени значительно изменилась. Она теперь рассматривается для определенных типов мутаций и в индивидуальных случаях, часто в сочетании с медикаментозной терапией для уже сформировавшихся отложений.

Лечение редких форм амилоидоза с поражением сердца

• AA-амилоидоз: Терапия направлена на контроль основного хронического воспалительного заболевания (например, ревматоидного артрита, болезни Крона), которое является причиной образования амилоида. Использование противовоспалительных и иммуносупрессивных препаратов позволяет снизить уровень сывороточного амилоида А и замедлить прогрессирование.
• Амилоидоз, ассоциированный с ß2-микроглобулином (Aß2M-амилоидоз): У пациентов с почечной недостаточностью лечение включает оптимизацию диализа (например, использование высокопоточных мембран), а в некоторых случаях — трансплантацию почки.

Перспективы лечения и персонализированный подход

Поле лечения амилоидоза сердца активно развивается. Ведутся исследования новых препаратов, направленных на удаление уже существующих амилоидных отложений (например, с использованием моноклональных антител). Разрабатываются новые таргетные агенты, которые будут еще более эффективными и безопасными.

Учитывая редкость и сложность заболевания, а также разнообразие его типов, для каждого пациента разрабатывается индивидуальный план лечения. Он основывается на точной диагностике типа амилоида, оценке степени поражения органов, сопутствующих заболеваний и общего состояния. Междисциплинарный подход, включающий кардиологов, гематологов, неврологов, нефрологов и генетиков, является золотым стандартом ведения пациентов с амилоидозом сердца, обеспечивая наиболее эффективное и персонализированное лечение.

Для наглядности основные подходы к таргетной терапии AL- и ATTR-амилоидоза представлены в следующей таблице:

Управление сердечной недостаточностью при амилоидозе: диета, нагрузки и контроль жидкости

Эффективное управление сердечной недостаточностью при амилоидозе сердца (КА) выходит за рамки медикаментозной терапии. Оно включает в себя тщательный контроль за образом жизни, диетой и уровнем физической активности. Поскольку сердце, пораженное амилоидом, становится жестким и плохо справляется с перекачиванием крови, любые колебания объема жидкости или чрезмерные нагрузки могут привести к резкому ухудшению состояния. Пациентам с кардиальным амилоидозом необходим особый, персонализированный подход к этим аспектам, чтобы минимизировать симптомы, улучшить качество жизни и замедлить прогрессирование заболевания.

Диетические рекомендации при амилоидозе сердца: контроль натрия и питания

Диета играет центральную роль в управлении симптомами сердечной недостаточности, особенно отеками и одышкой, при кардиальном амилоидозе. Основное внимание уделяется снижению потребления натрия, который способствует задержке жидкости в организме, что опасно для жесткого сердца. Также важно обеспечить организм всеми необходимыми питательными веществами, предотвращая истощение.

• Строгое ограничение натрия: Рекомендуется снизить потребление натрия до 1,5–2 граммов в день. Натрий задерживает воду в организме, увеличивая нагрузку на сердце и усиливая отеки. Этого можно достичь, избегая следующих продуктов:
  • Консервы, маринады, соления.
  • Колбасные изделия, копчености, переработанное мясо.
  • Быстрорастворимые супы, бульонные кубики.
  • Большинство готовых соусов (кетчуп, майонез, соевый соус).
  • Чипсы, соленые орешки и другие снеки.
  • Хлеб и выпечка с высоким содержанием соли.
  Предпочтение следует отдавать свежим, необработанным продуктам, приготовленным дома без добавления лишней соли. Используйте травы, специи, лимонный сок для придания вкуса.
• Сбалансированное питание: Рацион должен быть богат свежими овощами, фруктами, цельнозерновыми продуктами и нежирными источниками белка (курица без кожи, рыба, бобовые). Это обеспечивает организм необходимыми витаминами, минералами и энергией, поддерживая общее состояние здоровья и иммунную систему. Прием пищи небольшими порциями 5–6 раз в день может помочь уменьшить нагрузку на пищеварительную систему и предотвратить быстрое насыщение, особенно если есть проблемы с моторикой ЖКТ.
• Поддержание нормального веса: Избыточный вес увеличивает нагрузку на сердце. С другой стороны, необъяснимая потеря веса, особенно при AL-амилоидозе, может быть признаком мальабсорбции (нарушения всасывания питательных веществ), что требует дополнительной консультации с врачом-диетологом или гастроэнтерологом. Мониторинг веса важен для оценки эффективности лечения и своевременного выявления проблем.
• Избегание алкоголя: Употребление алкоголя может усугублять сердечную недостаточность, вызывать аритмии и взаимодействовать с некоторыми лекарствами. При амилоидозе сердца рекомендуется полностью отказаться от алкоголя.

Контроль жидкости при кардиальном амилоидозе: баланс для сердца

Тщательный контроль над объемом потребляемой жидкости является одним из важнейших аспектов управления сердечной недостаточностью при амилоидозе. Сердце, пораженное амилоидом, обладает ограниченной способностью адаптироваться к изменениям объема крови. Как избыток жидкости (приводящий к перегрузке и отекам), так и ее недостаток (вызывающий гипотензию и слабость) могут быть опасны.

• Ограничение потребления жидкости: Для большинства пациентов с выраженной сердечной недостаточностью при КА рекомендуется ограничить потребление жидкости до 1,5–2 литров в день, включая воду, чай, кофе, соки, супы и продукты с высоким содержанием воды (например, арбузы). Конкретные рекомендации по объему жидкости определяет ваш лечащий врач на основе степени сердечной недостаточности, функции почек и принимаемых диуретиков.
• Регулярный мониторинг веса: Ежедневное взвешивание в одно и то же время, в одной и той же одежде и на одних и тех же весах является критически важным методом самоконтроля. Быстрый набор веса (например, более 1–2 кг за несколько дней) может указывать на задержку жидкости и усугубление сердечной недостаточности, требуя немедленной коррекции терапии диуретиками или обращения к врачу.
• Контроль за отеками: Регулярно осматривайте нижние конечности на предмет отеков. Отмечайте их выраженность, распространенность, а также наличие одышки и изменения в мочеиспускании.
• Осторожность при жаркой погоде и физических нагрузках: В условиях повышенной температуры или при активной физической нагрузке риск обезвоживания возрастает. Однако увеличивать потребление жидкости следует только по рекомендации врача и с осторожностью, чтобы не спровоцировать перегрузку. Важно найти баланс между предотвращением обезвоживания и избеганием перегрузки объемом.

Физическая активность и образ жизни: разумные нагрузки и их роль

Физическая активность при кардиальном амилоидозе требует особого подхода. Хотя умеренные нагрузки полезны для поддержания тонуса мышц и общего самочувствия, чрезмерные усилия могут быть опасны для ослабленного и жесткого сердца. Цель состоит в том, чтобы найти безопасный уровень активности, который не усугубляет симптомы и не создает дополнительной нагрузки на сердечно-сосудистую систему.

• Индивидуальный план нагрузок: Программа физической активности должна разрабатываться и корректироваться кардиологом или специалистом по реабилитации, исходя из вашего текущего состояния, функционального класса сердечной недостаточности и типа амилоидоза. Начинать следует с минимальных нагрузок.
• Рекомендованные виды активности:
  • Ежедневные прогулки: Легкие, медленные прогулки на ровной местности в комфортном темпе. Начинайте с коротких дистанций и постепенно увеличивайте их продолжительность, ориентируясь на самочувствие.
  • Лечебная физкультура (ЛФК): Специальные комплексы упражнений, направленные на поддержание подвижности суставов и мышечного тонуса, выполняемые в медленном темпе.
  • Дыхательная гимнастика: Улучшает функцию легких и помогает справляться с одышкой.
• Что следует избегать:
  • Интенсивные и тяжелые нагрузки: Подъем тяжестей, бег, прыжки, быстрые и резкие движения могут вызвать резкое повышение артериального давления и сердечного ритма, что опасно для сердца при амилоидозе.
  • Нагрузки, вызывающие одышку или боль: Если во время активности вы почувствовали сильную одышку, боль в груди, головокружение, учащенное сердцебиение или общую слабость, немедленно прекратите упражнение и обратитесь к врачу.
  • Перепады температур: Избегайте резких изменений температуры (например, посещение бани, сауны, горячие ванны), так как это может вызвать значительную нагрузку на сердце.
• Важность отдыха: Достаточный отдых и сон (7–9 часов в сутки) являются неотъемлемой частью управления сердечной недостаточностью. Планируйте периоды отдыха в течение дня, особенно после активности.

Мониторинг состояния в домашних условиях: когда бить тревогу

Регулярный самоконтроль и внимательность к изменениям в самочувствии имеют огромное значение для своевременного выявления ухудшения состояния при кардиальном амилоидозе. Это позволяет быстро реагировать и обращаться за медицинской помощью, предотвращая серьезные осложнения.

Что необходимо контролировать ежедневно:

• Вес тела: Ежедневное взвешивание является наиболее простым и эффективным способом отслеживать задержку жидкости. Ведите дневник веса.
• Отеки: Регулярно осматривайте ноги, лодыжки, стопы, живот. Оценивайте степень отечности.
• Одышка: Отмечайте, при каких нагрузках появляется одышка, изменилась ли ее интенсивность или продолжительность.
• Артериальное давление и частота сердечных сокращений: Измеряйте давление и пульс в соответствии с рекомендациями врача. Обращайте внимание на значительные колебания.
• Общее самочувствие: Отмечайте уровень утомляемости, слабости, головокружения.

Немедленно обратитесь к врачу или вызовите скорую помощь, если вы заметили один или несколько из следующих "красных флагов":

• Быстрый набор веса (более 1–2 кг за 2–3 дня).
• Усиление одышки, появление одышки в покое или ночные приступы удушья.
• Значительное усиление отеков нижних конечностей или появление новых отеков (например, на животе).
• Резкое снижение артериального давления (гипотензия) или частые обмороки.
• Сильное учащенное или нерегулярное сердцебиение.
• Боль в груди.
• Сильная слабость, головокружение, спутанность сознания.

Важно помнить, что успешное управление сердечной недостаточностью при амилоидозе — это партнерство между вами и вашей медицинской командой. Тщательное соблюдение рекомендаций по диете, физической активности и самоконтролю, а также регулярное общение с врачом помогут вам лучше контролировать заболевание и поддерживать максимально возможное качество жизни.

Для удобства основные рекомендации по управлению сердечной недостаточностью при амилоидозе сердца представлены в таблице:

Долгосрочное наблюдение и медицинский контроль: как управлять течением заболевания

После постановки диагноза амилоидоза сердца и начала специфической терапии ключевое значение приобретает долгосрочное наблюдение и медицинский контроль. Это позволяет отслеживать эффективность лечения, своевременно выявлять прогрессирование заболевания или развитие осложнений, а также корректировать терапевтическую тактику. Амилоидоз — это хроническое состояние, требующее постоянного внимания со стороны пациента и комплексной работы междисциплинарной команды специалистов.

Важность непрерывного медицинского контроля при амилоидозе сердца

Амилоидоз сердца не является заболеванием, которое можно вылечить однократно и забыть. Даже при успешной таргетной терапии требуется регулярный контроль, поскольку амилоидные отложения уже необратимо изменили структуру миокарда, и его функция остается скомпрометированной. Непрерывное медицинское наблюдение помогает:

• Оценить эффективность лечения: Позволяет определить, насколько успешно терапия замедляет или останавливает накопление амилоида и стабилизирует работу сердца.
• Раннее выявление прогрессирования: Симптомы могут меняться, и только систематические обследования позволяют заметить ухудшение состояния до того, как оно станет критическим.
• Управление осложнениями: Кардиальный амилоидоз часто приводит к аритмиям, прогрессированию сердечной недостаточности, почечной дисфункции и другим проблемам, которые требуют активного вмешательства.
• Коррекция симптоматической терапии: Дозировки диуретиков, антиаритмических препаратов и других средств требуют постоянной адаптации под изменяющиеся нужды пациента.
• Улучшение прогноза и качества жизни: Активное и грамотное управление течением заболевания может значительно замедлить его прогрессирование и обеспечить максимально возможное качество жизни.

Регулярные обследования и консультации специалистов

Пациентам с кардиальным амилоидозом необходим индивидуальный план обследований, который формируется исходя из типа амилоидоза, стадии заболевания, ответа на лечение и наличия сопутствующих осложнений. Однако существуют общие принципы и рекомендуемая периодичность для основных видов контроля.

Консультации врачей

• Кардиолог: Основной лечащий врач, к которому следует обращаться не реже 1–2 раза в 3–6 месяцев (или чаще, по показаниям). Кардиолог оценивает динамику сердечной недостаточности, аритмий, артериального давления, корректирует дозировки препаратов.
• Гематолог (для AL-амилоидоза): Консультации гематолога необходимы для контроля за основным заболеванием (дискразией плазматических клеток), оценки эффективности химиотерапии и наблюдения за побочными эффектами. Частота визитов определяется гематологом.
• Невролог (для ATTRv-амилоидоза и AL-амилоидоза с нейропатией): Необходим для оценки динамики полинейропатии, автономной нейропатии, синдрома запястного канала. Рекомендованы визиты не реже 1 раза в 6–12 месяцев.
• Нефролог (при поражении почек): Если амилоид затронул почки, нефролог будет отслеживать функцию почек, уровень протеинурии и корректировать лечение почечной недостаточности.
• Диетолог: Может помочь в составлении плана питания с ограничением натрия и жидкости, а также при наличии мальабсорбции.

Инструментальные исследования сердца

• Эхокардиография (ЭхоКГ): Рекомендуется выполнять каждые 6–12 месяцев для оценки толщины стенок миокарда, размеров камер сердца, функции желудочков (фракция выброса, диастолическая функция), а также динамики глобальной продольной деформации (GLS), которая является чувствительным маркером изменений.
• Электрокардиография (ЭКГ): Проводится регулярно (каждые 3–6 месяцев или чаще) для контроля сердечного ритма, выявления аритмий и нарушений проводимости. Изменения на ЭКГ, такие как низкий вольтаж QRS или появление блокад, требуют внимания.
• Холтеровское мониторирование ЭКГ: При наличии жалоб на сердцебиение, головокружение или при выявлении аритмий на обычной ЭКГ, может быть назначено для выявления скрытых аритмий (фибрилляции предсердий, желудочковых аритмий) и оценки потребности в антиаритмической терапии или имплантации кардиостимулятора/дефибриллятора. Обычно проводится 1 раз в 6–12 месяцев или по показаниям.
• Магнитно-резонансная томография сердца (МРТ): Применяется для повторной оценки в случаях неясной динамики или для уточнения степени накопления амилоида. Обычно не требуется так часто, как ЭхоКГ, но может быть назначена 1 раз в 1–2 года при необходимости.

Лабораторные исследования

Регулярные анализы крови и мочи помогают отслеживать общее состояние, функцию органов и эффективность таргетной терапии.

• Биомаркеры сердечной недостаточности: NT-proBNP или BNP следует контролировать каждые 3–6 месяцев. Их динамика отражает изменения давления в камерах сердца и служит важным прогностическим маркером. Повышение уровня тропонинов также указывает на повреждение миокарда и требует внимания.
• Почечные и печеночные пробы: Регулярный контроль уровня креатинина, мочевины, скорости клубочковой фильтрации, а также печеночных ферментов (АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза) необходим для оценки функции почек и печени, которые также могут быть поражены амилоидозом или подвергаться воздействию лекарственной терапии.
• Электролиты: Контроль калия, натрия и других электролитов важен, особенно при приеме диуретиков.
• Показатели для AL-амилоидоза:
  • Свободные легкие цепи иммуноглобулинов (СЛЦ) в сыворотке: Ежемесячный или ежеквартальный контроль соотношения каппа/лямбда и абсолютных значений свободных легких цепей. Это ключевой маркер ответа на терапию и контроля за патологическим клоном плазматических клеток.
  • Иммунофиксация сыворотки и мочи: Может проводиться периодически для выявления моноклональных белков.
• Показатели для ATTR-амилоидоза:
  • Уровень транстиретина (TTR) в сыворотке: Если пациент получает препараты, снижающие синтез TTR (например, инотерсен, патисиран), уровень TTR в крови регулярно контролируется для оценки эффективности терапии.
  • Генетическое консультирование: При наследственном ATTRv-амилоидозе родственникам первой степени родства может быть рекомендовано генетическое консультирование и скрининг.
• Общий анализ крови: Для контроля уровня гемоглобина, лейкоцитов и тромбоцитов, особенно при химиотерапии.

Контроль эффективности таргетной терапии

Оценка ответа на лечение — это многоступенчатый процесс, который включает как лабораторные, так и клинические параметры, а также данные инструментальных исследований.

• Для AL-амилоидоза:
  • Гематологический ответ: Оценивается по снижению уровня патологических свободных легких цепей и нормализации их соотношения (очень хороший частичный ответ, полный ответ). Это является основным показателем эффективности противоопухолевой терапии.
  • Органный ответ: Отслеживается улучшение функции пораженных органов. Для сердца это может быть стабилизация или улучшение NT-proBNP, тропонинов, уменьшение толщины миокарда на ЭхоКГ, снижение выраженности диастолической дисфункции. Для почек — снижение протеинурии, улучшение функции.
• Для ATTR-амилоидоза (ATTRv и ATTRwt):
  • Оценка прогрессирования невропатии: Если есть поражение нервной системы, используются специальные шкалы для оценки симптомов и функционального состояния (например, NIS-LL, PND).
  • Органный ответ (кардиальный): Главная цель — стабилизация или замедление прогрессирования кардиомиопатии. Оценивается динамика NT-proBNP, тропонинов, фракции выброса, GLS и толщины миокарда на ЭхоКГ. Улучшение этих показателей указывает на успешность лечения.
  • Биохимический ответ: Для препаратов, снижающих синтез TTR, оценивается снижение уровня самого транстиретина в крови.

Управление долгосрочными осложнениями

Даже на фоне специфической терапии могут развиваться или сохраняться различные осложнения, требующие особого внимания.

• Прогрессирование сердечной недостаточности: Несмотря на лечение, жесткость сердца может увеличиваться. Это требует более тщательного подбора диуретиков, контроля объема жидкости и контроля показателей.
• Аритмии: Фибрилляция предсердий, желудочковые аритмии и блокады сердца могут требовать назначения антикоагулянтов для профилактики тромбоэмболических осложнений, антиаритмических препаратов или имплантации кардиостимуляторов/кардиовертеров-дефибрилляторов.
• Ортостатическая гипотензия: Проявляется головокружениями и обмороками при вставании. Требует немедикаментозных мер (медленный подъем, компрессионное белье) и иногда медикаментозной коррекции (флудрокортизон, мидодрин).
• Почечная недостаточность: При прогрессировании может потребоваться диализ или трансплантация почки, особенно при AL-амилоидозе.
• Мальабсорбция и потеря веса: Нарушение всасывания питательных веществ требует диетологической поддержки, возможно, энтерального или парентерального питания.

Роль междисциплинарной команды и активное участие пациента

Комплексное управление амилоидозом сердца возможно только при взаимодействии различных специалистов: кардиологов, гематологов, неврологов, нефрологов, диетологов, физиотерапевтов. Регулярные междисциплинарные консилиумы позволяют рассмотреть случай каждого пациента со всех сторон и выработать наиболее эффективную стратегию.

Активное участие пациента в процессе лечения имеет решающее значение. Оно включает в себя:

• Соблюдение рекомендаций: Точное выполнение назначений врачей по приему медикаментов, диете, режиму активности.
• Самоконтроль: Ежедневное взвешивание, контроль артериального давления, частоты сердечных сокращений, отслеживание появления или усиления отеков, одышки, головокружений. Ведение дневника самочувствия помогает врачам оценить динамику состояния.
• Открытое общение с врачом: Своевременное информирование о любых изменениях в самочувствии, побочных эффектах препаратов, возникающих вопросах.
• Психологическая поддержка: Жизнь с хроническим заболеванием может быть эмоционально сложной. Поиск групп поддержки, консультации психолога или психотерапевта могут помочь справиться с тревогой и депрессией.

Таким образом, долгосрочное наблюдение и медицинский контроль при амилоидозе сердца — это не просто серия визитов к врачу, а системный подход, направленный на максимально эффективное управление заболеванием, предотвращение осложнений и поддержание достойного качества жизни на протяжении многих лет.

Для удобства основные аспекты долгосрочного наблюдения и их периодичность представлены в таблице:

Список литературы

1. McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure // European Heart Journal. — 2021. — Vol. 42, No. 36. — P. 3599-3726.
2. Heidenreich PA, Bozkurt B, Aguilar D, et al. 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines // Journal of the American College of Cardiology. — 2022. — Vol. 79, No. 17. — P. e263-e421.
3. García-Pavía P, Rapezzi M, Ruiz-Salas A, et al. Diagnosis and Treatment of Cardiac Amyloidosis: JACC State-of-the-Art Review // Journal of the American College of Cardiology. — 2021. — Vol. 77, No. 23. — P. 2920-2939.
4. Клинические рекомендации. Хроническая сердечная недостаточность. — М.: Министерство здравоохранения РФ, Российское кардиологическое общество, Общество специалистов по сердечной недостаточности, 2020.
5. Кардиология: Национальное руководство. Под ред. Е.В. Шляхто. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.