Восстановление подвижности плеча при периартрите с помощью лечебной физкультуры

Плечелопаточный периартрит представляет собой воспаление околосуставных тканей плеча, таких как сухожилия мышц, суставная капсула и связки, при этом сам суставной хрящ остается неповрежденным. Это состояние проявляется локализованной болью в плече и прогрессирующим ограничением объема движений, что затрудняет выполнение бытовых задач, включая поднятие руки, одевание и вращение конечностью. Целенаправленное восстановление подвижности плеча при периартрите с помощью лечебной физкультуры (ЛФК) применяется для устранения болевого синдрома и восстановления функциональной активности.

Развитие плечелопаточного периартрита часто связано с хроническими микротравмами, перегрузками плечевого сустава или дегенеративными изменениями сухожилий ротаторной манжеты. Без адекватного лечения воспалительный процесс может привести к формированию адгезивного капсулита, известного как "замороженное плечо", что вызывает стойкое ограничение подвижности. Лечебная физкультура способствует улучшению кровообращения в пораженной области, уменьшению воспаления, предотвращает образование спаек и возвращает эластичность тканям.

Основными целями лечебной физкультуры на ранних этапах являются снижение болевого синдрома и постепенное увеличение амплитуды движений в плечевом суставе. Упражнения подбираются индивидуально, исходя из фазы заболевания и интенсивности боли, с акцентом на плавные, контролируемые движения, не провоцирующие острого дискомфорта. Систематическое и правильное выполнение комплекса упражнений необходимо для предотвращения прогрессирования заболевания и достижения устойчивой ремиссии.

Что такое плечелопаточный периартрит: природа боли и ограничения движений

Плечелопаточный периартрит, или синдром "замороженного плеча" в его прогрессирующих формах, представляет собой комплексное поражение мягких тканей, окружающих плечевой сустав. Это состояние включает воспалительные и дегенеративные изменения в сухожилиях ротаторной манжеты, суставной капсуле, синовиальных сумках и связках, что приводит к характерным симптомам — боли и значительному ограничению подвижности.

Природа болевого синдрома при плечелопаточном периартрите

Боль при плечелопаточном периартрите является одним из ключевых и наиболее мучительных проявлений. Её характер может варьироваться от тупой, ноющей и постоянной до острой, простреливающей, возникающей при определённых движениях. Источником боли служит воспаление и раздражение нервных окончаний в поражённых структурах, таких как сухожилия надостной, подостной, подлопаточной и малой круглой мышц, а также суставная капсула.

Особенностями боли при периартрите плеча являются:

• Ночные боли: Часто усиливаются в ночное время, особенно при попытке лечь на больное плечо, что значительно нарушает сон. Это связано с ухудшением кровообращения и накоплением медиаторов воспаления в состоянии покоя.
• Боль при движении: Острая боль возникает при попытке поднять руку в сторону или вперёд (отведение и сгибание), а также при вращательных движениях, например, при заведении руки за спину или голову.
• Иррадиация: Боль может распространяться вниз по руке до локтя или даже кисти, а также в область шеи или лопатки, имитируя другие заболевания позвоночника или нервной системы.
• Метеочувствительность: Некоторые пациенты отмечают усиление боли при изменении погоды, что связано с влиянием атмосферного давления на внутритканевое давление и микроциркуляцию.

Постепенно, по мере прогрессирования воспаления и развития фиброзных изменений, болевой синдром может несколько уменьшаться в интенсивности, но при этом усиливается ограничение движений, что указывает на переход заболевания в следующую фазу.

Ограничение движений: от боли к скованности сустава

Ограничение подвижности плечевого сустава при периартрите является следствием не только болевого синдрома, но и структурных изменений в тканях. Вначале движения ограничиваются из-за боли – пациент избегает определённых положений руки. Однако со временем формируются механические препятствия:

• Воспалительный отёк и утолщение капсулы: Суставная капсула утолщается и теряет свою эластичность из-за хронического воспаления, уменьшая внутренний объём сустава.
• Спайки и адгезии: Внутри суставной капсулы и вокруг сухожилий образуются фиброзные спайки (адгезии), которые буквально "склеивают" ткани, препятствуя свободному скольжению и сковывая движения.
• Контрактура мышц: Длительный болевой синдром приводит к рефлекторному спазму мышц плечевого пояса, что дополнительно ограничивает движения и усиливает ощущение скованности.

Характерные ограничения движений при плечелопаточном периартрите включают значительное затруднение или невозможность выполнения следующих действий:

• Отведение руки в сторону: Поднять руку выше уровня плеча становится крайне сложно или невозможно.
• Наружная ротация: Повернуть руку наружу, чтобы дотянуться до затылка или причесаться.
• Внутренняя ротация: Завести руку за спину, например, чтобы застегнуть молнию или вынуть что-либо из заднего кармана.
• Сгибание руки вперёд: Поднять руку вперёд и вверх.

Эти ограничения напрямую влияют на качество жизни, делая повседневные задачи, такие как одевание, умывание, приготовление пищи или вождение автомобиля, крайне болезненными или неосуществимыми. Понимание природы этих ограничений подчеркивает важность целенаправленной лечебной физкультуры, которая способствует восстановлению эластичности тканей и подвижности сустава.

Причины развития периартрита: от микротравм до системных нарушений

Развитие плечелопаточного периартрита (ПЛП) обусловлено комплексом взаимосвязанных факторов, которые приводят к воспалительным и дегенеративным изменениям в околосуставных тканях плеча. Эти факторы можно разделить на местные, непосредственно воздействующие на плечевой сустав, и системные, создающие предрасполагающий фон для возникновения заболевания.

Местные факторы: механические перегрузки и травмы плечевого сустава

Наиболее частыми причинами возникновения плечелопаточного периартрита являются хронические механические перегрузки и травмы, которые затрагивают сухожилия и капсулу плечевого сустава. Повторяющиеся движения, особенно с поднятием руки выше уровня плеча, создают постоянное напряжение и микроповреждения в тканях.

К механическим факторам, способствующим развитию периартрита плечевого сустава, относятся:

• Хронические микротравмы и перегрузки: Длительное выполнение однотипных движений, требующих подъема и вращения руки, например, в некоторых профессиях (маляры, штукатуры, грузчики, спортсмены, играющие в теннис или волейбол) или при активных занятиях спортом. Эти постоянные нагрузки приводят к постепенному износу сухожилий ротаторной манжеты и капсулы сустава, вызывая микроразрывы и воспаление.
• Острые травмы плеча: Прямые удары, падения на вытянутую руку или резкие некоординированные движения могут вызвать повреждение сухожилий, связок или капсулы, инициируя воспалительный процесс. Даже небольшая, казалось бы, незначительная травма способна запустить каскад патологических изменений.
• Дегенеративные изменения сухожилий: С возрастом снижается эластичность и прочность сухожилий, уменьшается их кровоснабжение, что делает их более уязвимыми к повреждениям. Эти изменения могут привести к тендинопатии – дегенерации сухожилий, которая предшествует воспалению или сопутствует ему.
• Нарушение осанки и биомеханики: Сутулость, неправильное положение головы и шеи, асимметрия плечевого пояса изменяют нагрузку на плечевой сустав, вызывая его дисфункцию и хроническое перенапряжение определенных групп мышц и сухожилий.

Системные и метаболические причины, влияющие на развитие плечелопаточного периартрита

Помимо локальных повреждений, существуют общие состояния организма, которые значительно увеличивают риск развития плечелопаточного периартрита и могут усугублять его течение. Эти системные факторы влияют на обмен веществ, кровоснабжение тканей и их восстановительные способности.

Важными системными предпосылками для возникновения плечелопаточного периартрита являются:

• Эндокринные и метаболические нарушения:
  • Сахарный диабет: Одно из наиболее значимых системных заболеваний. Высокий уровень глюкозы в крови способствует гликированию коллагена, что делает сухожилия и суставную капсулу более жесткими, менее эластичными и склонными к образованию спаек. Это объясняет, почему у людей с диабетом периартрит часто протекает тяжелее и хуже поддается лечению.
  • Заболевания щитовидной железы: Гипотиреоз или гипертиреоз могут влиять на метаболизм соединительной ткани, увеличивая риск воспаления и дегенерации сухожилий.
• Сердечно-сосудистые заболевания: Ишемическая болезнь сердца, перенесенный инфаркт миокарда, особенно локализованный в нижней стенке, или стенокардия, могут проявляться иррадиирующей болью в левое плечо. Помимо иррадиации, эти состояния могут ухудшать микроциркуляцию в тканях плечевого сустава, делая их более восприимчивыми к воспалению.
• Неврологические патологии и заболевания шейного отдела позвоночника: Остеохондроз шейного отдела позвоночника с компрессией нервных корешков (радикулопатия) может вызывать болевой синдром в плече, который ошибочно принимается за периартрит. Кроме того, нарушения иннервации из-за поражения нервов могут приводить к дистрофическим изменениям в мышцах и сухожилиях плеча, делая их более уязвимыми.
• Возрастные изменения: С возрастом естественным образом происходит снижение синтеза коллагена, ухудшение кровоснабжения и замедление регенеративных процессов. Это делает пожилых людей более предрасположенными к дегенеративным изменениям сухожилий и их воспалению.
• Длительный стресс и психоэмоциональные факторы: Хронический стресс может приводить к мышечному напряжению в области плечевого пояса, ухудшению кровообращения и изменению болевого порога, способствуя развитию и поддержанию болевого синдрома.
• Аутоиммунные заболевания: В редких случаях ПЛП может быть связан с системными заболеваниями соединительной ткани, такими как ревматоидный артрит, системная красная волчанка, которые вызывают хроническое воспаление во всем организме, включая околосуставные ткани.
• Курение: Негативно влияет на кровоснабжение всех тканей, включая сухожилия и связки, замедляя их восстановление и делая более подверженными дегенеративным изменениям.

Цели и задачи лечебной физкультуры (ЛФК) в терапии плечевого сустава

Лечебная физкультура (ЛФК) является краеугольным камнем в комплексном восстановлении при плечелопаточном периартрите, обеспечивая не только симптоматическое облегчение, но и устраняя ключевые причины ограничения подвижности. Систематические и правильно подобранные упражнения направлены на устранение боли, возвращение функциональности и предотвращение дальнейшего прогрессирования заболевания. Основная цель ЛФК заключается в полноценном восстановлении биомеханики плечевого сустава и возвращении пациента к привычной активности без дискомфорта.

Основные цели лечебной физкультуры при плечелопаточном периартрите

Терапия плечелопаточного периартрита с использованием лечебной физкультуры преследует несколько стратегических целей, которые достигаются последовательно, с учетом фазы заболевания и индивидуальных особенностей пациента.

• Снижение болевого синдрома: Упражнения, особенно на начальных этапах, подбираются таким образом, чтобы не провоцировать усиление боли, а, наоборот, способствовать ее уменьшению. Движения улучшают кровообращение и лимфоотток, что снижает отечность и воспаление, являющиеся основными причинами болевых ощущений в плече.
• Восстановление полного объема движений: Постепенное и дозированное увеличение амплитуды движений в плечевом суставе является одной из центральных задач. Это достигается за счет растяжения укороченных мышц и капсулы, устранения фиброзных спаек и повышения эластичности околосуставных тканей. Цель — вернуть способность свободно поднимать руку, вращать ею и выполнять повседневные действия.
• Укрепление мышц плечевого пояса: Дисбаланс и слабость мышц-стабилизаторов плеча часто сопутствуют периартриту. Укрепление ротаторной манжеты и других мышц плечевого пояса обеспечивает лучшую поддержку сустава, предотвращает его перегрузку и создает условия для стабильного и безболезненного движения.
• Профилактика рецидивов и осложнений: Регулярное выполнение комплекса лечебной физкультуры помогает поддерживать эластичность тканей, улучшать кровообращение и укреплять мышечный корсет, что снижает риск повторных обострений плечелопаточного периартрита и перехода заболевания в хроническую форму, например, в "замороженное плечо".

Специфические задачи лечебной физкультуры для восстановления подвижности плеча

Для достижения общих целей лечебная физкультура решает ряд более конкретных задач на клеточном, тканевом и функциональном уровнях, непосредственно влияя на патологический процесс при плечелопаточном периартрите.

• Улучшение микроциркуляции и трофики тканей: Активные и пассивные движения стимулируют приток крови к пораженным тканям — сухожилиям, связкам и суставной капсуле. Это способствует доставке питательных веществ и кислорода, ускоряет вывод продуктов воспаления и улучшает регенеративные процессы.
• Устранение воспалительного отека: Мягкие ритмичные движения помогают уменьшить застой жидкости в околосуставных тканях, снижая отек и давление на нервные окончания, что напрямую ведет к уменьшению боли и дискомфорта.
• Разрушение фиброзных спаек и восстановление эластичности капсулы: Постепенное, контролируемое растяжение пораженных структур способствует разрыву микроспаек, которые образуются в суставной капсуле и между сухожилиями. Это критически важно для восстановления скольжения тканей и увеличения объема движений. Повышение эластичности капсулы позволяет суставу двигаться более свободно.
• Нормализация мышечного тонуса и снятие спазма: Болевой синдром часто сопровождается рефлекторным спазмом мышц, что усиливает ограничение движений. Специальные расслабляющие и растягивающие упражнения помогают снять патологическое напряжение, восстановить нормальный тонус мышц и улучшить их функциональность.
• Восстановление проприоцепции и координации: Длительная боль и ограничение движений нарушают чувство положения тела в пространстве (проприоцепцию) и координацию движений плеча. Упражнения на равновесие и мелкую моторику помогают восстановить нервно-мышечный контроль, улучшая стабильность сустава и точность движений.
• Формирование правильного двигательного стереотипа: После периода иммобилизации или ограничения движений пациент может неосознанно использовать компенсаторные движения. ЛФК помогает переобучить двигательную систему, восстанавливая естественные и экономичные паттерны движения, что снижает нагрузку на поврежденный сустав.

Основные принципы безопасного выполнения упражнений при боли в плече

Эффективность лечебной физкультуры (ЛФК) при плечелопаточном периартрите во многом зависит от строгого соблюдения правил безопасности. Неправильное или чрезмерное выполнение упражнений может не только свести на нет терапевтический эффект, но и усугубить болевой синдром и прогрессирование заболевания, вплоть до формирования адгезивного капсулита. Для успешного и безопасного восстановления подвижности плеча необходимо учитывать ряд фундаментальных принципов, которые обеспечат прогресс без риска для здоровья.

Ориентация на болевые ощущения и слушание тела

Главный принцип безопасного выполнения упражнений при плечелопаточном периартрите — это постоянная ориентация на собственные ощущения. Боль является важным сигналом организма о возможном повреждении или перегрузке. Во время занятий ЛФК абсолютно недопустимо терпеть острую, простреливающую или усиливающуюся боль, которая указывает на превышение допустимой нагрузки, растяжение или неправильную технику выполнения движения.

Упражнения должны выполняться исключительно в пределах комфортной амплитуды, не провоцируя выраженного дискомфорта. Допускается лишь легкий дискомфорт или ощущение натяжения в мышцах и связках, которые не нарастают в процессе выполнения упражнения и проходят сразу после его завершения. Если боль нарастает, сохраняется длительное время после тренировки или появляется в покое, необходимо немедленно прекратить выполнение упражнения, пересмотреть его интенсивность, количество повторений или полностью исключить из комплекса, а затем проконсультироваться со специалистом по лечебной физкультуре или лечащим врачом.

Постепенность, регулярность и правильная техника

Для успешной реабилитации плечевого сустава необходимо соблюдать постепенность в увеличении нагрузки и строго придерживаться правильной техники выполнения каждого упражнения. Не стоит стремиться к максимально возможной амплитуде движений или высокой интенсивности сразу, такой подход может привести к обострению воспаления и усилению болевого синдрома. Систематичность и регулярность занятий ЛФК гораздо важнее разовой интенсивности, обеспечивая стабильное улучшение кровообращения, эластичности тканей и укрепление мышц.

Рекомендации по соблюдению постепенности, регулярности и правильной техники включают:

• Плавное увеличение нагрузки: Начинать занятия следует с минимальной амплитуды и небольшого количества повторений (5-10 раз), постепенно увеличивая их по мере улучшения состояния. Увеличение нагрузки должно быть контролируемым и касаться количества подходов, длительности удержания позы или использования легкого дополнительного сопротивления (эластичные ленты). Переход к более сложным упражнениям допускается только после того, как текущий комплекс выполняется легко и без боли.
• Ежедневные или черездневные занятия: Регулярные короткие тренировки (15-30 минут) более эффективны, чем редкие и длительные. Это позволяет поддерживать тонус мышц, улучшать кровообращение и предотвращать образование спаек, не перегружая сустав.
• Освоение техники с инструктором: Перед началом самостоятельных занятий крайне важно пройти инструктаж у квалифицированного специалиста по лечебной физкультуре. Он поможет освоить правильную биомеханику движений, укажет на типичные ошибки и даст индивидуальные рекомендации, соответствующие фазе плечелопаточного периартрита.
• Самоконтроль техники: Выполнение упражнений перед зеркалом позволяет визуально контролировать положение тела и конечностей, обеспечивая корректность движений и предотвращая компенсаторные движения, которые могут создавать дополнительную нагрузку на поврежденный сустав.

Подготовка и завершение тренировки: разминка и заминка

Разминка перед основным комплексом упражнений и заминка после него являются обязательными компонентами безопасной и эффективной тренировки. Они подготавливают организм к нагрузке и способствуют полноценному восстановлению.

• Разминка: Подготавливает мышцы, связки и сустав к предстоящей нагрузке, улучшая кровообращение в околосуставных тканях и повышая их эластичность, что снижает риск травм и возникновения боли. Разминка должна быть легкой, включать в себя вращения предплечьями, плечами, мягкие маховые движения, наклоны и повороты головы, выполняемые в безболезненном диапазоне. Продолжительность разминки составляет 5-10 минут.
• Дыхание и концентрация: Во время выполнения упражнений важно следить за дыханием. Глубокое, ритмичное дыхание способствует насыщению тканей кислородом, помогает расслабить мышцы и снизить болевые ощущения. Обычно вдох делается на фазе расслабления, а выдох — на фазе усилия или растяжения. Концентрация на выполняемом движении позволяет лучше чувствовать свое тело, контролировать амплитуду и технику, избегая резких и бесконтрольных движений.
• Заминка: Помогает постепенно снизить интенсивность работы мышц, нормализовать сердечный ритм и кровообращение, а также способствует расслаблению перенапряженных тканей. В качестве заминки подходят мягкие статические растяжки целевых мышц, легкое поглаживание или самомассаж области плеча, выполняемые без боли. Длительность заминки — 5-7 минут.

Восстановление и вспомогательные меры

Обеспечение адекватного режима отдыха и использование вспомогательных средств являются важными факторами для успешного восстановления при периартрите плеча. Мышцам и тканям требуется время для восстановления после нагрузки, а внешние воздействия могут помочь в управлении болью и воспалением.

Таблица: Вспомогательные меры для комфортного выполнения ЛФК при плечелопаточном периартрите

Сбалансированный режим между физической активностью и покоем критически важен для восстановления. Избыточные тренировки без достаточного времени на отдых могут привести к переутомлению, усилению воспаления и замедлению процесса заживления. Важно найти оптимальный баланс, при котором вы чувствуете прогресс, но при этом не испытываете чрезмерного дискомфорта или ухудшения состояния. Это позволит добиться устойчивых результатов в реабилитации плечевого сустава.

Первый этап ЛФК: упражнения в остром периоде для снятия боли

В остром периоде плечелопаточного периартрита, когда болевой синдром максимально выражен, а воспалительные процессы активны, основной целью лечебной физкультуры (ЛФК) становится купирование боли и предотвращение дальнейшего развития контрактур. На этом этапе фокус делается на максимально щадящих движениях, которые не провоцируют усиление дискомфорта, а способствуют улучшению кровообращения и лимфооттока, снижая отечность и мышечный спазм.

Задачи и особенности ЛФК при острой боли в плече

Лечебная физкультура в фазе обострения плечелопаточного периартрита направлена на облегчение состояния пациента и подготовку сустава к более активной реабилитации. Она преследует несколько ключевых задач, которые необходимо выполнять с крайней осторожностью и под контролем собственных ощущений.

• Снижение болевого синдрома: Главная задача. Все упражнения выполняются исключительно в безболезненной амплитуде, чтобы не раздражать воспаленные ткани и не вызывать рефлекторного спазма мышц.
• Уменьшение воспаления и отека: Мягкие, ритмичные движения способствуют улучшению микроциркуляции в пораженной области, что ускоряет вывод медиаторов воспаления и уменьшает отек, снижая давление на нервные окончания.
• Поддержание трофики тканей: Даже минимальные движения помогают сохранить кровоснабжение и обмен веществ в сухожилиях и капсуле плечевого сустава, предотвращая их дальнейшее ослабление и дегенерацию.
• Предотвращение развития контрактур: Пассивные и активно-ассистированные движения препятствуют полному "застыванию" сустава и формированию жестких спаек, сохраняя минимальный объем движений.
• Обучение расслаблению: Дыхательные и релаксационные упражнения помогают снизить мышечное напряжение и психоэмоциональный стресс, который часто сопровождает хроническую боль.

На этом этапе категорически запрещены резкие, форсированные движения, подъемы тяжестей и упражнения, вызывающие острую боль. Продолжительность занятий должна быть короткой (10–15 минут), но частота — высокой (несколько раз в день).

Рекомендованные упражнения в остром периоде плечелопаточного периартрита

При острой боли в плече рекомендуется выполнять простые, щадящие движения, которые помогут облегчить состояние и сохранить функцию сустава. Перед началом любых упражнений важно проконсультироваться с лечащим врачом или специалистом по лечебной физкультуре.

Ниже представлены основные виды упражнений, подходящих для первого этапа ЛФК:

1. Маятниковые движения (упражнение Кодмана)

   Это одно из наиболее эффективных и безопасных упражнений для снятия напряжения и боли в плечевом суставе в острый период.

   • Исходное положение: Встаньте, наклонив корпус вперед под углом 60–90 градусов, здоровая рука опирается на стол или спинку стула. Больная рука свободно свисает вниз.
   • Выполнение: Расслабьте больную руку максимально. За счет движений корпусом (не мышцами плеча!) начните медленно раскачивать руку вперед-назад, затем из стороны в сторону, а после — по кругу (сначала по часовой стрелке, затем против).
   • Количество: По 10–20 раз в каждом направлении.
   • Польза: Гравитация обеспечивает мягкое растяжение суставной капсулы и сухожилий, уменьшая компрессию в суставе и улучшая микроциркуляцию.

2. Пассивные движения с помощью здоровой руки

   Эти упражнения позволяют двигать поврежденным суставом без активации болезненных мышц, сохраняя амплитуду движений.

   • Отведение руки в сторону (с помощью): Лягте на спину или сядьте. Здоровой рукой аккуратно поддерживайте больную руку за запястье и медленно поднимайте ее в сторону, сохраняя локоть прямым, до появления лёгкого дискомфорта. Задержитесь на несколько секунд, затем медленно опустите.
   • Сгибание руки вперед (с помощью): Аналогично, здоровой рукой поднимайте больную руку вперед и вверх, также до комфортной амплитуды.
   • Внутренняя/наружная ротация (с помощью): Лежа на спине, согните больную руку в локте под углом 90 градусов, прижав локоть к туловищу. Здоровой рукой возьмитесь за кисть больной руки и медленно отводите ее в сторону от тела (наружная ротация), затем приводите к животу (внутренняя ротация).
   • Количество: По 5–10 медленных повторений каждого движения.
   • Польза: Предотвращает укорочение суставной капсулы и сухожилий, сохраняет мобильность, не нагружая воспаленные структуры.

3. Изометрические упражнения для мышц плечевого пояса

   Изометрические упражнения предполагают напряжение мышц без изменения длины мышечных волокон и движения в суставе. Они позволяют поддерживать мышечный тонус и кровоснабжение без риска усиления боли при периартрите.

   • Сгибание вперед: Встаньте или сядьте спиной к стене. Согните больную руку в локте, прижмите ее к боку. Прижмите локоть к стене (или другой неподвижной поверхности) и создайте легкое давление, как бы пытаясь оттолкнуть стену рукой вперед. Удерживайте напряжение 5–7 секунд, затем полностью расслабьтесь.
   • Отведение в сторону: Встаньте боком к стене (больным плечом). Прижмите внешнюю сторону предплечья к стене и создайте легкое давление, пытаясь отвести руку в сторону. Удерживайте 5–7 секунд, расслабьтесь.
   • Внутренняя ротация: Встаньте боком к стене, больная рука согнута в локте, предплечье параллельно стене. Прижмите ладонь к стене и создайте легкое давление, пытаясь повернуть руку внутрь. Удерживайте 5–7 секунд, расслабьтесь.
   • Наружная ротация: Встаньте боком к стене, больная рука согнута в локте, тыльная сторона кисти прижата к стене. Создайте легкое давление, пытаясь повернуть руку наружу. Удерживайте 5–7 секунд, расслабьтесь.
   • Количество: По 5–8 повторений каждого упражнения с минимальным усилием.
   • Польза: Активизируют мышцы ротаторной манжеты и плечевого пояса, улучшают кровообращение без движений в суставе, что важно для поддержания тонуса и начала восстановления.

Важность контроля боли и длительность острого периода

Ключевым аспектом при выполнении лечебной физкультуры в остром периоде плечелопаточного периартрита является постоянный самоконтроль. Упражнения ни в коем случае не должны усиливать боль. Допустим лишь лёгкий дискомфорт, который быстро проходит после прекращения движения. Если после тренировки боль нарастает, сохраняется или появляется в покое, это сигнал к уменьшению интенсивности, сокращению количества повторений или пересмотру комплекса упражнений.

Острый период может длиться от нескольких дней до 2–3 недель, в зависимости от индивидуальных особенностей организма, своевременности начала лечения и тяжести воспалительного процесса. Постепенное снижение интенсивности боли и увеличение комфортной амплитуды движений являются показателями для плавного перехода ко второму этапу ЛФК, направленному на разработку сустава и дальнейшее увеличение подвижности плеча.

Второй этап: разработка сустава и увеличение амплитуды движений

Второй этап лечебной физкультуры (ЛФК) при плечелопаточном периартрите направлен на активную разработку сустава и планомерное увеличение амплитуды движений, когда острый болевой синдром уже купирован или значительно снижен. На этом этапе происходит постепенный переход от щадящих пассивных и изометрических нагрузок к более активным движениям, нацеленным на разрушение фиброзных спаек, растяжение укороченной капсулы и сухожилий, а также восстановление полноценной функциональности плеча.

Переход ко второму этапу: когда начинать разработку плечевого сустава

Переход от острого периода к этапу активной разработки плечевого сустава возможен только при соблюдении нескольких важных условий. Основным показателем является значительное снижение интенсивности боли, которая перестает быть острой и простреливающей, а проявляется лишь как дискомфорт при попытке увеличения амплитуды движений. Отсутствие боли в покое и при выполнении упражнений первого этапа является ключевым критерием.

Признаки готовности к переходу на второй этап ЛФК включают:

• Купирование острого болевого синдрома: Боль в плече больше не является доминирующим симптомом, ее интенсивность снижена до умеренной или легкой.
• Возможность выполнять маятниковые и пассивные движения в комфортном диапазоне без выраженного усиления боли.
• Отсутствие признаков активного воспаления (сильной отечности, жара в области сустава).

Решение о начале второго этапа всегда должно приниматься совместно с лечащим врачом или специалистом по лечебной физкультуре, который оценит состояние тканей и сустава, чтобы избежать форсирования событий и потенциального рецидива воспаления.

Основные цели и задачи второго этапа ЛФК

На втором этапе реабилитации главной целью становится полноценное восстановление подвижности плеча за счет увеличения объема движений во всех плоскостях. Это достигается путем реализации ряда специфических задач:

• Разрушение фиброзных спаек: Постепенное и контролируемое растяжение суставной капсулы и сухожилий способствует разрыву микроскопических фиброзных сращений (адгезий), которые ограничивают скольжение тканей и являются основной причиной скованности плечевого сустава.
• Восстановление эластичности околосуставных тканей: Целенаправленные растягивающие упражнения помогают увеличить эластичность укороченных сухожилий, связок и капсулы плечевого сустава, что критически важно для возвращения полной амплитуды движений.
• Увеличение амплитуды движений: За счет разрушения спаек и повышения эластичности тканей планомерно расширяется диапазон движений в плечевом суставе, что позволяет выполнять бытовые и профессиональные задачи без ограничений.
• Поддержание мышечного тонуса: Активные движения и легкие упражнения с сопротивлением способствуют улучшению мышечного тонуса и координации, подготавливая мышцы к более интенсивным нагрузкам на последующих этапах.
• Улучшение трофики и регенерации: Активные движения стимулируют приток крови к пораженным тканям, что улучшает их питание, ускоряет процессы восстановления и выведение продуктов метаболизма.

Комплекс упражнений для увеличения подвижности плеча

На втором этапе ЛФК применяются упражнения, которые позволяют постепенно увеличивать амплитуду движений в плечевом суставе. Важно выполнять их плавно, без рывков, ориентируясь на ощущения лёгкого натяжения, но не допуская острой боли.

Активно-ассистированные упражнения для восстановления амплитуды

Активно-ассистированные упражнения (активно-ассистированные движения для увеличения объема движений) — это движения, которые выполняются больной рукой с помощью здоровой руки, гимнастической палки или других вспомогательных приспособлений. Они позволяют достичь большей амплитуды, чем при самостоятельном движении, но с контролем и без чрезмерной нагрузки на поврежденные мышцы.

Примеры активно-ассистированных упражнений для увеличения подвижности плеча:

• Сгибание руки вперед с палкой: Лягте на спину, возьмите гимнастическую палку обеими руками так, чтобы ладони были обращены к потолку. Медленно поднимайте палку вверх и назад за голову, сохраняя локти прямыми, до ощущения лёгкого натяжения. Задержитесь в верхней точке на 5-10 секунд, затем медленно вернитесь в исходное положение. Выполняйте 8-12 повторений.
• Отведение руки в сторону с палкой: Исходное положение — сидя или стоя. Возьмите палку обеими руками. Больная рука находится на дальнем конце палки, здоровая рука помогает поднимать палку в сторону, отводя больную руку от туловища. Следите за тем, чтобы плечи оставались на одном уровне. Выполняйте 8-12 повторений.
• Наружная ротация с палкой: Исходное положение — сидя или стоя, локти прижаты к туловищу, предплечья согнуты под 90 градусов, палка удерживается обеими руками перед собой. Здоровой рукой отводите палку в сторону, поворачивая предплечье больной руки наружу. Удерживайте локоть больной руки прижатым к туловищу. Выполняйте 8-12 повторений.
• Упражнения с блоком или через дверь: Используя веревку, перекинутую через дверной проем или ролик блочного тренажера. Одна рука тянет веревку вниз, другая, больная рука, пассивно поднимается вверх. Это позволяет мягко растягивать капсулу и сухожилия плеча.

Активные упражнения для дальнейшей разработки сустава

Активные упражнения (активные движения для увеличения объема движений) выполняются самостоятельно, без помощи второй руки или приспособлений. Они направлены на дальнейшее увеличение силы и амплитуды движения, а также улучшение нервно-мышечного контроля.

Последовательность выполнения активных упражнений для разработки сустава:

• Сгибание руки вперед: Стоя или сидя, медленно поднимайте больную руку вперед и вверх, сохраняя ее прямой, до максимально возможной комфортной высоты. Медленно опустите.
• Отведение руки в сторону: Стоя или сидя, медленно отводите больную руку в сторону и вверх, до комфортного уровня, затем опустите.
• Внутренняя и наружная ротация: Локоть больной руки прижат к туловищу, предплечье согнуто. Выполняйте повороты предплечья внутрь (к животу) и наружу (от живота), не отрывая локтя от тела.
• Повороты плеч назад: Круговые движения плечами назад, максимально раскрывая грудную клетку. Это улучшает подвижность лопатки и стимулирует кровообращение.

Каждое упражнение следует выполнять по 8-12 повторений в 2-3 подхода. Важно сохранять медленный темп и полную концентрацию на движении.

Упражнения на растяжение: возвращение эластичности тканям

Растяжка играет ключевую роль в разрушении фиброзных спаек и восстановлении эластичности суставной капсулы и сухожилий. Эти упражнения следует выполнять после хорошей разминки, когда ткани уже разогреты и более податливы. Натяжение должно быть умеренным, без острой боли, с фиксацией в точке лёгкого дискомфорта.

Эффективные упражнения на растяжение при плечелопаточном периартрите:

1. Растяжка руки за спину: Встаньте, сцепите пальцы обеих рук за спиной (если это возможно) или возьмите полотенце. Здоровой рукой тяните полотенце вверх, поднимая больную руку за спиной как можно выше. Задержитесь на 20-30 секунд.
2. Растяжка через туловище ("объятие"): Больную руку согните в локте, поднимите и перекиньте через грудь. Здоровой рукой обхватите локоть больной руки и мягко потяните ее к здоровому плечу. Почувствуйте растяжение в задней части больного плеча. Задержитесь на 20-30 секунд.
3. Растяжка в дверном проеме: Встаньте в дверной проем, обопритесь предплечьем больной руки на косяк двери. Медленно наклоняйтесь вперед, растягивая переднюю часть плеча и грудную мышцу. Выполняйте осторожно, без перегибов.
4. Растяжка на внутренней ротации: Встаньте лицом к стене, больную руку согните в локте, ладонью упритесь в стену на уровне плеча. Медленно поворачивайте корпус от стены, усиливая внутреннюю ротацию в плече.

Каждую растяжку следует удерживать 20-30 секунд, повторяя 2-3 раза. Выполняйте упражнения ежедневно, сосредоточившись на плавности и ощущениях.

Рекомендации по безопасности и контролю на втором этапе

На втором этапе реабилитации чрезвычайно важно строго соблюдать принципы безопасности, чтобы не спровоцировать новое обострение воспаления или повреждение тканей. Основное правило — это постепенность и постоянный контроль болевых ощущений.

Основные рекомендации для безопасного выполнения ЛФК:

• Принцип "без боли": Острая, пронзающая боль является сигналом к немедленному прекращению упражнения. Допустимо лишь ощущение легкого натяжения или дискомфорта, которое не усиливается и проходит после завершения движения.
• Плавность и медленный темп: Все движения должны выполняться медленно, без рывков и резких ускорений, что позволяет контролировать амплитуду и чувствовать реакцию сустава.
• Постепенное увеличение нагрузки: Начинайте с минимального количества повторений и небольшого диапазона движений. Постепенно увеличивайте амплитуду и количество повторений (до 10-15 раз за подход), а затем и количество подходов (до 2-3).
• Регулярность: Ежедневные короткие сессии (15-20 минут несколько раз в день) более эффективны, чем редкие, но длительные тренировки. Регулярность поддерживает эластичность тканей и предотвращает повторное образование спаек.
• Дыхание: Следите за ровным, глубоким дыханием. Не задерживайте его во время выполнения упражнений, особенно на фазе усилия или растяжения.

Если после занятий боль усиливается или сохраняется более часа, это указывает на чрезмерную нагрузку. В таком случае необходимо скорректировать программу упражнений, уменьшив интенсивность или сократив амплитуду движений.

Продолжительность второго этапа и ожидаемые результаты

Длительность второго этапа лечебной физкультуры индивидуальна и зависит от исходной тяжести плечелопаточного периартрита, давности заболевания, общего состояния здоровья пациента и его приверженности программе реабилитации. Обычно этот этап занимает от нескольких недель до нескольких месяцев.

Ожидаемые результаты включают:

• Значительное увеличение амплитуды движений в плечевом суставе во всех направлениях.
• Уменьшение чувства скованности и улучшение эластичности тканей.
• Снижение или полное исчезновение остаточного болевого синдрома при движениях.
• Улучшение качества выполнения повседневных действий (подъем руки, одевание, расчесывание).

Переход к третьему этапу ЛФК, направленному на укрепление мышц плечевого пояса и стабилизацию сустава, возможен, когда пациент достигает практически полного объема движений в плечевом суставе без боли. Это создаст прочную основу для дальнейшего восстановления силы и функциональной активности.

Третий этап: укрепление мышц плечевого пояса для стабилизации сустава

Когда основные боли купированы, а амплитуда движений в плечевом суставе практически полностью восстановлена на втором этапе лечебной физкультуры (ЛФК), наступает время для укрепления мышц плечевого пояса и стабилизации сустава. Этот этап является критически важным для предотвращения рецидивов плечелопаточного периартрита и возвращения к полноценной функциональной активности. Цель третьего этапа ЛФК — не только нарастить мышечную силу, но и улучшить координацию, проприоцепцию (чувство положения тела в пространстве) и выносливость, чтобы плечевой сустав мог выдерживать повседневные и спортивные нагрузки без дискомфорта.

Цели и задачи укрепления мышц на завершающем этапе ЛФК

Укрепляющие упражнения на третьем этапе реабилитации направлены на создание мощного и сбалансированного мышечного корсета вокруг плечевого сустава. Это обеспечивает его динамическую стабильность и защищает от перегрузок.

• Развитие силы ротаторной манжеты: Мышцы ротаторной манжеты (надостная, подостная, подлопаточная и малая круглая мышцы) играют ключевую роль в центрировании головки плечевой кости в суставной впадине лопатки. Их укрепление — основа стабильности плеча.
• Усиление стабилизаторов лопатки: Мышцы, фиксирующие лопатку (ромбовидные, трапециевидные, передняя зубчатая мышца), обеспечивают правильное положение лопатки, что напрямую влияет на биомеханику движений в плечевом суставе и предотвращает избыточное натяжение сухожилий.
• Повышение выносливости мышц: Укрепление мышц плечевого пояса позволяет им дольше выдерживать статические и динамические нагрузки без утомления, снижая риск травм и повторного воспаления.
• Улучшение координации и проприоцепции: Специализированные упражнения с легким сопротивлением и контролем движения способствуют восстановлению нервно-мышечной связи, что делает движения более точными и контролируемыми.
• Профилактика рецидивов: Сильный и стабильный плечевой сустав гораздо менее подвержен новым травмам и обострениям плечелопаточного периартрита, обеспечивая долгосрочную ремиссию.

Критерии готовности к укрепляющим упражнениям

Переход к третьему этапу ЛФК возможен только после полного или почти полного восстановления объема движений без боли и значимого дискомфорта. Признаки готовности к укреплению мышц включают:

• Отсутствие боли в покое и при движении: Выполнение упражнений второго этапа не вызывает болевых ощущений или вызывает лишь минимальный, быстро проходящий дискомфорт.
• Практически полный объем движений: Плечевой сустав может выполнять большинство движений (сгибание, отведение, ротация) в полном или близком к полному анатомическому диапазону.
• Стабильность общего состояния: Отсутствие признаков активного воспаления или ухудшения симптоматики после легких нагрузок.

Решение о начале третьего этапа всегда должно быть согласовано с лечащим врачом или физиотерапевтом, который оценит готовность сустава к повышенным нагрузкам.

Комплекс упражнений для укрепления мышц плечевого пояса

На этом этапе активно используются упражнения с легким внешним сопротивлением — эластичными лентами, небольшими гантелями (0,5-2 кг) или собственным весом. Основной акцент делается на контролируемых, медленных движениях с правильной техникой.

Упражнения для ротаторной манжеты и стабилизации плечевого сустава

Эти упражнения критически важны для центрирования головки плечевой кости и предотвращения ее смещения, обеспечивая динамическую стабильность.

1. Наружная ротация с эластичной лентой:
   • Исходное положение: Встаньте боком к опоре (например, дверной ручке), к которой прикреплена эластичная лента. Больная рука согнута в локте под углом 90 градусов, локоть прижат к туловищу. Кисть удерживает конец ленты.
   • Выполнение: Медленно отводите предплечье больной руки наружу, от тела, преодолевая сопротивление ленты, при этом локоть остается прижатым к корпусу. Вернитесь в исходное положение.
   • Количество: 2-3 подхода по 10-15 повторений.
   • Польза: Укрепляет подостную и малую круглую мышцы, отвечающие за наружную ротацию и стабилизацию головки плеча.
2. Внутренняя ротация с эластичной лентой:
   • Исходное положение: Встаньте лицом к опоре, к которой прикреплена эластичная лента. Больная рука согнута в локте под углом 90 градусов, локоть прижат к туловищу. Кисть удерживает конец ленты.
   • Выполнение: Медленно приводите предплечье больной руки к животу, преодолевая сопротивление ленты, локоть также остается прижатым. Вернитесь в исходное положение.
   • Количество: 2-3 подхода по 10-15 повторений.
   • Польза: Укрепляет подлопаточную мышцу, отвечающую за внутреннюю ротацию и стабилизацию спереди.
3. Отведение руки в сторону в плоскости лопатки:
   • Исходное положение: Стоя или сидя, руки опущены вниз, легкие гантели (или концы эластичной ленты, наступив на ее середину).
   • Выполнение: Медленно поднимайте руки в стороны и немного вперед (под углом примерно 30 градусов к фронтальной плоскости), держа большой палец вверх, до уровня плеч. Не поднимайте плечи. Медленно опустите.
   • Количество: 2-3 подхода по 10-15 повторений.
   • Польза: Целенаправленно укрепляет надостную мышцу, которая часто повреждается при периартрите, и переднюю часть дельтовидной мышцы, без риска соударения.

Упражнения для стабилизаторов лопатки

Правильная работа лопатки — залог здоровья плеча. Эти упражнения помогают укрепить мышцы, которые контролируют ее движение и положение.

1. Тяга эластичной ленты к себе (гребля):
   • Исходное положение: Сядьте на пол, ноги вытянуты, стопы упираются в центр эластичной ленты. Концы ленты удерживаются обеими руками. Спина прямая, плечи расслаблены.
   • Выполнение: Тяните концы ленты к себе, сводя лопатки вместе, локти движутся вдоль туловища. Следите, чтобы плечи не поднимались к ушам. Медленно вернитесь в исходное положение.
   • Количество: 2-3 подхода по 12-15 повторений.
   • Польза: Укрепляет ромбовидные мышцы, среднюю трапециевидную мышцу, улучшает осанку и стабилизацию лопатки.
2. Разгибание рук в положении лежа на животе (Y-, T-, I-образные движения):
   • Исходное положение: Лягте животом на скамью или мяч, голова нейтральна, руки свободно свисают вниз.
   • Выполнение:
     • "Y": Поднимайте прямые руки вверх-вперед, формируя букву "Y", сводя лопатки.
     • "T": Поднимайте прямые руки в стороны, формируя букву "T".
     • "I": Поднимайте прямые руки вперед, формируя букву "I".
     Каждое движение выполняется медленно, с фиксацией в верхней точке на 1-2 секунды.
   • Количество: 2-3 подхода по 8-12 повторений каждого варианта.
   • Польза: Комплексно укрепляет среднюю и нижнюю части трапециевидной мышцы, ромбовидные мышцы, задние дельтовидные мышцы, отвечающие за стабилизацию лопатки и разгибание плеча.
3. Отжимания с протракцией лопаток:
   • Исходное положение: Примите положение для отжиманий (от стены — руки на ширине плеч, от коленей или пола — стандартно).
   • Выполнение: Выполните стандартное отжимание, затем в верхней точке дополнительно вытолкните грудную клетку вверх, максимально округляя верх спины и разводя лопатки. Это движение называется "плюс". Медленно вернитесь в исходное положение.
   • Количество: 2-3 подхода по 10-15 повторений (выбирайте сложность, соответствующую вашей силе).
   • Польза: Эффективно укрепляет переднюю зубчатую мышцу, которая стабилизирует лопатку и помогает в движениях рук над головой.

Упражнения для развития общей силы плеча

Эти упражнения направлены на более крупные мышцы плеча, способствуя его функциональному укреплению.

1. Отведение рук в стороны с легкими гантелями/лентой:
   • Исходное положение: Стоя или сидя, руки опущены вниз, в руках легкие гантели или концы эластичной ленты.
   • Выполнение: Медленно поднимайте прямые руки в стороны до уровня плеч. Контролируйте движение, не допускайте рывков и не поднимайте плечи к ушам. Медленно опустите.
   • Количество: 2-3 подхода по 10-15 повторений.
   • Польза: Укрепляет среднюю часть дельтовидной мышцы, отвечающей за отведение плеча.
2. Сгибание рук вперед с легкими гантелями/лентой:
   • Исходное положение: Стоя или сидя, руки опущены вниз, в руках легкие гантели или концы эластичной ленты.
   • Выполнение: Медленно поднимайте прямые руки вперед до уровня плеч. Контролируйте движение, избегайте компенсаторных движений корпусом. Медленно опустите.
   • Количество: 2-3 подхода по 10-15 повторений.
   • Польза: Укрепляет переднюю часть дельтовидной мышцы.

Принципы прогрессии и безопасности на третьем этапе реабилитации

Для эффективного и безопасного укрепления мышц плечевого пояса необходимо строго соблюдать принципы прогрессии нагрузки и постоянно контролировать свои ощущения. Увеличение силы должно быть постепенным и контролируемым.

Основные рекомендации включают:

• Начинайте с малого: Используйте минимальное сопротивление или вес, чтобы освоить правильную технику. Лучше выполнить меньше повторений с идеальной техникой, чем много с нарушениями.
• Постепенное увеличение нагрузки: Как только вы сможете легко выполнить все подходы и повторения с выбранным сопротивлением, можно постепенно увеличивать нагрузку — либо за счет более толстой эластичной ленты, либо за счет небольшого увеличения веса гантелей (шаг 0,5 кг).
• Регулярность: Выполняйте укрепляющие упражнения 3-4 раза в неделю, давая мышцам 1-2 дня на восстановление между тренировками.
• Контроль боли: Любое упражнение должно выполняться без острой или усиливающейся боли. Допустимо ощущение мышечного утомления или легкого натяжения. Если боль появляется, снизьте нагрузку или прекратите выполнение упражнения.
• Акцент на технике: Сосредоточьтесь на медленном, контролируемом выполнении каждого движения. Избегайте рывков и компенсаторных движений корпусом или другими частями тела.
• Разминка и заминка: Перед основной тренировкой обязательно проводите легкую разминку (маятниковые движения, круговые вращения плечами). После тренировки выполните мягкую растяжку и расслабляющие упражнения.

Таблица: Рекомендации по прогрессии и контролю на третьем этапе ЛФК

Этот этап длится до тех пор, пока не будет достигнута достаточная сила и выносливость, позволяющая уверенно переходить к функциональным упражнениям, имитирующим повседневные и спортивные движения, что является следующим шагом в полноценном восстановлении.

Функциональные упражнения для возвращения к полноценной жизни

После того как сила мышц плечевого пояса восстановлена, а диапазон движений в суставе практически не вызывает дискомфорта, наступает этап функциональных упражнений. Это завершающая и крайне важная фаза лечебной физкультуры (ЛФК) при плечелопаточном периартрите (ПЛП), направленная на интеграцию восстановленных силы и подвижности в повседневные, рабочие и спортивные движения. Цель функциональной реабилитации — не просто укрепить отдельные мышцы, но научить весь плечевой пояс эффективно и безболезненно работать в сложных, многоплоскостных движениях, которые необходимы для полноценной жизни.

Цели функциональной реабилитации плеча

Функциональные упражнения помогают перейти от изолированных движений к комплексной работе сустава, имитирующей реальные жизненные ситуации. Это критически важно для полного восстановления и предотвращения повторных проблем с плечом.

• Интеграция силы и подвижности в повседневные движения: Главная задача — позволить плечу выполнять сложные, координированные движения, необходимые для бытовых задач, работы и хобби. Это включает способность без боли и ограничений дотянуться до высокой полки, завести руку за спину, поднять ребёнка или нести сумку.
• Развитие координации и глубокой чувствительности в сложных моделях: Длительный болевой синдром и ограничение подвижности нарушают нервно-мышечный контроль. Функциональные упражнения восстанавливают "чувство" плеча в пространстве (глубокую чувствительность) и улучшают координацию движений, делая их точными и уверенными.
• Повышение выносливости для длительных нагрузок: Укрепление мышц на третьем этапе подготавливает их к нагрузкам, но функциональные движения развивают выносливость, необходимую для выполнения повторяющихся действий без утомления и боли.
• Психологическая адаптация и уверенность: Успешное выполнение функциональных задач восстанавливает психологическую уверенность в надёжности плеча, снижая страх перед движениями и способствуя полноценному возвращению к активной жизни.
• Профилактика повторных травм при специфических движениях: Отработка правильной биомеханики движений, имитирующих потенциально травмирующие нагрузки (например, поднятие руки над головой с весом), помогает избежать рецидивов периартрита.

Критерии готовности к функциональным упражнениям

Переход к функциональному этапу реабилитации должен быть постепенным и осознанным. Он возможен только при достижении определённого уровня восстановления, чтобы избежать перегрузок и возобновления воспаления.

Признаки готовности к началу функциональных упражнений включают:

• Отсутствие боли в покое и при движении: Плечо должно быть полностью безболезненным при выполнении всех упражнений предыдущих этапов и при обычных бытовых движениях.
• Достаточная сила мышц: Вы должны ощущать уверенность и стабильность в плечевом суставе при выполнении упражнений с лёгким и средним сопротивлением.
• Полный или почти полный объём движений: Плечо должно свободно двигаться во всех направлениях без ограничений и дискомфорта.
• Способность контролировать движения: Вы должны чувствовать, что можете точно и плавно выполнять движения, без рывков или компенсаций.

Всегда консультируйтесь с врачом или физиотерапевтом перед переходом к этому этапу, чтобы убедиться в готовности вашего плеча к повышенным функциональным нагрузкам.

Комплекс функциональных упражнений для плечевого сустава

Функциональные упражнения моделируют реальные движения, поэтому они часто многосуставные и многоплоскостные. Начинать следует с лёгких вариантов, постепенно увеличивая сложность и сопротивление.

Упражнения, имитирующие бытовые и повседневные движения

Эти упражнения помогают плечу адаптироваться к нагрузкам, с которыми вы сталкиваетесь ежедневно.

1. Имитация доставания с верхней полки (подъём руки с лёгким сопротивлением):
   • Исходное положение: Стоя, одна нога немного впереди, чтобы компенсировать возможное раскачивание. Возьмите в больную руку лёгкую гантель (0,5-1 кг) или удерживайте конец эластичной ленты, наступив на её середину.
   • Выполнение: Медленно поднимите руку вверх и немного вперёд, как будто вы дотягиваетесь до предмета на верхней полке. Сфокусируйтесь на плавности движения, не допуская подъёма плеча к уху. Медленно опустите руку.
   • Количество: 2-3 подхода по 10-12 повторений.
   • Польза: Восстанавливает функциональность поднятия руки над головой, активирует дельтовидную мышцу и стабилизаторы лопатки.
2. Заведение руки за спину с помощью полотенца:
   • Исходное положение: Стоя или сидя. Возьмите полотенце обеими руками. Больная рука находится внизу, здоровая — сверху.
   • Выполнение: Здоровой рукой медленно тяните полотенце вверх, позволяя больной руке подниматься по спине как можно выше. Достигнув точки лёгкого натяжения, задержитесь на 10-15 секунд. Медленно опустите.
   • Количество: 2-3 подхода по 8-10 повторений.
   • Польза: Восстанавливает внутреннюю ротацию и аддукцию, необходимые для застёгивания одежды, гигиенических процедур.
3. Имитация мытья головы (круговые движения над головой):
   • Исходное положение: Стоя, руки согнуты в локтях под углом 90 градусов перед собой, ладони обращены друг к другу.
   • Выполнение: Выполняйте медленные круговые движения предплечьями над головой, имитируя мытьё головы или расчёсывание. Сначала в одну сторону, затем в другую. Следите за тем, чтобы плечи не поднимались к ушам.
   • Количество: 2-3 подхода по 10-15 кругов в каждом направлении.
   • Польза: Развивает динамическую стабильность и координацию при движениях рук над головой.
4. Открытие и закрытие двери (с эластичной лентой):
   • Исходное положение: Стоя боком к дверной раме, к которой прикреплена эластичная лента. Удерживайте ленту в больной руке, согнутой в локте под 90 градусов.
   • Выполнение: Выполняйте движения, имитирующие открытие двери (отведение предплечья наружу) и закрытие двери (приведение предплечья внутрь), преодолевая сопротивление ленты. Локоть остаётся прижатым к туловищу.
   • Количество: 2-3 подхода по 12-15 повторений.
   • Польза: Целенаправленно укрепляет мышцы ротаторной манжеты в функциональном диапазоне.

Упражнения, имитирующие специфические активности

Для пациентов, планирующих вернуться к спорту или специфическим профессиональным нагрузкам, важно включить упражнения, имитирующие эти действия.

• Имитация бросков (с лёгким мячом): Начинайте с лёгкого мяча (например, теннисного) и выполняйте контролируемые броски в стену, сначала медленно, затем постепенно увеличивая скорость и силу. Акцент на правильной биомеханике движения.
• Имитация плавания: Выполняйте движения, имитирующие гребки в воде, без сопротивления или с минимальным сопротивлением эластичной ленты. Это помогает восстановить выносливость и координацию в плавательных движениях.
• Контролируемые толчки и жимы (от стены/блочного тренажёра): Начинайте с отжиманий от стены, фокусируясь на контроле лопатки. Постепенно переходите к отжиманиям от стола, затем от пола. Можно использовать блочный тренажёр для имитации жимовых движений с небольшим весом.

Интеграция в повседневную активность и спорт

После успешного освоения функциональных упражнений, можно постепенно возвращаться к привычным видам деятельности. Этот процесс также должен быть последовательным и контролируемым.

• Постепенное возвращение к хобби и работе: Не пытайтесь сразу же вернуться к максимальным нагрузкам. Начните с коротких сессий, постепенно увеличивая продолжительность и интенсивность. Например, если вы садовод, начните с 15-20 минут работы, затем постепенно увеличивайте время.
• Принципы модификации движений: Иногда может потребоваться изменить технику выполнения движений, чтобы снизить нагрузку на плечевой сустав. Специалист по ЛФК может помочь в адаптации рабочих или спортивных движений. Например, использовать более эргономичные инструменты или изменить хват.
• Важность обратной связи с телом: Постоянно отслеживайте свои ощущения. Если появляется дискомфорт или боль, это сигнал к снижению интенсивности или изменению движения. Важно не игнорировать эти сигналы.

Принципы безопасности и дальнейшего прогресса на функциональном этапе

Даже на завершающем этапе реабилитации соблюдение принципов безопасности остаётся первостепенным, чтобы обеспечить долгосрочный результат и избежать рецидивов ПЛП.

Основные рекомендации для безопасного и эффективного функционального восстановления:

Полное возвращение к привычной жизни после плечелопаточного периартрита — это результат последовательной, терпеливой и правильной реабилитации. Функциональные упражнения закрепляют достигнутые результаты, делая плечо не только сильным и подвижным, но и способным выдерживать все жизненные нагрузки.

Самоконтроль в процессе реабилитации: как отслеживать свой прогресс

Эффективность лечебной физкультуры (ЛФК) при плечелопаточном периартрите (ПЛП) напрямую зависит от активного участия пациента и систематического самоконтроля. Отслеживание собственного прогресса позволяет не только оставаться мотивированным, но и своевременно корректировать программу упражнений, адаптируя её к текущему состоянию плечевого сустава. Это ключевой элемент безопасной и последовательной реабилитации, предотвращающий перегрузки и возможные рецидивы болевого синдрома.

Ключевые показатели для контроля состояния плеча

Для объективной оценки динамики восстановления подвижности плеча необходимо регулярно измерять и фиксировать несколько основных параметров. Эти показатели служат ориентиром как для пациента, так и для лечащего специалиста.

• Интенсивность и характер болевого синдрома: Боль является основным показателем состояния плеча. Важно отслеживать не только её наличие, но и её характер (ноющая, острая, жгучая), интенсивность (по шкале от 0 до 10, где 0 — отсутствие боли, 10 — невыносимая боль), продолжительность и факторы, провоцирующие её усиление (определенные движения, нагрузка, ночь). Если боль усиливается после занятий или сохраняется длительное время, это сигнал к снижению интенсивности тренировки или консультации с врачом.
• Объем движений (амплитуда): Это один из самых важных показателей прогресса. Необходимо регулярно проверять, насколько свободно плечо движется в различных направлениях:
  • Сгибание (подъем руки вперед и вверх).
  • Отведение (подъем руки в сторону и вверх).
  • Наружное вращение (поворот руки наружу, локоть прижат к телу).
  • Внутреннее вращение (заведение руки за спину).
  Оценивать можно зрительно (например, перед зеркалом), сравнивая с неповреждённой рукой, или с помощью простых подручных средств (стена, гимнастическая палка).
• Функциональная активность: Отражает способность плеча выполнять повседневные задачи. Прогресс может проявляться в уменьшении затруднений при одевании, расчёсывании, приготовлении пищи, мытье головы, подъёме лёгких предметов или более удобном сне. Это позволяет оценить реальное улучшение качества жизни.
• Мышечная сила и выносливость: По личным ощущениям оценивается по способности выполнять упражнения с сопротивлением (эластичные ленты, лёгкие гантели). Постепенное увеличение количества повторений, подходов или используемого сопротивления без усиления боли свидетельствует об укреплении мышц плечевого пояса и ротаторной манжеты. Улучшение выносливости проявляется в способности выполнять действия дольше без утомления.
• Наличие отека и ощущение скованности: Отек и чувство скованности указывают на продолжающееся воспаление или фиброзные изменения. Уменьшение этих симптомов является положительным знаком.

Инструменты для ведения дневника реабилитации

Ведение дневника реабилитации является наиболее эффективным способом самоконтроля. Он помогает систематизировать информацию, выявить закономерности и принимать обоснованные решения относительно дальнейшей программы ЛФК.

В дневник рекомендуется записывать следующую информацию:

• Дата и время тренировки.
• Выполненные упражнения: Перечень каждого упражнения, количество подходов и повторений, используемое сопротивление (если применимо).
• Уровень боли: До начала тренировки, во время выполнения каждого упражнения и через 30-60 минут после завершения (по шкале от 0 до 10).
• Амплитуда движений: Оценка по личным ощущениям или приблизительное измерение достигнутой амплитуды в градусах для ключевых движений.
• Субъективные ощущения: Наличие дискомфорта, натяжения, утомления, скованности или, наоборот, лёгкости и свободы движений.
• Изменения в повседневной активности: Отметьте, какие бытовые задачи стали легче выполнять, какие ограничения сохраняются, появились ли новые проблемы.
• Сон: Насколько удобно спать на больном плече, были ли ночные боли.
• Дополнительные комментарии: Любые наблюдения, вопросы или особенности состояния.

Как анализировать данные и корректировать программу ЛФК

Регулярный анализ данных из дневника позволяет своевременно реагировать на изменения в состоянии плеча и адаптировать тренировочную программу.

• Признаки прогресса:
  • Стабильное снижение интенсивности боли или её полное исчезновение.
  • Постепенное увеличение объема движений во всех направлениях.
  • Улучшение способности выполнять повседневные задачи без дискомфорта.
  • Увеличение количества повторений или используемого сопротивления без усиления болевого синдрома.
  • Уменьшение чувства скованности и улучшение эластичности тканей.
  При наличии таких признаков можно постепенно переходить к упражнениям следующего этапа реабилитации или увеличивать нагрузку (количество повторений, подходов, сопротивление) в рамках текущего этапа, но всегда с осторожностью и соблюдая принцип безболезненности.
• Признаки перегрузки или обострения:
  • Усиление боли во время или после тренировки, которая не проходит в течение часа или сохраняется на следующий день.
  • Появление новой, острой или простреливающей боли.
  • Уменьшение амплитуды движений.
  • Усиление отека или покраснение в области плеча.
  • Появление ночных болей или ухудшение сна.
  В случае появления этих симптомов необходимо немедленно снизить интенсивность тренировки, сократить количество повторений, временно исключить упражнения, вызывающие боль, или вернуться к более щадящим упражнениям предыдущего этапа. Если симптомы не исчезают или ухудшаются, обязательно обратитесь к лечащему врачу или специалисту по лечебной физкультуре для пересмотра плана лечения.

Роль обратной связи со специалистом

Самоконтроль не отменяет регулярных консультаций с врачом или физиотерапевтом. Дневник реабилитации становится ценным источником информации для специалиста, позволяя ему более точно оценить динамику, скорректировать программу ЛФК и дать индивидуальные рекомендации. Совместная работа, основанная на объективных данных, значительно повышает шансы на успешное и полное восстановление подвижности плеча после плечелопаточного периартрита.

Таблица: Параметры самоконтроля при реабилитации плечевого сустава

Признаки, указывающие на необходимость консультации со специалистом

Несмотря на то, что лечебная физкультура (ЛФК) является основой восстановления подвижности плеча при плечелопаточном периартрите (ПЛП) и во многих случаях приводит к значительному улучшению, существуют ситуации, когда самостоятельное выполнение упражнений может быть недостаточным или даже нежелательным. Важно уметь распознавать "тревожные признаки" — признаки, указывающие на то, что необходимо незамедлительно обратиться к врачу или специалисту по лечебной физкультуре для пересмотра тактики лечения, уточнения диагноза или исключения других, более серьезных состояний.

Когда боль требует врачебного внимания

Боль при плечелопаточном периартрите является ведущим симптомом, но ее характер и динамика могут служить важным индикатором состояния сустава. Если на фоне регулярных занятий ЛФК вы отмечаете следующие изменения в болевом синдроме, это повод для обращения к специалисту.

• Усиление боли: Если боль в плече нарастает, становится более острой или простреливающей, особенно после выполнения упражнений, которые ранее переносились комфортно, это может указывать на перегрузку, новое повреждение или обострение воспалительного процесса. Постоянная, не купируемая обычными обезболивающими боль, которая мешает сну, также требует оценки.
• Боль в покое или ночные боли: Если боль в плече присутствует даже в состоянии полного покоя или усиливается ночью, это может свидетельствовать об активном воспалении, повреждении тканей или других патологиях, требующих медикаментозной коррекции или дополнительной диагностики. Ночные боли часто указывают на серьезность проблемы, так как в это время организм должен восстанавливаться.
• Иррадиирующая боль с онемением или слабостью: Если боль распространяется вниз по руке до локтя или кисти, сопровождается онемением, покалыванием, "мурашками" или заметной слабостью в руке, это может быть признаком компрессии нервных корешков в шейном отделе позвоночника или поражения периферических нервов. Такие симптомы требуют неврологического обследования и дифференциальной диагностики, поскольку ПЛП сам по себе обычно не вызывает неврологического дефицита.

Изменения в подвижности и функциональности, требующие оценки

Ограничение движений — второй ключевой симптом ПЛП. Динамика его изменения на фоне ЛФК также является важным диагностическим признаком.

• Отсутствие прогресса в увеличении объема движений: Если после нескольких недель регулярных занятий лечебной физкультурой вы не замечаете улучшения в амплитуде движений в плечевом суставе, или даже отмечаете ее уменьшение, это сигнал о возможной неэффективности текущей программы реабилитации. Возможно, требуется корректировка упражнений, применение более интенсивных методов растяжения или дополнительное медикаментозное лечение для разрушения фиброзных спаек.
• Резкое ограничение движений: Внезапное, необъяснимое ограничение подвижности плеча, особенно если оно сопровождается сильной болью, может быть признаком острого повреждения, такого как разрыв сухожилия ротаторной манжеты или формирование адгезивного капсулита ("замороженного плеча"). Эти состояния требуют незамедлительной диагностики и, возможно, других методов лечения.
• Невозможность выполнения простых действий: Если вы не можете выполнять даже самые базовые повседневные задачи (поднять чашку, причесаться, одеться) из-за боли или ограничения подвижности, несмотря на усилия, это серьезный показатель того, что требуется медицинское вмешательство.

Сопутствующие симптомы и общее состояние

Помимо локальных проявлений, существуют общие симптомы, которые указывают на необходимость срочной консультации со специалистом.

• Отек, покраснение и локальное повышение температуры: Если область плечевого сустава выглядит припухшей, покрасневшей и горячей на ощупь, это явные признаки активного воспалительного процесса, который может быть связан не только с плечелопаточным периартритом, но и с другими заболеваниями, такими как подагрический артрит, инфекционный артрит или бурсит. Эти состояния требуют немедленного медицинского вмешательства.
• Лихорадка и общее недомогание: Повышение температуры тела (лихорадка), озноб, общая слабость, утомляемость в сочетании с болью в плече могут указывать на системное воспалительное заболевание или инфекцию. В таких случаях требуется комплексное обследование для установления причины и назначения адекватного лечения.
• Крепитация или щелчки в суставе: Хотя легкие щелчки при движениях могут быть нормой, появление громких, болезненных щелчков или ощущения "хруста" (крепитации) в плечевом суставе, особенно если они новые и сопровождаются дискомфортом, может свидетельствовать о повреждении суставных структур, таких как хрящ или сухожилия, и требует осмотра врача.
• Психоэмоциональные нарушения: Если хроническая боль в плече значительно ухудшает качество вашей жизни, приводит к нарушению сна, развитию депрессии, тревожности или социальной изоляции, это также является показанием для обращения к специалистам — не только к ортопеду или физиотерапевту, но и к психологу или психотерапевту. Комплексный подход к лечению хронической боли часто включает психосоциальную поддержку.

Роль специалиста в коррекции терапии ПЛП

Своевременное обращение к врачу или специалисту по лечебной физкультуре при появлении "тревожных признаков" позволяет не только уточнить диагноз, но и эффективно скорректировать план лечения. Специалист может провести дополнительные диагностические исследования (УЗИ, МРТ, рентген), назначить медикаментозную терапию (противовоспалительные препараты, инъекции кортикостероидов, PRP-терапия), изменить программу ЛФК, используя более продвинутые методики или, в редких случаях, рекомендовать хирургическое вмешательство. Это обеспечивает максимально полное и безопасное восстановление функции плечевого сустава.

Ниже представлена таблица с основными признаками, при которых необходима консультация со специалистом:

Профилактика повторных обострений: как сохранить здоровье плеч надолго

После успешного завершения курсов лечебной физкультуры (ЛФК) и восстановления подвижности плечевого сустава при плечелопаточном периартрите ключевым этапом становится долгосрочная профилактика повторных обострений. Это не менее важно, чем само лечение, поскольку предотвращает возвращение боли и ограничений, сохраняя достигнутые результаты. Цель заключается в создании условий для поддержания стабильности и функциональности плеча на протяжении всей жизни.

Ключевые принципы долгосрочной профилактики плечелопаточного периартрита

Для поддержания здоровья плечевого сустава и минимизации рисков повторного возникновения плечелопаточного периартрита необходим комплексный подход, включающий регулярную физическую активность, правильную биомеханику движений и здоровый образ жизни. Эти меры помогают укрепить мышцы, улучшить кровообращение и предотвратить дегенеративные изменения.

• Регулярное выполнение поддерживающего комплекса ЛФК: Даже после полного восстановления важно продолжать заниматься лечебной физкультурой 2-3 раза в неделю. Этот комплекс должен включать упражнения на растяжку для сохранения эластичности суставной капсулы и сухожилий, а также упражнения для укрепления мышц ротаторной манжеты и стабилизаторов лопатки. Поддерживающие тренировки предотвращают повторное образование спаек и сохраняют мышечный корсет плеча сильным, обеспечивая динамическую стабильность сустава.
• Соблюдение эргономики в быту и на работе: Неправильные позы и однотипные движения являются частой причиной микротравм. Важно организовать рабочее место таким образом, чтобы плечи были расслаблены, а локти находились под углом 90-100 градусов. При работе за компьютером следите за уровнем монитора (верхний край на уровне глаз), используйте удобное кресло с поддержкой спины. При выполнении бытовых задач избегайте длительного поднятия рук над головой, используйте ступеньку или стремянку для доставания предметов с высоких полок.
• Коррекция осанки и двигательных стереотипов: Сутулость и смещение головы вперед увеличивают нагрузку на плечевой пояс. Работа над правильной осанкой, укрепление мышц спины и глубоких мышц туловища помогают распределить нагрузку более равномерно. Научитесь поднимать тяжести правильно — с помощью ног, а не спины и рук, держа груз ближе к телу. Избегайте резких, некоординированных движений плечом, особенно при наличии нагрузки.
• Контроль нагрузки и избегание переутомления: Перегрузки плечевого сустава, особенно повторяющиеся, являются одним из главных факторов риска. Постепенно увеличивайте интенсивность и продолжительность физических нагрузок. Делайте перерывы во время длительной работы с поднятыми руками или монотонными движениями. Если вы занимаетесь спортом, требующим активной работы плеча, убедитесь в правильной технике выполнения движений и используйте адекватную разминку перед тренировкой.
• Поддержание здорового образа жизни:
  • Сбалансированное питание: Рацион, богатый витаминами (особенно C, D), минералами (кальций, магний) и омега-3 жирными кислотами, поддерживает здоровье соединительной ткани и снижает системное воспаление. Ограничьте потребление продуктов, способствующих воспалению (быстрое питание, избыток сахара).
  • Достаточное потребление воды: Поддержание водного баланса важно для эластичности всех тканей, включая сухожилия и суставную капсулу.
  • Отказ от курения: Курение ухудшает микроциркуляцию и замедляет регенеративные процессы, что негативно сказывается на состоянии околосуставных тканей.
  • Нормализация массы тела: Избыточный вес увеличивает общую нагрузку на опорно-двигательный аппарат и может способствовать системному воспалению.
  • Контроль хронических заболеваний: Своевременное лечение сахарного диабета, заболеваний щитовидной железы и сердечно-сосудистой системы критически важно, так как они могут усугублять течение плечелопаточного периартрита.
• Управление стрессом и качественный сон: Хронический стресс приводит к мышечному напряжению, особенно в области шеи и плечевого пояса, ухудшая кровообращение и увеличивая болевой порог. Практики релаксации (дыхательные упражнения, медитация) и обеспечение достаточного сна (7-9 часов) способствуют восстановлению организма и снижают риск обострений.

Коррекция двигательных стереотипов и избегание перегрузок

Важным аспектом профилактики является осознанная коррекция того, как вы используете свое плечо в повседневной жизни. Старые привычки, которые могли способствовать развитию плечелопаточного периартрита, должны быть изменены.

• Осознанное распределение нагрузки: Избегайте переноски тяжестей на одном плече. Распределяйте груз равномерно или используйте рюкзак. При подъеме предметов старайтесь задействовать мышцы ног и корпуса, а не только руки и плечи.
• Модификация спортивной активности: Если вы занимаетесь спортом, который оказывает значительную нагрузку на плечи (например, теннис, волейбол, плавание, силовые тренировки), тщательно следите за техникой выполнения упражнений. При необходимости проконсультируйтесь с тренером или специалистом по спортивной медицине для адаптации тренировочного процесса, использования правильной разминки и заминки. Возможно, придется временно снизить интенсивность или частоту нагрузок, или рассмотреть альтернативные виды активности.
• Слушайте свое тело: Развитие способности распознавать ранние сигналы дискомфорта в плечевом суставе позволяет своевременно снизить нагрузку или внести коррективы. Если после какой-либо активности появляется легкое натяжение или дискомфорт, это сигнал к отдыху или изменению техники. Не игнорируйте первые признаки боли.
• Периодическая разминка и динамические паузы: Если ваша работа связана с длительным сидением или монотонными движениями, регулярно делайте короткие перерывы для выполнения легких упражнений на растяжку и разминку плеч, шеи и верхней части спины. Это поможет улучшить кровообращение и снять мышечное напряжение.

Роль регулярных осмотров и своевременного реагирования

Даже при соблюдении всех профилактических мер, крайне важно поддерживать контакт со специалистами и не затягивать с обращением за помощью при появлении любых тревожных симптомов. Раннее выявление возможных проблем позволяет предотвратить развитие полноценного обострения плечелопаточного периартрита.

• Регулярные профилактические осмотры: Если вы склонны к ПЛП или имеете факторы риска (сахарный диабет, работа с нагрузкой на плечи), рекомендуется периодически посещать ортопеда или физиотерапевта. Специалист сможет оценить состояние сустава, мышечный тонус и амплитуду движений, а также дать рекомендации по дальнейшей профилактике.
• Своевременное обращение при первых симптомах: Не откладывайте визит к врачу, если замечаете повторное появление болевых ощущений, незначительное ограничение движений, чувство скованности или дискомфорта в плече. Чем раньше начато лечение, тем легче и быстрее можно купировать обострение и предотвратить его переход в хроническую форму или развитие адгезивного капсулита.
• Обсуждение медикаментозной поддержки: В некоторых случаях врач может рекомендовать периодические курсы противовоспалительных препаратов или хондропротекторов для поддержания здоровья суставов, особенно при наличии сопутствующих дегенеративных изменений.

Приведенные ниже рекомендации помогут вам систематизировать подход к сохранению здоровья плечевых суставов после перенесенного плечелопаточного периартрита.

Длительная ремиссия и полное возвращение к активной жизни после плечелопаточного периартрита — это результат ответственного и системного подхода к своему здоровью. Профилактика требует постоянного внимания, но ее преимущества значительно превышают затраченные усилия, обеспечивая комфорт и свободу движений на долгие годы.

Список литературы

1. Адгезивный капсулит плечевого сустава: Клинические рекомендации. Код по МКБ 10: М75.0. Год утверждения: 2021. Разработаны Общероссийской общественной организацией "Ассоциация травматологов-ортопедов России". — М., 2021. — 25 с.
2. Епифанов В.А. Лечебная физическая культура и спортивная медицина: учебник. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. — 560 с.
3. Медицинская реабилитация: Руководство для врачей в 3-х томах / Под ред. В.М. Боголюбова. — 4-е изд., испр. и доп. — М.: БИНОМ, 2017. — Т. 1. — 592 с.
4. Rangan A., Hanchard N., O'Cathain A., et al. Interventions for primary frozen shoulder (adhesive capsulitis) // Cochrane Database of Systematic Reviews. — 2023. — Issue 1. Art. No.: CD004258. DOI: 10.1002/14651858.CD004258.pub4.
5. American Academy of Orthopaedic Surgeons. Management of adhesive capsulitis: clinical practice guideline. — Des Plaines (IL): American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS), 2014. — 30 p.
6. Campbell's Operative Orthopaedics. 13th ed. / S. T. Canale, J. H. Beaty (eds.). — Philadelphia: Elsevier, 2017. — 4384 p.